甲狀腺微小乳頭狀癌中央區淋巴結轉移相關因素分析

夏曉峰 董小牛 何莊建 浙江省富陽市中醫醫院外一科 富陽 311400

甲狀腺微小乳頭狀癌中央區淋巴結轉移相關因素分析

夏曉峰 董小牛 何莊建 浙江省富陽市中醫醫院外一科 富陽 311400

甲狀腺微小乳頭狀癌；頸淋巴結清掃；中央區

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是甲狀腺乳頭狀癌的一種亞型。目前PTMC治療中手術切除范圍尚存著分歧，其中爭論之一是是否常規進行中央區淋巴結清掃。本研究旨在探討影響PTMC中央區淋巴結轉移的臨床病理因素，為其合理治療提供依據。

1 臨床資料

2010年1月—2013年12月本院收治PTMC 89例，其中4例為術后病理意外發現甲狀腺微小乳頭狀癌，從而未行中央區淋巴結清掃，2例病理資料不完整未納入研究。其余83例PTMC，經組織病理學確診。其中男15例，女68例，男女比例0.26∶1；年齡18～70歲，中位年齡42歲。按照《美國AJCC癌癥分期手冊》（第7版）分期標準[1]進行臨床分期，Ⅰ期65例（78.3%），Ⅲ期10例（12%），Ⅳa期8例（9.6%）。初診時均無遠處轉移。原發病灶（多個病灶以最大病灶計算）≤5mm 40例（48.2%），＞5mm 43例（51.8%）。病灶累犯被膜43例（51.8%），有明顯腺外侵犯4例（4.8%），有腺內播散12例（14.5%），甲狀腺內有多個癌灶34例（41.0%），雙側腺葉均有甲狀腺微小癌17例（20.5%）。

2 治療方法

所有患者術前常規行甲狀腺及頸部淋巴結B超和CT檢查，評估原發灶大小和頸部有無可疑淋巴結，常規行胸部CT或胸片檢查。原發灶手術方式：①雙側甲狀腺微小癌、腺外明顯侵犯、雙頸淋巴結轉移，行全/近全全甲狀腺切除；②局限于一側的甲狀腺微小癌行甲狀腺腺葉+峽部切除；③局限一側的甲狀腺微小癌，對側腺葉合并良性結節，綜合各種因素，行一側腺葉+峽部切除，對側腺葉行部分切除，全切或觀察。頸部淋巴結手術方式：①常規行中央區清掃，單側甲狀腺微小癌行同側中央區清掃，雙側甲狀腺癌行雙側中央區清掃；②對術前評估側頸有淋巴結轉移的患者行Ⅱ～Ⅴ區清掃，不行預防性側頸淋巴結清掃。最終83例患者行全/近全甲狀腺切除24例，一側腺葉+峽部切除52例，一側腺葉切除+對側腺葉部分切除7例。行一側中央區清掃63例，雙側中央區清掃17例，11例同時行側頸淋巴結清掃。

統計學方法：應用SPSS16.0軟件進行統計分析，單因素分析采用χ2檢驗或精確概率法，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05差異有統計學意義。

3 結果

3.1 淋巴結轉移情況 術后病理發現83例PTMC中，出現中央區淋巴結轉移33例，轉移率39.8%，其中僅1枚淋巴結轉移19例，多枚淋巴結轉移14例（2～7枚）。20例雙側甲狀腺微小癌患者中，出現雙側中央區轉移5例（25%）。共11例患者實施了側頸淋巴結清掃，其中10例術后病理顯示有側頸淋巴結轉移，其中8例合并中央區淋巴結轉移。

3.2 單因素分析 結果顯示，病灶大小、腺外侵犯、多病灶、腺內播散是PTMC中央區淋巴結轉移的影響因素（P＜0.05或P＜0.01）。而年齡、性別、累犯被膜和雙側癌并不影響中央區淋巴結轉移率。43例病灶6mm～1cm的PTMC，中央區淋巴結轉移率為58.1%，而40例病灶在1mm～5mm的PTMC轉移率為20%，兩者差異具有統計學意義（P＜0.01）。4例伴腺外侵犯的PTMC均出現中央區淋巴結轉移，79例無腺外侵犯的轉移率為36.7%（P＜0.05），具有多病灶的PTMC中央區淋巴結轉移率為55.9%，明顯低于單個癌灶PTMC的 28.6%（P＜0.05）。12例伴有腺內播散的PTMC中，10例（83.3%）出現中央區淋巴結轉移，無腺內播散的PTMC，轉移率為32.4%（P＜0.01）。

表1 83例PTMC中央區淋巴結轉移相關因素單因素分析

3.3 多因素分析 多因素分析Logistic回歸模型中：腫瘤最大徑＞5mm和腺內播散是PTMC中央區淋巴結轉移的高危因素，相對危險度分別為：13.55（3.03～60.5）、20.11（2.32～174.14）。

4 討論

根據世界衛生組織（WHO）的定義，甲狀腺乳頭狀微小癌是指最大徑≤1cm的甲狀腺乳頭狀癌。先前甲狀腺微小癌常常被稱為隱匿癌，因為其常常在活檢或甲狀腺切除手術中意外發現。然而隨著影像學的進步，隱匿癌的說法已不合適，因為現在絕大多數PTMC是被高分辨率B超發現。

目前甲狀腺癌的增長主要是因為PTMC的增長，在一些醫療中心，PTMC的比重已經超過40%。目前關于PTMC的治療同較大甲狀腺乳頭狀癌的治療原則一樣，但是面對越來越多的PTMC，有必要進一步研究其腫瘤學行為，優化其治療方式。目前關于PTMC的治療尚存一些分歧，而中央區淋巴結清掃的指征就是爭論的焦點之一。

