縱隔氣腫的解剖學基礎及X線、CT征象分析

鄧 琳，方華盛

縱隔間隙中出現氣體積聚即稱縱隔氣腫(pneumo-mediastinum)[1]，縱隔氣腫是一個體征，而非單獨疾病，明確縱隔氣腫的來源，是診療的關鍵。本文對33例縱隔氣腫X線、CT征象的表現以及解剖基礎進行分析，旨在提高縱隔氣腫的X線、CT診斷水平，明確縱隔氣腫的解剖通道及氣體來源，為臨床診療提供有價值的信息。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集本院2010年4月-2013年3月縱隔氣腫患者33例，男24例，女9例。年齡3月～74歲，中位年齡23．5歲。所有患者均進行X線及CT檢查。自發性縱隔氣腫13例，其中男8例，女5例，年齡8～54歲，中位年齡25歲；急性外傷性縱隔氣腫15例，其中男13例，女2例，年齡2～74歲，中位年齡22歲；氣管插管致縱隔氣腫2例；肺結核瘤術后致縱隔氣腫1例；氣管異物致縱隔氣腫1例；咽喉部異物(雞骨頭)致縱隔氣腫1例。

1.2臨床表現 為不同程度胸悶、胸痛、氣急,胸骨后不適, 頸胸部皮下氣腫, 呼吸困難、顏面部腫脹、發燒、嘔吐、吞咽困難等。

1．3檢查設備 普通胸部正側位片采用Philips Digital Diagnost-vs(DR)機，胸部CT使用Philip 16P螺旋CT機及西門子單排螺旋CT機。

1.4檢查結果 本組33例縱隔氣腫病例中X線片發現30例，有3例縱隔內少量氣腫X線片未發現，33例縱隔氣腫CT檢查全部都能發現。(1)15例急性外傷性縱隔氣腫全部為彌漫性，合并頸、胸部皮下氣腫9例，胸腔積液4例，肋骨骨折10例，氣胸5例，液氣胸5例，肺挫傷10例，鎖骨骨折1例，肩胛骨骨折1例。(2)氣管插管致縱隔氣腫2例，其中1例為腦出血患者，縱隔氣腫合并雙側少量氣胸，1例為重癥肺炎患者，縱隔彌漫性氣腫合并左氣胸、頸部皮下氣腫；(3)肺結核瘤術后致縱隔氣腫1例；(4)氣管異物致縱隔氣腫1例，合并右肺下葉阻塞性炎癥、肺不張；(5)咽喉部異物(雞骨頭)殘留致縱隔彌漫性氣腫1例，合并頸部、胸部皮下廣泛氣腫；(6)13例自發性縱隔氣腫，有8例為彌漫性，5例為縱隔內少量氣腫。合并頸部皮下氣腫8例；合并免疫系統疾病至兩肺彌漫性炎癥1例；合并慢支肺氣腫5例，合并右液氣胸1例。

2 討論

2.1縱隔氣腫解剖基礎及形成機制 縱隔是兩側縱隔胸膜之間的所有器官和組織的總稱，它的前界為胸骨，后界為脊柱胸段，上至胸廓上口，下至膈?？v隔內的主要內容有心臟及大血管、氣管及主支氣管起始部、食管、神經、胸腺等，這些器官與結構借疏松結締組織聯系在一起，并存在潛在的間隙?？v隔的主要間隙有胸骨后間隙、血管前間隙、氣管前間隙、隆突下間隙、后縱隔間隙，這些間隙內出現氣體積聚為縱隔氣腫。朱江等[2]通過對40例成人尸體胸骨上內鏡下甲狀腺手術有關的筋膜間隙的特點和神經、血管等重要結構與各層筋膜結構的位置關系的特點進行觀察研究，頸深筋膜中層的解剖特點是薄而疏松，位于舌骨下肌群的深面，即位于頸深筋膜淺層的深面，包繞頸部臟器如喉、食管、甲狀腺和甲狀旁腺等，此筋膜在氣管的前方形成氣管前筋膜，在甲狀腺的前方形成甲狀腺假被膜囊，兩側形成頸動脈鞘，后上部形成頰咽筋膜，各種筋膜、包膜和鞘形成一些間隙，是縱隔氣腫及皮下氣腫形成的解剖學基礎。Sone等[3]根據縱隔注氣CT掃描所見觀察縱隔的潛在間隙認為，縱隔的潛在間隙是互相通聯的，縱隔內食管、氣管周圍的間隙與頸部食管、氣管周圍的潛在間隙相延續。頸部椎前筋膜和氣管前筋膜向下伸延接續于縱隔，縱隔內結締組織向上經胸廓上口與頸部結締組織及間隙相連，向下通過食管裂孔、主動脈孔及膈的胸肋三角與腹腔結締組織及間隙相連[4]。因此借助上述的解剖通道，頸部各間隙的異常積氣與縱隔積氣互通。本組氣管插管2例、咽喉部異物(雞骨頭)1例，氣體應該是自頸部進入縱隔；本組自發性彌漫性縱隔氣腫8例均合并頸部食管、氣管周圍及頸部皮下積氣，氣體應該是自縱隔潛在的間隙進入頸部各潛在的間隙。

包繞在支氣管和肺動脈周圍的結締組織稱為軸向肺間質。它隨著支氣管和肺動脈一直延伸至肺泡水平，在血管末梢的結締組織與肺泡壁相延續[5]。因此各種原因引起的胸膜下肺泡破裂及呼吸性細支氣管破損，氣體沿血管或支氣管鞘進入壓力相對較低的縱隔引起縱隔氣腫。

