彩色多普勒超聲閃爍偽像在超聲定位的體外沖擊波碎石中的價值

吳建惠++孟宏舟++何屹

[摘要] 目的 探討彩色多普勒超聲閃爍偽像在以超聲定位的體外沖擊波碎石中的應用價值。 方法 選擇我院2013年1月～2015年12月收治的316例輸尿管結石患者，所有病例普通B超均未發現結石，后經其他影像學檢查確診輸尿管結石，再行彩色多普勒超聲檢查，結合其他影像學檢查提示結石解剖位置，于可疑結石強回聲處，運用彩色多普勒超聲閃爍偽像技術，重點掃查，觀察結石的檢出率變化。 結果 本組316例輸尿管結石患者，運用彩色多普勒超聲閃爍偽像技術發現輸尿管結石，最后體外沖擊波碎石可定位的為248例，總定位成功率78%，其中A組定位成功率81%，B組63%，C組85%，A組與B組比較差異有統計學意義（P<0.05），B組與C組比較差異有統計學意義（P<0.05），A組與C組比較無統計學意義（P>0.05）。 結論 彩色多普勒超聲閃爍偽像可有效提高體外沖擊波碎石（ESWL）的定位成功率，但對于B組患者，其定位成功率仍相對較低。

[關鍵詞] 彩色多普勒超聲閃爍偽像；體外沖擊波碎石（ESWL）；超聲定位；輸尿管結石

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）25-0015-04

The value of color Doppler twinkling artifact in the ultrasonic localized extracorporeal shock wave lithotripsy

WU Jianhui1 MENG Hongzhou2 HE Yi1

1.Department of Urology， Jiaxing First Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China； 2.Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Zhejiang University， Hangzhou 310000， China

[Abstract] Objective To investigate the application value of color Doppler tinkling artifact in the ultrasonic localized extracorporeal shock wave lithotripsy. Methods 316 patients with ureteral calculus from January 2013 to December 2015 were selected and no stones were found by ordinary ultrasound B in all patients. All the patients were diagnosed ureteral calculus by other imaging examinations and color Doppler ultrasound was performed then. The anatomical positions of the stones were considered to be at the points with strong echo combined with other imaging examination. The color Doppler twinkling artifact was applied for the scan and examination and the detective rate of the stone was observed. Results For the 316 patients with ureteral calculus in this study， the ureteral stone was detected by the color Doppler twinkling artifact and the final localized extracorporeal shock wave lithotripsy were 248 cases with the total successful rate of localization of 78%. The successful rate of localization of group A was 81%， and that of group B was 63% and that of group C was 85%. Statistical significance was presented in the differences between group A and B（P<0.05）， as well as between group B and C （P<0.05）， while no statistical significance was found in the differences between group A and C （P>0.05）. Conclusion Color Doppler twinkling artifact can effectively increase the successful rate of localization of ESWL， however， the successful rate of patients from group B is still relatively low.

[Key words] Color Doppler twinkling artifact； Extracorporeal shock wave lithotripsy； Ultrasonic localization； Ureteral calculus

泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院患者中占據首位[1]。診斷上，超聲波檢查簡便、經濟、無創傷，可作為泌尿系結石的常規檢查方法，但是由于受腸道內容物的影響，診斷輸尿管中下段結石的敏感性較低[1]同時其對于無腎盂積水表現（非梗阻型）的輸尿管結石靠常規B超檢查極易漏診、誤診[2]。ESWL一直是輸尿管結石重要的治療方式，隨著ESWL技術的廣泛應用及治療經驗的積累，ESWL對尿路結石的治療效果已得到肯定。由于不需麻醉，并發癥和副作用的發生率較低，只要合理選擇患者，積極防治并發癥，規范醫療行為，即使有先進的腔鏡技術治療結石，ESWL仍是治療尿路結石的主要方法之一[3]。徐建華等[4]認為X 線定位的ESWL，在結石檢出率、碎石使用率、治療安全性方面均差于B超定位方法，后者有取代前者的趨勢，應引起足夠的重視。面對這些情況，如果超聲檢查無法發現結石，對于以超聲定位的體外沖擊波碎石機將難以進行治療，這將導致一部分符合ESWL作為首選治療手段的患者，不得不選擇其他治療方式，既增加了患者的經濟負擔，又增大了患者的痛苦。為此，本研究運用超聲彩色多普勒超聲閃爍偽像對結石進行定位，明顯提高了結石定位率，特別對于輸尿管中下段結石和非梗阻型輸尿管結石，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013年1月～2015年12月收治的316例輸尿管結石患者，納入標準：①有輸尿管結石的臨床表現，且普通B超未能確診，后經其他影像學檢查如螺旋CT、X 線及尿路造影檢查等確診為輸尿管結石；②輸尿管結石直徑≤20 mm。排除標準：①凝血功能障礙；②嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；③妊娠患者；④結石以下尿路梗阻者；⑤患有嚴重的糖尿病者；⑥患有未獲控制的尿路感染者。其中梗阻型輸尿管中下段結石93例，定義為A組；非梗阻型輸尿管中下段結石72例，定義為B組；非梗阻型輸尿管中上段結石151例，定義為C組。男211例，女105例；年齡21～68歲，平均（39.0±9.5）歲，結石大小5～20 mm，平均（11.0±3.5）mm。三組患者的年齡、性別、病程、結石大小等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