中央區淋巴結被認為是甲狀腺癌轉移的第一站淋巴結，目前對于有淋巴結轉移的PTMC行治療性頸淋巴結清掃并無爭議。而對于預防性中央區淋巴結清掃爭論仍較大。美國甲狀腺協會僅推薦對T3、T4期甲狀腺乳頭狀癌行預防性中央區淋巴結清掃，而并不推薦對PTMC行預防性中央區清掃，認為預防性中央區清掃并不能改善PTMC的腫瘤相關生存率，且增加術后并發癥尤其是低鈣血癥的發生率[2]。臨床經驗表明，不行中央區淋巴結清掃，復發率也很低。然而，一些學者特別是國內學者仍認為需常規行預防性中央區淋巴結清掃[3]，因為中央區淋巴結轉移率高，二次手術將增加手術并發癥，并對患者的心理是一種打擊。日本學者Ito等分析了2638例＜2cm的甲狀腺癌，其中39%為PTMC，96%的患者都進行了中央區淋巴結清掃，僅3例術后補充了I131治療，結果顯示復發率較先前的報道為低，認為常規中央區清掃不僅可以降低復發率，而且可以避免過多的I131治療，而后者存在一定的遠期并發癥[4]。

甲狀腺乳頭狀癌即使是PTMC也非常容易發生淋巴結轉移。本組83例PTMC均行中央區淋巴結清掃，術后病理發現轉移率達39.8%。此外，常規病理可能會遺漏一些微轉移，實際轉移率可能更高。雖然超聲在評估頸側區是否有轉移淋巴結準確率非常高，但由于中央區淋巴結通常較小，臨近結構如甲狀腺腺葉、鎖骨、胸骨柄等會阻礙超聲檢查的全面性及準確性，造成超聲檢查在評估中央區轉移淋巴結時靈敏度較低[5]。因此，基于PTMC淋巴結轉移率高，術前缺乏有效的評估手段，我們傾向于對PTMC常規行預防性中央區淋巴結清掃。

本研究單因素分析發現，如果PTMC病灶＞5mm、伴有多發病灶、腫瘤腺外侵犯以及腺內播散，則中央區淋巴結轉移率高，而Logistic回歸模型篩選出腫瘤最大徑＞5mm和腺內播散是PTMC中央區淋巴結轉移的高危因素。多數研究顯示，病灶大小與甲狀腺癌淋巴結轉移相關，病灶越大，轉移風險越高，陳邦領等[6]報道腫瘤≥5mm者頸部淋巴結轉移率46%，＜5mm者轉移率為24%。多發病灶在PTMC中也非常常見，一項大樣本病例研究[7]顯示，23%的PTMC有多個癌灶。本組中多發病灶的PTMC比例更高，達到40%。同許多研究結果類似，多發病灶的PTMC較單個病灶的淋巴結轉移率高[8]。王宇等[9]研究顯示，甲狀腺包膜或包膜外侵犯是PTMC中央區淋巴結轉移的風險因素，但該研究沒有區分累犯包膜還是包膜外侵犯。本組病理顯示，僅僅累犯包膜的PTMC中央區淋巴結轉移率并沒有高于未累犯包膜者，而只有腫瘤出現腺外侵犯后淋巴結轉移率增高。腺內播散提示淋巴結轉移風險非常高，且常常是頸部廣泛轉移，本組12例伴有腺內播散的PTMC均出現頸部淋巴結轉移，其中10例（83.3%）有中央區淋巴結轉移?；谝陨辖Y果，我們認為，病灶＞5mm、伴有多發病灶、腫瘤腺外侵犯以及腺內播散是PTMC中央區轉移的風險因素，對于合并這些因素的患者，應積極行中央區淋巴結清掃。

那么對于無以上風險因素的PTMC是否需要清掃呢？我們注意到本組有28例PTMC無任何上述四項風險因素，術后病理僅2例（7.1%）伴有中央區淋巴結轉移?？紤]到中央區淋巴結清掃，尤其是雙側中央區清掃顯著增高術后低鈣血癥的發生率，對于這些低?；颊?，如果外科醫師的經驗不夠豐富，預防性中央區清掃可以相對謹慎。如對雙側甲狀腺微小癌，可以僅清掃具有上述風險因素這一側的中央區，而對側不行預防性中央區清掃，從而降低手術并發癥。

［1］Carolyn C，Compton，David R，et al.AJCC Cancer Staging Atlas［M］.The Seventh Edition.New York：Springer-Verlag New York Inc，2012：113-120.

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［5］Kim KE，Kim EK，Yoon JH，et al.Preoperative Prediction of Central Lymph Node Metastasis in Thyroid Papillary Microcarcinoma Using Clinicopathologic and Sonographic Features［J］.World Journal of Surgery，2012，37（2）：385-391.

［6］陳邦領，錢軍，李德群.甲狀腺微小癌Ⅵ區淋巴結轉移相關因素研究［J］.中華全科醫學，2011，9（9）：1350-1351.

［7］Hay ID，Hutchinson ME，Gonzalez-Losada T，et al.Papillary thyroid microcarcinoma：a study of 900 cases observed in a 60-year period［J］.Surgery，2008，144（6）：980-987，discussion 987-988.

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［9］王宇，稽慶海，朱永學，等.甲狀腺乳頭狀微癌Ⅵ區淋巴結轉移相關因素分析［J］.中華外科雜志，2008，46（24）：1899-1901.

修回日期：2014-07-28

2014-03-25