超聲引導經皮微通道輸尿管鏡取石術100例報告

趙文興

(鞏義市人民醫院，河南鞏義 451200）

尿石癥是泌尿外科最為常見的疾病，目前經皮腎鏡取石術是治療上尿路結石的常用方法之一，具有創傷小、痛苦小、恢復快等優點，2010～2013年間筆者采用超聲引導下經皮微通道輸尿管鏡取石術治療上尿路結石100例，取得滿意效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組100例患者中男性65例，女性35例;年齡20～68歲，平均(43.1±2.5）歲。以腰部脹痛不適發病者40例，無不適、查體發現者25例，腰疼伴血尿15例，腰疼伴發熱13例，以腸梗阻為初步診斷由普外轉入該科7例。所有患者術前行超聲、腹部X線平片及靜脈腎盂造影，部分患者行CT檢查。結石部位:右腎結石30例，左腎結石35例，雙腎結石10例，右側近連接部輸尿管結石10例，左側近連接部輸尿管結石15例，結石最大徑線1.5～4.5 cm，其中15例為部分鹿角結石，有輕度積水35例，中、重度積水32例，無腎積水10例，泌尿系感染13例，高血壓21例，冠心病10例，糖尿病5例。

1.2 手術方法 在硬膜外麻或者全麻下，患者先取截石位，在膀胱鏡下患側輸尿管插管，插入F5輸尿管導管，對于中、重度腎積水不要求一定進入腎盂，導管位置適可而止，對于無腎積水或輕度腎積水，要求導管盡量進入腎盂，為順利定位及穿刺建立必要條件，后改俯臥位，腹下腎區墊軟枕，使得腰背部成低躬形，以使手術床手術側略低，便于術中操作，輸尿管導管遠端輸血器接生理鹽水，調好高度及滴速制造人工腎積水。使用TOSHIBA320型超聲診斷儀，3.5 MHz扇掃探頭定位，穿刺定點位于第11肋間隙或12肋下腋后線與肩胛下線之間區域，用18G穿刺針在超聲引導下穿刺目標腎盞。拔出針芯有尿液涌出或用5 mL注射器抽出尿液證實穿刺成功，即放入J形超硬導絲，用尖刀在穿刺點處切開皮膚1.5 cm，深度達深筋膜，固定好超硬導絲，小心退出穿刺針針鞘，沿導絲使用筋膜擴張器從F8開始，有明顯落空感或者導絲有牽拉感即可，依次擴張至F18/F20，留置 F18peel-away塑料鞘，置入輸尿管鏡，進入腎盞及腎盂觀察并尋找結石，用瑞士產第二代氣壓彈道碎石機碎石，利用水壓和輸尿管鏡鉗排出結石，術后常規放置雙“J”管，常規留置腎造瘺管及三腔導尿管持續膀胱沖洗，對于造瘺管出血明顯的，常規夾閉造瘺管6 h，術后給予抗感染等對癥治療，術后3～5 d盡量臥床休息，1周后復查泌尿系平片，如無結石殘留，拔除腎造瘺管，2 d后拔除尿管，1個月后拔除雙“J”管。

2 結果

100例在超聲引導下行經皮輸尿管鏡取石術，均獲成功，無1例轉開放手術，5例術后結石殘留，結石清除率為95%。該組無氣胸、無腹腔臟器損傷及大出血等嚴重并發癥。5例結石殘留的患者于術后7～10 d再次經原通道取石成功;8例術后6 d繼發出血，考慮與下床過度活動有關，經臥床休息及應用止血藥物后痊愈;11例術后發熱，經對癥治療后，體溫正常。絕大多數腎造瘺管于術后6～8 d拔除，雙“J”管于術后4～6周拔除，主要根據是否有息肉形成或輸尿管是否有損傷來定，平均住院時間12.5 d。