收集有輸尿管結石臨床表現的患者，經超聲科普通B超檢查，如未能發現結石，再經其他影像學檢查如螺旋CT、尿路造影等確診輸尿管結石，再由泌尿科醫生送至體外沖擊波碎石中心確定能否定位碎石，由泌尿外科碎石中心醫生統一進行彩色多普勒超聲檢查、定位，使用腹部凸陣探頭，頻率（3.5～5）MHz，患者檢查前膀胱適度充盈，輸尿管上段結石，采取俯臥位，常規先用二維超聲掃查腎臟，沿腎盂、輸尿管解剖區域向下掃查，結合其他影像學檢查提示結石解剖位置，于可疑結石處運用彩色多普勒超聲閃爍偽像技術重點觀察。輸尿管中段結石，采取仰臥位，先用二維超聲掃查輸尿管跨過髂血管前方（輸尿管第二狹窄）區域，沿著輸尿管走行向下掃查，結合其他影像學檢查提示結石解剖位置，于可疑結石處運用彩色多普勒超聲閃爍偽像技術重點觀察；或者通過膀胱作為透聲窗，先掃查輸尿管壁內段，由下而上直至第二狹窄處，查找可疑結石。輸尿管下段結石，二維超聲掃查輸尿管膀胱壁內段區域，適度充盈膀胱，于可疑強回聲處，運用彩色多普勒超聲閃爍偽像技術，較易找到結石，對于還不熟悉輸尿管-膀胱開口解剖的醫生，可利用彩色多普勒超聲觀察開口處噴尿現象，確定位置。必要時探頭適當加壓，或者提前做好腸道準備，以避免腸腔氣體及內容物的干擾。

1.3 統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準取α=0.05，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

本組316例輸尿管結石患者運用彩色多普勒閃爍偽像技術，最后體外沖擊波碎石可定位的為248例，總體定位成功率達78%。研究結果表明，對于A、C組輸尿管患者，運用彩色多普勒閃爍偽像技術，體外沖擊波碎石超聲定位成功率較高，而B組相對較低，但仍有超過一半的患者成功實現了超聲定位。A組與C組定位成功率比較差異無統計學意義（P>0.05），A組與B組比較差異有統計學意義（P<0.05），B組與C組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

超聲作為一種便捷、無創、無輻射的檢查方法，是泌尿系統結石首選的診斷和隨訪手段，尤其是對孕婦、兒童和結石復發患者[5]。CT平掃目前被認為是診斷泌尿系統結石的金指標，在一些研究報道中顯示其對泌尿系統結石的敏感性及特異性接近100%[6-8]。CT平掃提供的輸尿管結石解剖位置信息，將會給超聲檢查帶來幫助。常規B超檢查對于輸尿管中下段結石，由于腸腔氣體及內容物的干擾加上解剖位置較深，很難顯示結石或較難分辨結石。對于非梗阻型輸尿管結石，由于輸尿管無積水擴張，解剖位置較難顯示，且結石強回聲由于缺少積水無回聲結構的對比，分辨結石較困難，對于B組非梗阻型輸尿管中下段結石患者，由于兩個因素的疊加作用，定位成功率是最低的。

雖然腔內技術（URS、PCNL）也是結石外科治療的可選的微創方法，但ESWL作為唯一的非侵入性外科治療方式仍是治療上尿路結石的首選方法，在治療單發或較小的上尿路結石時，相比其他微創技術優勢明顯[9]。目前從定位技術方面分類來說，體外沖擊波碎石機型分為X線定位、超聲定位及X線加超聲雙定位。X線定位技術對于操作者技術要求較低，顯示比較直觀，但有輻射性、X線陰性結石不能定位及碎石室需要射線防護安裝等多方面的缺點。隨著碎石醫生素質的不斷提高及節約設備成本和對患者安全的考慮，超聲定位體外沖擊波碎石越來越得到重視和推廣。超聲定位不僅避免了X線照射，而且對于結石的檢出率、診斷的準確性、碎石的安全性和碎石使用率均優于X線定位[4]。

