三級甲等醫院臨床護士循證護理實踐障礙因素的質性研究

廖琦，顧偉平，蔣維連

（1．廣西醫科大學附屬口腔醫院 手術室，廣西 南寧530021；2．廣西壯族自治區南溪山醫院 手術室，廣西 桂林541002）

循證護理是當今護理實踐的熱點［1－3］。有研究［4－5］表明，護理人員對循證護理理解與實踐現況并不理想。為深入分析了解目前循證護理實施過程中制約和影響護士循證護理實踐的因素，2013年5－8月，筆者采用質性研究的方法對臨床護士進行深度訪談，現介紹如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 2013年5－8月，采用目的抽樣法選取廣西醫科大學附屬口腔醫院15名護理人員為研究對象。入選條件：參加臨床護理工作1年以上，取得護士執業資格證書。研究者向研究對象介紹本研究的目的、意義，并遵循自愿參加的原則。研究以研究對象資料重復出現且不再有新主題為標準［6］。研究對象的一般資料見表1。

1．2 方法

1．2．1 資料收集 以現象學研究方法為指導，采用深度訪談法。研究者在自然情境中對研究對象進行開放的、沒有引導及暗示的訪談。在訪談前先與研究對象進行溝通，簽署知情同意書。告知研究對象將采用編碼替代姓名，以保護隱私。訪問提綱在查閱相關文獻［7］基礎上經研究組反復討論形成。列出開放式問題，即在循證護理實踐過程中遇到的障礙有哪些？每次訪談30～40min，同步錄音。

表1 研究對象的一般資料

1．2．2 資料分析 訪談結束后，24h內將訪談錄音轉化為書面文字。在訪談資料的分析過程中采用了Colaizzi關于現象學資料7步分析法［8］。

2 結果

2．1 護士對循證護理認識不夠 護士對循證護理認識不夠是影響循證護理實踐的重要因素。N3：“護理工作的特點是操作性強，不需要太多的研究，花費大量的人力和物力實施循證護理，給護理人員增加額外負擔，得不償失?！盢6：“在臨床護理工作中，遇到問題時一般都向年資高、經驗豐富的護士請教或查閱教科書就足夠了?！盢2：“不僅僅是護士對循證護理認識不夠，一些護理主管部門也持相同觀點，甚至提出學術上的研究和報道能否用于臨床，如何來判斷它的法律效應，因此，臨床操作中護士還是相信常規和制度?！?/p>

2．2 護士缺乏循證護理相關知識及獲取信息的能力 循證護理實踐主要在于對現有最佳證據及護理方法的掌握程度，而這些方法的掌握和實施還有賴于護士的循證護理相關知識及獲取信息的能力。訪談中，所有受訪者表示循證護理相關知識缺乏成為影響循證護理實踐的主要因素。N5：“我深深地感覺到在開展循證護理實踐時自身知識的不足，統計分析結果看不懂，不知道如何評價研究質量的優劣，不知道研究結果是否正確，不能準確地將證據結合臨床護理經驗，從而解決臨床問題?！盢10：“我的初始學歷為中專，雖然后來參加了大專、本科的學習，掌握了更多的理論知識，但是學習與循證護理相關知識不多，比如衛生統計學、衛生經濟學、科研設計、科技信息檢索、外語、計算機等方面的知識和能力仍然非常薄弱，護理隊伍的整體素質與循證護理實踐實際需求之間存在差距?！盢12：“信息分類不清楚，很難找到我想要的文獻，比如關于健康宣教方面的論文內容方法太多，不能確定哪種方法是準確可靠的?！?/p>

2．3 醫院開展循證護理實踐的資源不足 循證護理是以“實證”為基礎的護理，確定最有價值的“證據”是關鍵環節。因種種原因，目前可供檢索的護理文獻的數量相對不足。N9：“醫院為護理人員提供的有關護理方面的圖書、硬件設備陳舊也較少，而對于護士關于檢索工具知識培訓又較少，這使得護理人員即使在護理工作中發現了問題，也缺少尋找證據的途徑和相應的能力?！盢13：“身邊缺乏知識淵博、能夠探討科研問題的護理專家，臨床護士在實踐循證護理時感到力不從心，無從下手?！盢14：“目前仍然存在重醫輕護現象，多數醫院對護理人員的要求為能提供熱情周到的服務、按部就班地執行醫囑。因此，護理人員在制訂和實施循證護理計劃中主動權較小，可以發揮其創造性的空間極其有限?！?/p>

2．4 尚沒有上級指令性文件要求可以改變常規的護理操作 上級部門的大力支持是循證護理實踐的保證，但是，目前為止，尚沒有上級指令性文件要求改變常規的護理操作。N7：“臨床護理工作中，運用科研成果具有較高的風險，很少愿意支持?！盢15：“很多科研成果未獲得權威機構的認證，護理人員也未獲得相關部門的批準和引導，護理人員在應用新的護理方法進行護理實踐時，要承擔一定的風險，尤其是在當今醫患糾紛矛盾非常尖銳的環境下?！?/p>

3 討論

循證護理的核心思想是任何臨床護理方案和決策的確定，都應遵循客觀的臨床科學研究產生的最佳證據，從而正確制訂出科學的預防對策和干預方案，并通過相關措施達到預防疾病、促進健康、提高生命質量的目的。本研究采用質性研究方法，對影響護士實施循證護理實踐的因素進行了分析認為，有效實施循證護理實踐及提高循證護理實踐效果，必須從護士方面及管理方面兩方面努力。

