負壓封閉引流在四肢軟組織缺損及后期植皮中的療效及護理體會

卞娜，王汝娜，孫彥敏，劉丹，王雪，楊永紅，程媛媛，張靜，宋信艷，尚樂，韓康，2（．第四軍醫大學唐都醫院 全軍骨科中心，陜西 西安70038；2．濟南軍區總醫院 脊髓修復科，山東 濟南250000）

車禍、砸傷等造成的四肢外傷性軟組織缺損是骨科常見的急診創傷疾病。由于皮膚及軟組織缺損較大及污染嚴重，常常無法進行一期縫合，后期易出現感染、肌腱及骨質外露等嚴重并發癥。因此，如何有效處置及恢復創面，刺激肉芽生長、防止感染，為后期進行植皮手術創造有利條件，是治療成功的關鍵。我科于2010年6月至2013年6月，應用封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術對60例四肢軟組織缺損并后期進行游離植皮的患者進行治療，取得良好效果，現將治療情況及護理體會報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 60例患者中，男41例、女19例，年齡13～65歲，平均（38．6±3．6）歲；車禍傷29例，高處墜落傷10例，重物砸傷8例，機器碾壓6例，其他7例；其中合并骨折者35例。創面面積4cm×3cm～21cm×16cm。

1．2 材料 VSD敷料由比利時Ploymedies．N．V公司生產，具有良好的透氣及透水特性，對皮膚無刺激，無免疫活性；生物透性薄膜由美國3M公司生產；負壓引流源為中心負壓吸引。

1．3 手術方法

1．3．1 急診處理 患者局部麻醉后取合適體位，給予充分清創，去除異物及壞死組織。針對創面及骨折情況，給予骨折復位，并通過內固定或外固定對骨折進行固定。盡量縮小創面范圍，防止血管及骨外露。根據創面大小和形狀，對VSD敷料進行裁剪，使敷料能夠完全覆蓋創面，并用4號線加以固定。乙醇擦拭周圍皮膚后，再將生物透性薄膜覆蓋整個敷料及周圍正常皮膚，保證其密封性，將敷料引流管外口接負壓，進行持續吸引，負壓控制在50．0～60．0kPa。約1周后給予更換。

1．3．2 植皮手術 將敷料揭開后見肉芽創面新鮮，無血管、骨質及肌腱的外露，患者一般條件好，即可準備行植皮手術。取健側大腿前外側相應面積的中厚皮片，凡士林紗布覆蓋后用普通紗布敷料加壓包扎。取下的皮片按照網狀植皮法進行植皮，再以相應大小的VSD敷料加以覆蓋，并用4號線固定。乙醇擦拭周圍皮膚后，再將生物透性薄膜覆蓋整個敷料及周圍正常皮膚，保證其密封性，將敷料引流管外口接負壓，進行持續吸引。負壓控制在50．0～60．0kPa。約1周后給予更換。

1．4 結果 本組55例患者在術后7～8d拆除VSD敷料后發現植皮皮片色澤正常，血供豐富，皮片成活。術后2周拆線后發現植皮皮片完全成活。2例患者急診手術后創面感染，經再次清創換藥后給予VSD敷料行負壓吸引后肉芽生長良好，無滲出等感染跡象，施行游離植皮手術后，皮片成活。3例患者行植皮手術后出現少許壞死滲出，無明顯感染跡象，給予積極換藥后，皮片亦成活。60例患者均至少隨訪至植皮皮片拆線后3個月，所有患者均未出現感染、復發及其他局部或全身并發癥。

2 護理

2．1 一般護理 患者術畢返回病房后立即進行各項生命體征的監測，患肢予以抬高并制動。密切觀察患肢皮膚色澤、溫度及末梢血運。禁止患者吸煙并注意保暖。鼓勵患者有效咳嗽，并定時予以翻身拍背，有效防治肺部并發癥。對留置導尿管的患者注意泌尿系感染的發生。本組60例患者均未出現泌尿系感染等并發癥。

2．2 負壓引流系統的護理 負壓吸引的關鍵在于保證持續、有效的負壓。當患者術畢返回病房后，立即將VSD吸引外口與中心負壓裝置連接，并確認敷料塌陷，有液體自外管被吸引出，再將引流管進行有效固定。負壓的壓強應根據創面情況進行調整，一般控制在50．0～60．0kPa。當VSD敷料面積較大時，可酌情調大壓力，否則容易因引流不暢導致引流管的堵塞；當VSD面積較小時，應酌情調小壓力，否則會對創面造成不良刺激，并增加患者痛苦。如連接中心負壓源后，VSD敷料未充分塌陷甚至是膨脹，則應立即尋找原因。常見原因有以下幾類：（1）負壓系統封閉性不好，可靠近敷料仔細聽尋漏氣的聲音及位置，然后用小塊薄膜粘貼封閉。（2）引流管由于折壓或被引流物質堵塞，未能實現充分引流，造成不暢?？赏ㄟ^注射器逆向注入生理鹽水等方式進行疏通。（3）中心負壓源異?；虬惭b不適、接頭松動等。本組有3例（7%）患者術后連接中心負壓源后，VSD敷料未充分塌陷；經逐一排除障礙后，引流正常。

2．3 引流液的護理 當術后初次進行負壓吸引后，應密切觀察引流液性質，如突然出現大量鮮紅色血液超過300ml／h，應考慮創面有活動性出血［1］，立即報告醫生進行處理。本組病例中未見明顯出血情況。

2．4 更換敷料的護理 一般來說，未出現漏氣等意外的VSD可以提供7～10d的有效吸引［2］。因此根據不同的創面及患者情況，應于術后7d左右給予更換或卸除VSD負壓系統。每次更換時為保護新鮮的肉芽組織，應在更換前停止吸引約30min。

