老年女性無保護左主干病變患者經皮冠狀動脈介入術的長期療效觀察

劉海偉，韓雅玲，王效增，馬穎艷，荊全民，王 耿，王 斌，徐 凱，趙 昕，關紹義

（沈陽軍區總醫院心血管內科，沈陽 110084）

冠狀動脈左主干（left main coronary artery，LMCA）病變約占冠狀動脈造影的3%～5%，由于左主干提供左心室70%的血供，如出現無保護左主干血流被阻斷，易產生心肌缺血并發癥等嚴重后果[1]。同時老年女性冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊吆喜⑽ｋU因素多，冠狀動脈病變較嚴重，推測老年女性冠心病患者若存在LMCA，其預后將更差，死亡率更高[2,3]。然而，目前對于合并LMCA的老年女性患者經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）預后相關的研究鮮見報道。本文旨在觀察具有合并LMCA臨床特征的老年女性患者行PCI術后的長期臨床療效，具體分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1997年12月至2012年10月共有1 319例患者在沈陽軍區總醫院院首次行冠狀動脈造影提示LMCA并行PCI，女性患者共302例，其中≥65歲的老年女性156例，年齡65～85（72.0±4.3）歲；＜65歲非老年女性146例，年齡21～64（55.5±7.1）歲。LMCA病變定義為左主干管徑狹窄≥50%。心功能分級按紐約心臟聯合會（NYHA）分級標準，常規采用PCI適應證、排除標準及PCI成功標準，并回顧性地分析入選患者的詳細臨床資料。

1.2 方法

按Judkins法行冠狀動脈造影術，常規行冠狀動脈內球囊預擴張和支架置入術。采用Syntax評分系統對所有患者冠狀動脈病變進行評分[4]，采用Medina分型標準定義LMCA分叉病變（其中0，1，1或1，1，1為真性分叉病變）。分叉支架術常規采用裙褲（cullotte）支架術、改良迷你擠壓（modified mini-crush，MM-Crush）支架術及T支架術等。植入支架包括：2003年4月前均為裸金屬支架（bare metal stent，BMS），2003年4月后多植入藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES），包括Cypher西羅莫司（sirolimus）DES、TAXUS紫杉醇DES、EXCEL西羅莫司DES、Firebird西羅莫司DES及Xience V依維莫司（everolimus）DES等）。

1.3 圍手術期用藥

PCI術前、后常規劑量口服氯吡格雷（服用2年）及阿司匹林（長期），必要聯合使用替羅非班靜點。

1.4 隨 訪

出院患者常規進行電話隨訪，并建議患者6～9個月后來院進行冠狀動脈造影復查，記錄主要不良心血管事件（major adverse cardiac event，MACE）發生率及支架血栓事件。MACE包括心性死亡、非致死性心肌梗死（myocardial infarction，MI）及靶血管再次血運重建（target vessel revascularization，TVR）。支架內血栓定義采用美國學術研究聯合會標準[5]。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 臨床及冠狀動脈病變基礎情況

老年組高血壓和急性心肌梗死的比例較非老年組有增高的趨勢，但差異無統計學意義（表1）。雖然老年組中每一冠狀動脈病變指標與非老年組相比差異均無統計學意義（表2），但在Syntax評分中，老年組的評分明顯高于非老年組[（26.6±8.5）vs（23.5±9.1），P＜0.01）]。

表1 兩組患者臨床基本特征的比較Table 1 Comparison of baseline characteristics between two groups [n(%)]

表2 兩組患者冠狀動脈病變特征的比較Table 2 Comparison of angiographic characteristics between two groups [n(%)]

2.2 PCI特征

老年組與非老年組PCI成功率均為100%。兩組所采用手術術式、植入支架平均直徑及長度，以及DES的比例差異無統計學意義。但老年組的完全血運重建的比例明顯低于非老年組（65.4%vs80.8%，P＜0.01）。PCI有關資料見表3。

表3 兩組患者PCI特征的比較Table 3 Comparison of PCI characteristics between two groups

2.3 隨診結果

對兩組成功PCI患者平均隨訪（42.0±19.3）個月。老年組無失訪，非老年組有3例失訪（隨訪率97.9%）。老年組復查冠狀動脈造影的比例明顯低于非老年組（25.0%vs37.7%，P＜0.05）。與非老年組相比較，老年組在總MACE發生率、支架內血栓及全因死亡的發生率均有增高趨勢，但差異無統計學意義（表4）。