3．1 護士方面

3．1．1 更新觀念，提高認識 本次研究發現，無論是醫院的護理管理人員還是普通臨床護士對循證護理都認識不夠。目前，循證護理實踐狀況不盡人意，在實際工作中，大部分護士處理臨床問題是按護理常規、個人經驗或同行指導的模式，這與文獻［9］報道一致。由此可見，要使循證護理深入人心，改變現有臨床護理現狀必須要更新觀念，提高認識。

3．1．2 加強循證護理教育及獲取信息能力的培養 循證護理對護士的綜合素質具有較高的要求，在尋找循證問題后將它結構化、特定化。目前，我國護士的整體素質偏低。本次研究顯示，護士認為在開展循證護理時自身能力不足，看不懂統計學分析結果，對外文文獻的閱讀和理解有困難，不了解如何評價研究質量的優劣等。因此，有必要在學校護理教育中增設循證護理相關課程。有研究［10］表明，在護理學研究中開設循證護理課程，提高了學生的文獻評閱和系統評價能力，并提高學生將證據應用到臨床實踐的意識。另外，加強護士的在職培訓，充實護理教育內容，可以通過多種渠道提高護士學歷層次，開展循證護理繼續教育，加強相關知識體系的學習，讓更多的護士參與循證護理的實踐操作。另一方面，應加強護士獲取信息能力的培養，向護士提供各類循證醫學網站，指導其通過電子圖書館查閱資料，醫院科技管理部門可定期或不定期舉辦培訓班，有計劃地開展培訓工作。同時，在循證護理培訓的基礎上，加強醫院和學校間合作，將醫院的臨床資源與護理院校的信息資源有機結合，解決醫院缺乏理論及科研指導和院校缺乏臨床護理病歷資源的問題，有效推進循證護理在臨床開展［11］。

3．2 護理管理方面

3．2．1 需重視循證護理在臨床實踐中的應用 本次研究發現，無論是護理管理人員還是臨床護士對護理科研成果在臨床應用十分謹慎，尤其是在當今醫患糾紛矛盾非常尖銳的環境下，在臨床操作中，醫護人員還是相信傳統經驗和制度。然而，循證護理不是否定經驗，而是在更高層次上的強調和肯定經驗。循證護理強調的經驗決不是個體的、少數人的經驗，而是嚴格的、大樣本的科學研究和眾多護士的經驗，其核心是遵循科學的原則和依據開展臨床實踐。因此，護理管理人員應改變原有循證護理沒有法律保證的錯誤認識。同時，護理管理者應認識到循證護理實踐的重要性，將循證護理作為臨床實踐的重要組成部分貫穿于護理工作中。

3．2．2 制定應用臨床實踐指南，推動我國循證護理實踐的發展 本次研究發現，護士認為很多科研成果未獲得權威機構的認證，應用新的護理方法要承擔一定的風險成為循證護理實踐障礙因素之一?！芭R床實踐指南”的形成過程始終以循證實踐為基礎，對全球范圍內某種特定的護理干預措施進行系統評價，把其中最新、最真實、最可靠的研究結果篩選出來。因此，臨床實踐指南集中了最新最佳的臨床科學研究和專家意見，并由此制定出具有針對性的護理指南［12］。因此，我們希望衛生行政部門制定相關政策，為護士的臨床護理實踐提供可靠的依據。

4 小結

隨著醫療改革的不斷深入，必將推動循證護理的實踐發展，護士應該利用循證護理的方法獲取最可靠的證據來解決臨床中的護理問題，努力為患者提供經濟的、高質量的護理服務，共同推動護理事業的不斷發展。

［1］胡雁．循證護理應用中常見問題及誤區分析［J］．中華護理雜志，2010，45（8）：740－742．

［2］侯春影．循證護理在老年骨質疏松合并股骨頸骨折患者中的應用［J］．中華現代護理 雜志，2012，18（22）：2653－2654．

［3］張嘉陽，李斌，王天龍．循證護理在預防神經外科手術坐位并發癥的應用［J］．護士進修雜志，2011，26（13）：1179－1180．

［4］李春燕，黃麗華，葉向紅，等．浙江省臨床護士循證實踐障礙及影響因素分析［J］．護理學報：上旬版，2013，20（1A）：32－36．

［5］章新瓊，謝倫芳．循證護理實踐的障礙因素分析［J］．護士進修雜志，2012，27（10）：928－930．

［6］楊俊茹，蔣維連．三級甲等醫院臨床護士繼續教育需求的質性研究［J］．解放軍護理雜志，2012，29（8A）：23－25．

［7］劉曉華，張晉昕，張振路，等．中文版循證護理實踐障礙量表信度與效度的評價［J］．中華護理雜志，2008．43（11）：1041－1044．

［8］蔣麗，蔣維連，趙子獻．影響無剖宮產指征初產婦選擇剖宮產的質性研究［J］．解放軍護理雜志，2012，29（9A）：20－22．

［9］曾國艷，楊青，梁金清，等．臨床護理人員循證認識和實踐狀況的調查研究［J］．護士進修雜志，2009，24（20）：1885－1887．

［10］胡雁，矯海蓮，徐建鳴，等．在護理學研究生教育中開設循證護理課程的實踐和反思［J］．中華現代護理雜志，2010，16（1）：4－8．

［11］安力彬，張秀英，李文濤．中國循證護理的發展研究檢索分析［J］．護士進修雜志，2009，24（7）：593－595．

［12］胡雁．正確認識循證護理，推動護理實踐發展［J］．中華護理雜志，2005，40（9）：714－717．