經尿道輸尿管鏡碎石進鏡困難原因分析及處理

王磊

【摘要】 目的 分析經尿道輸尿管鏡碎石進鏡困難原因并提出相關處理措施。方法 選取我院實施的經尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管中下段結石復雜患者共30例，對術中進鏡困難原因進行分析并總結相應的處理方法。結果 本組患者進鏡困難主要原因為：輸尿管口狹窄，尿道開口方向反常，輸尿管壁間段結石造成輸尿管壁間段扭曲，輸尿管口呈針孔等。結論 通過熟悉輸尿管局部解剖并熟練掌握輸尿管鏡插入輸尿管口的技巧性操作，能有效地減少插入失敗，提高手術成功率。

【關鍵詞】 輸尿管結石；輸尿管鏡；輸尿管口；碎石術

文章編號：1004-7484（2014）-06-3207-02

近年來，隨著輸尿管鏡技術的普及，術者經驗和技巧的不斷提高，經尿道輸尿管鏡碎石取石術已成為治療輸尿管中下段結石的首選方法[1]。經尿道輸尿管鏡碎石取石術在治療輸尿管結石中成功的關鍵是輸尿管鏡能否順利進入輸尿管口[2]。我院自2007年8月至2010年12月共開展經尿道輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管中下段結石470例，現將經驗教訓總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 25例輸尿管鏡插入輸尿管困難的病例中，男21例，女4例；年齡25-6l歲，平均35歲；輸尿管下段結石16例，中段結石9例。5例輸尿管鏡插入輸尿管口失敗為年輕男性，均為中段結石。所有患者中靜脈腎盂造影顯示患側腎盂積水的25例，不顯影5例，病程最長2年，最短2天。

1.2 治療方法 椎管內麻醉后取截石位，用OLYMPASF8/9.8輸尿管鏡直視下沿尿道進入膀胱，F4輸尿管導管或斑馬導絲沿輸尿管鏡操作腔插入做引導，國產液壓灌注泵作灌注。遇輸尿管口狹窄不能直接進鏡時先將輸尿管導管或導絲插入開口，借助液壓灌注泵對輸尿管口進行軟擴張，利用兩根導管或導絲插入輸尿管，對輸尿管口進行機械性擴張后進鏡，個別病例因輸尿管口狹窄或炎癥而在視野中顯示不清，尋找困難，靜注速尿20MG然后觀察有噴尿部位即是開口，或用F4輸尿管導管頭端在可疑開口處反復試探性探查數次，大多數病例經此處理后輸尿管導管頭端均可插入。少數患者開口于輸尿管間脊的頂端或內側，輸尿管鏡也就無法進入輸尿管口。對此，我們采用減少膀胱沖洗液量使膀胱處于低充盈狀態，這樣輸尿管口方向就不會與尿道內口方向呈垂直角度，便于插入輸尿管導管或斑馬導絲。然后輸尿管鏡沿導管或導絲接物鏡靠近輸尿管口，利用鏡鞘遠端壓住輸尿管口外側邊，調整液壓灌注泵壓力，軟擴張輸尿管口，采用直接進鏡、抖動進鏡、旋轉進鏡等方法將輸尿管鏡插入患側輸尿管口，然后繼續上行到達輸尿管結石部位。輸尿管壁間段扭曲通過采用上述方法，輸尿管鏡進入輸尿管開口，到達結石處、擊碎結石或將結石上推離開結石床，進行碎石，術畢常規放置F5雙J管1根，術后2周拔出。

2 結 果

25例插入輸尿管口困難的原因中，17例輸尿管口狹窄，5例開口方向反常，3例因輸尿管壁間段結石造成輸尿管壁問段扭曲，后經擴張，改變膀胱容量后成功進入完成手術。5例無法完成進鏡的為輸尿管口呈針孔狀，經反復擴張鏡體插入失敗而留置雙J管被動擴張后再行體外沖擊波碎石術。

3 討 論

作為治療輸尿管中下段結石的主要方法，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術已在臨床得到了廣泛的應用。由于患者先天的解剖原因、結石導致的局部病理解剖改變及術者技術的熟練程度，在臨床上仍有輸尿管鏡插入輸尿管口困難及失敗的情況[3]。因此熟悉輸尿管局部解剖熟練掌握輸尿管鏡插入輸尿管口的技巧性操作，可有效地減少插入失敗，提高手術的成功率。

導致輸尿管鏡插入輸尿管口困難及失敗的常見原因有3種情況[4]：①輸尿管口狹窄：原因有輸尿管解剖變異，既外往手術史，腫瘤壓迫等。報道采用輸尿管開口電刀切開的方法解決輸尿管口狹窄的問題，將結石所致凸起的膀胱黏膜外側緣基底部切開，擴大輸尿管開口[5]。②輸尿管開口方向反常；③輸尿管壁間段扭曲。

5例輸尿管口狹窄雖經反復擴張只能插入導管而無法插入鏡體，采取置入雙J管被動擴張3天后再行體外沖擊波碎石。

我們認為，輸尿管鏡能否成功插入輸尿管口的關鍵是輸尿管導管或導絲能否成功插入輸尿管口，這除了取決于輸尿管的生理解剖和病理解剖因素外，還與術者對局部解剖認知程度、操作輸尿管鏡的熟練程度及臨床經驗有很大關系。臨床上應正確認識輸尿管壁間段的解剖特點；熟練地應用輸尿管鏡技術；充分利用輸尿管導管或斑馬導絲，調整其進入開口的方向、角度，確保其進入并留置于管腔內；適當調整液壓灌注泵壓力，達到軟擴張管口的目的；利用輸尿管鏡接物鏡突起部分挑起輸尿管口側邊，通過直接、旋轉、抖動等方法進鏡；手術操作時要輕柔、緩慢，在無法進鏡時切忌強行進鏡，以免造成輸尿管穿孔，撕脫，斷離或形成黏膜下假道，應改插雙J管被動擴張后再擇日行體外碎石或改開放手術治療。

參考文獻

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[2] 李建偉，王芳，文斌，等.輸尿管口切開術在腔內治療輸尿管膀胱壁段結石的應用[J].臨床尿外科雜志，2007，22（4）：260.

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[4] 王喻，朱寶益，阮星星，葉春偉，黃文濤，劉小彭，陳曉東，高新，溫星橋.輸尿管鏡碎石術中測壓評估上尿路梗阻程度的初步應用[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2011，3（04）：318-321.

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