閃爍偽像的機制可能是由于不規整的強回聲界面凸起與凹陷處的直徑小于超聲波長，使多普勒信號發生輕微的位移；也可能是超聲束遇到粗糙的強回聲界面時發生頻率成分和帶寬不確定的假性多普勒頻移并使回聲的脈沖持續時間延長。閃爍偽像可出現于任何表面不規整的強回聲結構，而且，該閃爍偽像并不一定出現于強回聲后，偶爾也可重疊于強回聲之上或兩側邊緣[10]。閃爍偽像的應用可以顯著提高超聲診斷泌尿系結石的準確率：首先，人眼對非線性顏色的識別能力要比灰階背景敏感；其次，視野的擺動不再受聲束聚焦的影響.不會出現灰階成像中對聚焦深度的過度依賴；再次，閃爍偽像對體型的要求比聲影低。因此閃爍偽像可以利用各種潛在的方式來優化超聲掃查方法，從而提高結石的診斷率，對于提高疑似小結石的診斷更有重要意義，其還可用于青少年和孕婦以及體外碎石患者的隨訪[11]。Sorensen等[12]認為普通B超更為敏感，而彩色多普勒超聲閃爍偽像對于結石特異性更高，閃爍偽像可幫助使用者提高結石的檢出率，也可以提示超聲設備的開發者更加完善這項技術，從而更有利于幫助診斷結石。Kielar等[13]認為彩色多普勒閃爍偽像可明顯提高結石檢測的陽性率，作為普通B超檢查結石的一個重要的補充手段，有助于提高結石的檢出率。

如何能夠更加清晰地顯示輸尿管結石的閃爍偽像，從彩色多普勒超聲檢查醫生方面來說，需要積累更多的操作經驗，包括彩色多普勒超聲儀器的灰度調節、彩色多普勒脈沖重復頻率的選擇及彩色多普勒聚焦區域的選取范圍等?；陂W爍偽像的機制，多種強回聲結構可出現閃爍偽像，如輸尿管鈣化、異物、輸尿管支架、雙“J”管及腸道氣體等，所以在檢查過程中也需要醫生注意鑒別這些閃爍偽像對于結石診斷的干擾。在腹部和盆腔超聲檢查過程中，超聲醫生對于閃爍偽像的識別可在大量的臨床實踐中提高醫生的診斷信心[14]。

通過運用彩色多普勒閃爍偽像技術，結合其他影像學檢查的解剖定位，提高體外沖擊波碎石的定位率是明顯的，但還是有一部分結石無法探及；本文認為主要有三個方面原因：①患者體型較胖，年齡較大，造成超聲穿透性較差，結石強回聲結構顯示不清；②患者腸道條件太差，輸尿管走形區域，超聲無法穿透顯示出來，可讓患者腸道準備后再次檢查；③不是所有類型的結石都能產生彩色多普勒閃爍偽像，Chelfouh等[15]首次將閃爍偽像分級以區分結石的化學成分，發現磷酸鈣及二水草酸鈣結石產生閃爍偽像，而一水草酸鈣結石幾乎不產生閃爍偽像。

綜上所述，彩色多普勒閃爍偽像可有效提高ESWL的定位成功率。而且，閃爍偽像自從提出以來，國內外學者對其進行了大量的體外與臨床實驗，隨著研究的深入對于閃爍偽像的認識得到進一步的增加，商蒙蒙等[16]認為其可提高超聲測量結石大小的準確率，傳統測量聯合對閃爍偽像的定量評價將有望提高超聲測量結石的準確性。超聲醫師在測量結石大小時，可根據閃爍偽像與結石大小的相關性，通過定量評價閃爍偽像對結石大小做出大致預測，并結合閃爍偽像確定結石強回聲邊界。目前，臨床上主要通過化學或物理方法分析體外結石標本并獲知其成分，治療前很難確定結石成分，而結石的定性診斷對治療方案的選擇具有重要的指導意義。劉青等[17]對于閃爍偽像對泌尿系含鈣結石診斷價值的研究，探討了閃爍偽像用于區分含鈣結石成分的價值，初步顯示了區分一水草酸鈣結石、磷酸三鈣結石及羥基磷灰石結石的可行性，有望對結石患者的診斷和治療提供更多檢查信息。孫霄等[18]通過閃爍偽像區分尿酸結石和胱氨酸結石這兩種非含鈣結石的研究，認為彩色多普勒閃爍偽像有助于尿酸結石和胱氨酸結石超聲檢出率的提高；彩色多普勒超聲和CT在區分尿酸結石和胱氨酸結石成分方面各有優勢，二者聯合可顯著提高對尿酸結石成分的診斷準確性，提示影像學技術有預先判斷尿酸結石成分的潛能。Alan等[19]發現幾乎所有的二水草酸鈣和磷酸鈣結石及超過半數的一水草酸鈣結石可產生閃爍偽像，對于閃爍偽像較強的結石，所需碎石復震次數越少，提示可通過對閃爍偽像強弱的觀測，對臨床碎石參數的調節進行指導。Gao等[20]采用計量閃爍偽像像素數的方法，定量表述閃爍偽像的強度值，使閃爍偽像的定量探討有統一標準。我們可以預見，隨著進一步的研究開展，彩色多普勒閃爍偽像將會得到更多運用。

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（收稿日期：2016-06-12）