表4 兩組患者住院及隨訪資料的比較Table 4 Comparison of in-hospital and follow-up outcomes between two groups [n(%)]

3 討 論

隨著社會老齡化的進展，老年冠心病患者數量在不斷增加，尤其老年女性失去了體內雌激素的血管保護作用，且常常存在較多高血壓、糖尿病、高脂血癥等冠心病危險因素，冠狀動脈病變嚴重性隨增齡而增加[6?8]。隨著PCI技術的發展, 接受PCI治療的老年女性患者數量呈持續增加趨勢，術中死亡率逐漸下降，成功率有所提高[9]。但對于合并LMCA病變的老年女性冠心病患者行PCI治療后的長期療效尚缺乏相關研究。

由于重度狹窄的LMCA病變危及整個左心室心肌，較一般冠狀動脈病變風險更高、預后更差，藥物治療遠期療效差、病死率高，因此，外科治療一直被認為是LMCA病變的首選治療方法[10,11]，隨著抗血小板、調脂藥物及DES的應用使LMCA病變的介入治療的風險降低，結果得到改善。本研究比較了老年與非老年女性合并LMCA病變的臨床特征、冠狀動脈病變特點、PCI成功率及長期臨床療效。結果顯示，盡管老年組合并高血壓、糖尿病及腦血管病的比例有增高的趨勢，冠狀動脈病變的復雜性明顯高于非老年女性，但兩組PCI成功率及長期臨床隨訪結果差異無統計學意義。分析其原因：一方面與近年新型抗血栓藥物及器械改進（尤其是DES的使用）有關[12]；另一方面與本中心在LMCA病變PCI治療方面積累了較豐富的經驗有關。本組156例老年女性患者均接受了≥1年的長期隨訪，最長為12年，其中75.6%的老年女性術后無MACE存活，與同期非老年女性患者相似。老年女性組中使用DES的比率與非老年組差異無統計學意義（87.8%vs87.7%，P＞0.05），同時建議其術后服用氯吡格雷達到2年以期降低支架內血栓的發生。另外，施術者PCI前對LMCA病變能進行恰當評估并選擇合理的治療策略，如根據病變的性質、特點及解剖因素選擇單支架術抑或雙支架術。本組資料顯示，兩組單支架術的比例均較高（78.8%和80.8%），這一手術策略可能是改善老年組長期預后的原因之一。目前，國內外研究也多提示LMCA采用單支架術的長期療效明顯好于雙支架術[13,14]。同時，本中心針對雙支架術式進行了部分改良[15]，如采用MM-Crush分叉支架技術治療LMCA真性分叉病變，其優點在能完全覆蓋分支口部病變前提下，邊支支架僅突入到主支血管內1～2mm，從而使局部支架金屬絲重疊減少，可降低患者支架內血栓的風險，并且分支口部通常也僅為一層支架金屬網，指引導絲及球囊只通過一層支架網眼，增加了最后的球囊對吻擴張成功率，從而能夠改善老年女性患者的長期預后。

盡管完全性血運重建可能提高患者的術后無癥狀存活率，但在老年患者中，隨著年齡的增加、冠狀動脈病變漸呈彌漫化（Syntax評分明顯增加）[16]，導致完全血運重建的概率降低或無法完成，不完全血運重建便成為“無奈”選擇。本組資料顯示，老年組患者完全性血運重建的比例明顯低于非老年組，但無MACE存活兩組差異無統計學意義，提示在合并LMCA的老年女性患者中，采用部分血運重建是可行的，和非老年女性患者一樣可獲得相似的、理想的長期臨床效果。

總之，合并LMCA病變的老年女性患者接受PCI是安全的，通過強化抗血小板治療、選擇合理的手術策略等措施可改善其長期預后。但由于本組入選病例仍較少，在有差異趨勢的指標中可能隨樣本量增加得到差異有統計學意義的結果，故本組研究還需增加樣本量、延長隨訪時間以獲得更為準確的結論。

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