3 討論

近年來，泌尿系結石的發生呈逐年增加趨勢，以往腎結石的治療是一個較為復雜的問題，傳統的開放腎臟切開手術取石極為困難，出血多，風險大，結石難取凈，腎臟損傷大，而體外沖擊波碎石，適應證局限，效果不佳，受很多因素影響，特別是對腎臟遠期影響較大，如腎萎縮、高血壓等，而經皮腎鏡碎石取石術以損傷小、恢復快、可重復等優點，目前已經成為治療上尿路結石重要方法之一。理論上所有需要開放手術干預的腎結石均可行經皮腎鏡取石術治療［1］，傳統的經皮腎鏡取石術，通道建立較大，會增加出血及腎臟損傷風險。國內吳開俊、李遜等于1992年開始利用微通道經皮腎鏡取石術治療泌尿系結石，取得較好的效果，得到廣泛的認同［2］。筆者開展超聲引導下經皮微通道輸尿管鏡取石術100例的體會有:膀胱鏡下置入輸尿管導管時，患側逆行輸尿管插管，插入F5輸尿管導管，對于中、重度腎積水不要求一定要進入腎盂，導管位置適可而止，對于無腎積水或輕度腎積水，要求導管盡量進入腎盂，為順利定位及穿刺建立必要的條件，對于中、重度腎積水，生理鹽水的滴速要適當控制，也可以不用滴注，僅作為判斷輸尿管開口的標志，腎盂輸尿管連接部的結石，插管時不要用力過度，防止結石進入腎盞，通道建好后，結石不易發現。膀胱鏡插管困難的病例可以應用輸尿鏡插管，同時可以發現輸尿管病變。男性病例先留置16號尿管并固定導管，術后更換為18號三腔尿管，女性病例可直接留置18號三腔尿管。成功穿刺是經皮腎鏡取石術成功的前提，也是難點，常規選擇11肋間、12肋下腋后線與肩胛下線之間，盡量避免經第10肋間穿刺，一般第12肋骨經過腎臟的中盞，對于12肋較短的患者，往往12肋尖部位就是最佳的穿刺點，此處經皮距腎臟的距離較短，腎臟位置較淺，便于輸尿管鏡大幅度的移動，一般上盞位置靠上及靠內，位置較深，不作為首選穿刺盞，但是對于上盞積水嚴重，位置較淺的病例，也可選擇，特別對于輸尿管上段結石，兩者之間角度過小，選擇穿刺腎上盞，進入腎盂、輸尿管上段無需過大角度，碎石時視野清晰，無盲區，便于操作及雙“J”管置入［3］;對于目標腎盞的選擇和穿刺，筆者的體會是，超聲引導下穿刺針的路徑一定在皮膚距目標盞的垂直距離，而且觀察腎臟和腰背之間無任何組織，能夠很好地防止腸管和胸膜損傷。穿刺時可能無尿液溢出，穿刺者可感到針尖有落空感，為了更好證明穿刺針位置是否進入腎盞，可以經穿刺針注入美蘭，觀察尿液顏色，如果尿液變藍，說明穿刺成功，穿刺時，穿刺針一定要和超聲探頭平行，這樣才能發現穿刺針的位置，如果找不到穿刺針，可以小幅度的擺動超聲探頭，以觀察針尖的位置和方向，筋膜擴張器擴張的方向應嚴格與導絲方向一致，有明顯落空感或者導絲有牽拉感即可。本組病例均采用F18peel-away塑料鞘，如果塑料鞘觀察沒有進入腎盞，只要保證導絲不動，輸尿管鏡沿導絲進入腎盞后，沿鏡體旋轉推入塑料鞘即可。該組病例均采用瑞士產二代氣壓彈道碎石機，把結石粉碎成小塊，利用水壓沖出結石，較大的碎石用鉗子取出，如果術中發現有感染跡象，應先行腎造瘺，待感染控制后二期取石，避免在感染的情況下碎石。

出血是最常見的并發癥，一般結石大小與出血呈正相關，另外合并有糖尿病及高齡患者，也是出血的危險因素。主觀上如果穿刺通道的建立不理想，通道穿過血管區，術中暴力操作，導致腎盂黏膜損傷嚴重，擴張通道時導致腎臟對側損傷，強行處理，導致腎實質撕裂傷，以及反復過多的穿刺等，都會導致術中嚴重出血，影響碎石效果，出血多視野不清，無法繼續碎石，可以應用止血芳酸針靜脈滴注，避免應用巴曲酶注射液，后者會消耗過多凝血酶，反而使出血不易控制。如果術中出血嚴重，引起血壓變化，盡早停止手術，給予輸血、補液、擴容等對癥處理，必要時行腎動脈栓塞止血。微通道經皮輸尿管鏡碎石取石術的優勢目前已經得到廣大泌尿外科同道的好評，特別在基層，許多泌尿外科醫師掌握了超聲引導下經皮穿刺技術，不僅應用于治療腎結石，而且對于各種原因導致的腎后性腎功能不全，通過該技術，行經皮穿刺造瘺術，使許多患者避免了血液透析，總之，超聲引導微通道經皮輸尿管鏡碎石取石術治療上尿路結石效果明確，創傷小，費用合理，在基層醫院值得推廣應用。

［1］那顏群，孫 光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南:2009版［M］.北京:人民衛生出版社，2009:166-200.

［2］曾國華，李 遜，吳開俊，等.微創經皮腎鏡取石手術治療獨立腎腎結石［J］.中國內鏡雜志，2003，9(9）:4-5.

［3］周四維，祖雄兵，寧均平，等.上尿路結石微創治療現狀與進展［J］.現代泌尿外科雜志，2010，15(3）:161-164.