2.2縱隔氣腫的來源及原因 氣體可來源于5個部分，即肺、縱隔、氣道、食管、頸部和腹腔?？v隔氣腫的原因多種多樣，按其原因分類可分為：自發性、外傷性、食管或氣管破裂、胸部手術后以及其他原因，如繼發于氣腹、腹膜后充氣及頸部手術如氣管切開等。自發性縱隔氣腫最為常見，大多繼發于間質性肺氣腫[1]。如肺泡破裂或呼吸性細支氣管破損，肺間質內的積氣，使支氣管、肺血管鞘剝離，沿支氣管壁、血管樹至肺門或沿臟層胸膜下傳達至縱隔[6]。外傷性縱隔氣腫發生于閉合性胸部外傷，其發生原因可能與自發性縱隔氣腫相同，因肺泡內壓力突然增高使肺泡破裂，空氣經支氣管和肺血管周圍的間質通過肺門進入縱隔。

頸部、縱隔及腹腔之間存在潛在的間隙，在氣體介質的引導下，各間隙為互通的，因此多方位來源的縱隔氣腫可沿著結締組織的分布及各間隙之間于上或下蔓延分布。頸部積氣可以通過這些潛在的通道進入縱隔，縱隔氣腫也可以通過潛在的通道進入頸部及腹腔。本組氣管插管2例患者及氣管異物、咽喉部異物各1例患者引起的縱隔氣腫均來源于頸部，因此臨床表現為頸胸部皮下氣腫的患者同時縱膈內亦積氣。13例自發性縱膈氣腫有8例合并頸部皮下積氣。

2.3X線及CT表現

2.3.1X線表現 (1)在正位胸部X線上表現：①縱隔胸膜向2側移位，形成與縱隔輪廓平行的高密度線狀陰影，其內側與縱隔輪廓間為含氣體的透亮影，通常在上縱隔和縱隔左緣較明顯，上述征象應與正常存在的縱隔旁狹窄的透亮帶(Mach帶)相區別，其鑒別要點在于Mach帶的外側并無高密度的縱隔胸膜影。②縱隔胸膜下的結締組織內多發的不規則透亮度增高影，氣管或主支氣管外壁顯影；縱隔內大血管的輪廓更清晰，部分患者尚可在胸主動脈旁或肺動脈旁發現含氣透亮帶；發生在嬰幼兒時，可使胸腺移位，且使其輪廓顯示更清晰；③縱隔內氣體如位于心臟與橫膈之間，可使膈肌中央部顯示，左右2側膈肌通過縱隔內部分呈連續狀，稱為“橫膈連續征”, 橫膈連續征雖是縱隔氣腫的平片征象，但并非每例均出現，其條件是氣體能否進入心臟與膈肌之間。本組33例縱隔氣腫有18例能顯示該征象。胸部正位片對縱隔氣腫的診斷價值已為大家所認可，頸部或胸壁軟組織氣腫同時顯影；氣胸亦可同時發生；還可能同時顯示肺內病變。(2)縱隔氣腫在側位胸片上表現：為胸骨后有一增寬的透亮度增高區域，將縱隔胸膜推移向后呈線條狀陰影，心臟及升主動脈前緣與胸骨間距離增大。但對于少量氣腫X線上則可能會漏診或假陰性。

2.3.2CT表現 CT檢查具有較高的密度分辨率和組織的不相重疊，有利于發現X線胸片不易發現的少量氣體，早期診斷檢出率達100%[7]。主要表現為：(1)縱隔各潛在間隙內的低密度氣體影，縱隔胸膜被氣體向肺野方向推移，形成高密度細曲線狀影；氣體環繞食管、氣管、大血管周圍呈環形、弧形、條形透亮影，將各臟器的輪廓勾畫顯示更清，甚至蔓延至頸部各間隙內，寬窄程度視氣體量的多少而不同。(2)肺間質內沿支氣管、肺動脈分布走行的氣體影與縱隔內氣體影相延續,當掃描層面與肺間質走形平行時，可見線樣氣體影；而掃描層面與肺間質走形垂直時呈環形、逗點樣氣體影。(3)CT檢查還有助于明確引起縱隔氣腫的原因。如自發性氣胸、異物刺破咽后壁、氣管或食管，肺部感染性疾病，及較明顯地顯示感染的蔓延范圍。在外傷性縱隔氣腫中，還可能顯示肋骨、鎖骨、肩胛骨骨折、氣胸或液氣胸、胸腔積液、肺挫傷等其他病變。目前胸部CT被認為是確診縱隔氣腫的金標準。

綜上分析，臨床上見有不同程度胸悶、胸痛、氣急,胸骨后不適等癥狀時，應行X線或CT檢查以明確診斷。

【 參 考 文 獻 】

[1] 郭啟勇.實用放射學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2007：557.

[2] 朱 江，鐘惟德，畢學成，等.胸骨上內鏡下甲狀腺手術平面的解剖學[J].廣州醫藥，2010，41(2)：14-16.

[3] Sone S，Higashihara T，Morimoto S,et al.Potential spaces of the mediastinum;CT preumomediastinography[J].AJR Am J Roentgenol,1982,138(6):1051.

[4] 孫維高，史 訊，時大海，等．CT在頸縱隔氣腫病因診斷中的應用(附16例報告)[J]．實用放射學雜志，2004，20(2)：172-174．

[5] 李果珍．臨床CT診斷學[M]．北京：中國科學技術出版杜，1994:315．

[6] 李松年.現代全身CT診斷學[M].中國醫藥科技出版社，2007:683.

[7] 陳曉雄，帥學軍.自發性縱隔氣腫6例報告[J].北京醫學，2002，24(4)：243-244.