2．5 肢體的護理 術后患肢應置于功能位并抬高，以利于血液的回流。同時要密切觀察末梢皮膚顏色及血運，尤其是使用石膏或支具等外固定的患者。受壓位置應墊軟墊，以防出現壓瘡。同時，患肢的功能鍛煉應嚴格遵循醫囑適量進行。因為過度的活動不但對傷情有所影響，并且是造成VSD封閉性下降、從而導致引流失敗的重要原因。因此應耐心向患者及家屬講明情況，做到既進行了功能鍛煉，又不會對創面造成不良影響。

2．6 供皮區的護理 應向患者及家屬及時講明供皮區的作用及護理要求。一般供皮區是以油砂覆蓋后用無菌敷料加壓包扎。如出現大量滲出、發臭及疼痛劇烈等表現時，應給予積極處理。尤其值得注意的是，在供皮區愈合前，如無意外，不要更換紗布，以免造成污染。

2．7 疼痛的護理 由于皮膚及軟組織缺損可造成較為嚴重的疼痛，如不進行積極的處理，不但會使患者出現緊張、焦慮等精神癥狀，而且會導致血管痙攣或血栓的形成，從而嚴重影響療效［3］。應對患者的疼痛進行綜合評估，并實施良好的心理護理，給予舒適的體位，必要時給予鎮靜止痛藥物。在吸引早期，由于對負壓吸引的不適，患者往往有比較明顯的疼痛，此時可酌情降低吸引壓力。

2．8 飲食的護理 創傷狀態下，人體處于高代謝狀態，加之創面有大量蛋白質被吸出，此階段應給予患者高蛋白、高熱量及豐富纖維素的食物，以保證營養的供給。以下食物應推薦食用：瘦肉、豆制品、蛋黃及新鮮水果等。必要時可通過靜脈輸注氨基酸、白蛋白等以保證每日能量的攝入。

3 討論

四肢的皮膚及軟組織缺損是骨科常見疾病，由于創面較大、擔心污染等問題常常無法一期縫合。而在植皮過程中，植皮區能否實施均勻有效的加壓及制動是植皮成功與否的關鍵。傳統的手術方法是通過網眼紗布包裹碎紗布進行加壓包扎，不但操作極其繁瑣，而且往往由于未能均勻施壓，造成部分植皮區域的失敗。20世紀90年代，德國的Fleischmann首創了VSD技術［4］，并在軟組織缺損、治療感染等方面發揮了重要的作用［5－6］。近些年來，人們將負壓吸引應用于游離皮片植皮固定上，收到了良好的效果，明顯提高了游離植皮的成活率［7］。

隨著各項研究的深入開展，人們對于VSD的作用原理有了比較清晰的認識［8－11］：（1）促進了創面的血液循環，特別是可使閉塞的毛細血管重新開放；（2）可促進創面各項修復因子的分泌和表達；（3）為創面提供了良好的濕潤環境；（4）可有效抑制細菌，防止感染的發生；（5）可對創面及皮片等起到良好的加壓及固定作用。因此，VSD技術可以代替反復換藥和清創，大大降低了患者的負擔和醫護人員的工作強度，并且有效較低了創面感染的概率，提高了植皮的成功率，對四肢皮膚及軟組織損傷的治療具有重要的意義。

在整個治療工作中，專業、嚴謹、有效的護理起到了舉足輕重的作用。VSD技術相比傳統的治療方式有其獨特的要求，因此更需要護士高度的責任心和敏銳的觀察力。只有熟練掌握了VSD技術，對患者進行嚴密觀察和充分教育，才能真正達到VSD治療的目的，使患者獲得滿意的治療效果。

［1］王秀．四肢創面應用負壓封閉引流的護理［J］．護理與康復，2011，10（3）：211－212．

［2］盧朝陽．應用負壓引流護創材料（VSD）治療四肢復雜創面臨床觀察［J］．吉林醫學，2012，33（19）：4145－4146．

［3］王新霞，方瑛．封閉式負壓引流治療肢體軟組織缺損的護理體會［J］．解放軍護理雜志，2012，29（1）：49－50．

［4］Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al．Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures［J］．Unfallchirurg，1993，96（9）：488－492．

［5］裘華德，宋久宏．負壓封閉引流技術［M］．北京：人民衛生出版社，2008：12－14．

［6］徐琰，姚元章，黃顯凱．負壓封閉引流（VSD）治療損傷感染創面的臨床觀察［J］．創傷外科雜志，2001，3（4）：311－312．

［7］徐海棟，趙建寧，賞后來．生物材料創面敷料封閉負壓引流在大面積創面植皮中的應用［J］．中國組織工程研究，2012（3）：1673－8225．

［8］Stechmiller J K，Kilpadi D V，Childress B，et al．Effect of vacuum－assisted closure therapy on the expression of cytokines and proteases in wound fluid of adults with pressure ulcers［J］．Wound Repair Regen，2006，14（3）：371－374．

［9］Venturi M L，Attinger C E，Mesbahi A N，et al．Mechanisms and clinical applications of the vacuum－assisted closure（VAC）device：A review［J］．Am J Clin Dermatol，2005，6（3）：185－194．

［10］Sibbald R G，Mahoney J，V．A．C．Therapy Canadian Consensus Group．A consensus report on the use of vacuumassisted closure in chronic，difficult－to－heal wounds［J］．Ostomy Wound Manage，2003，49（11）：52－66．

［11］Rozen W M，Shahbaz S，Moris A．An improved alternative to vacuum－assisted closure（VAC）as a negative pressure dressing in lower limb split skin grafting：A clinical trial［J］．J Plast Reconstr Aesthet Surg，2008，61（3）：3342337．