低頻電刺激治療脊髓損傷后神經源性膀胱尿潴留療效觀察

陳立霞，張 楊，岳壽偉

(山東大學齊魯醫院，濟南250012)

神經源性膀胱尿潴留是脊髓損傷(SCI)的臨床常見合并癥，尿潴留是其主要表現［1］。研究表明，對膀胱儲尿和排尿功能的治療方案，是影響患者生存期和生存質量的主要因素［2］。目前，對神經源性膀胱尿潴留的治療方法主要包括手術治療、藥物治療、康復訓練、電刺激療法和磁刺激療法等［3］。本研究應用低頻電刺激治療脊髓損傷所致神經源性膀胱尿潴留患者，效果較好?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 ①SCI診斷符合美國脊柱損傷學會2000年標準［4］;②病情穩定，無嚴重合并癥;③留置尿管已拔除;④患者均有不同程度的尿潴留，主要表現為膀胱脹滿而無法排尿或尿頻、尿不盡，下腹脹滿不適，B超檢查殘余尿量＞80 mL。排除標準:伴有心、腦、肺等重要臟器疾患者，合并有水電解質、酸堿平衡紊亂者，既往有嚴重腎臟疾患者，有嚴重的腎積水，膀胱造瘺術、尿道前括約肌切開術者，嚴重的排尿植物神經系統過反射等疾患者，檢查時有泌尿系統感染者。病例脫落標準:如果尿常規出現白細胞或膿細胞＞3個/HP、普通細菌培養＞1×105/mL者為尿路感染，應用抗生素治療1周感染未控制者;未完成本方案所規定的療程及觀察周期者。選擇2012年8月～2013年12月山東大學齊魯醫院符合上述標準的SCI后尿潴留45例，其中男29例，女16例;年齡 22～64歲，平均52.3歲;病程 1～8個月;損傷頸段8例、胸段20例、腰段17例。將入選患者隨機分為治療組24例和對照組21例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均行常規清潔導尿、膀胱功能訓練和尿意習慣的訓練。低頻電刺激采用龍口市恒康科技有限公司生產的NMR-Ⅰ型神經肌肉康復儀。先通過膀胱的體表解剖位置及叩診法判斷膀胱位置，4個電極片分2組，將其中一組的1個貼在臍與恥骨垂直連線之間的膀胱頂部下緣，另一個貼于骶尾關節上2～3cm處;另一組2個電極貼在膀胱近頂部的兩側壁，確認腹部的3個電極片均貼在膀胱區。刺激電脈沖頻率50 Hz，電流強度根據患者的主觀感覺，以最大耐受程度確定;對感覺減退及消失者，觀察患者電極區肌肉收縮情況，以出現適度肌肉收縮為度，最大不超過50 mA。20 min/次，1次/d，5 d/周，20 次為一療程。

1.2.2 療效觀察指標及方法 在治療前及治療后10、20 d，記錄患者每日的排尿日記，包括日排尿次數、24 h單次排尿量及殘余尿量［5］。采用生產SYPY500膀胱尿壓測定評定系統(江蘇蘇云醫療器材有限公司)測定膀胱尿壓，選擇最大灌注量為500 mL，壓力報警值為40cmH2O，灌入速度為15 mL/min。

1.2.3 統計學方法 采用sigmastat統計軟件。所得結果以±s表示，數據比較采用Holm-sidak檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療組脫落2例，對照組脫落3例。兩組排尿次數、殘余尿量、單次排尿量、膀胱內壓力比較，見表1。相關分析顯示，治療組和對照組20 d殘余尿量和膀胱壓力無關(r分別為 －0.118 0、－0.031 4，P均 ＞0.05)。

表1 兩組排尿次數、殘余尿量、單次排尿量、膀胱內壓力比較(±s)

表1 兩組排尿次數、殘余尿量、單次排尿量、膀胱內壓力比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與同組治療后10 d比較，△P＜0.05;與對照組同時間點比較，#P＜0.05

組別 n 排尿次數(次/d) 殘余尿量(mL) 單次排尿量(mL) 膀胱內壓力(mmH2O)22治療前 2.24±2.08 291.36±110.07 46.81±43.79 13.04± 6.95治療后10 d 3.36±2.32*# 276.36±109.00 66.59±48.21 21.31±10.00*治療后20 d 5.95±2.49＊△# 173.18± 83.91＊△# 171.81±70.28＊△# 27.54±10.30＊△#對照組 19治療前 2.37±1.86 275.78±112.75 44.21±44.63 13.78± 6.83治療后10 d 2.94±1.81 260.52±105.22 53.08±39.43 14.89± 6.27治療后20 d 4.05±1.47* 214.21± 91.79*治療組67.36±44.91 17.63± 7.17

3 討論

低頻低刺激治療尿潴留的可能機制包括:①解除脊髓排尿中樞的抑制，誘發排尿反射，從而改善膀胱逼尿肌與尿道括約肌之間的協調，逼尿肌持續收縮時膀胱肌力增加，尿道括約肌舒張，促進尿液排出。②興奮膀胱神經、促進膀胱局部血液循環，減輕膀胱黏膜充血水腫，促進膀胱排尿功能恢復。

正常盆腔器官功能包括低壓儲存和意愿排泄兩個方面，并進行著周期性轉換。研究表明，利用電刺激可選擇性激活骶神經根中支配膀胱逼尿肌的直徑小的副交感神經，因骶神經中包含支配膀胱逼尿肌的細小神經纖維、支配尿道括約肌的粗大神經纖維和下肢肌肉的神經纖維，電刺激時總是先激活粗大的神經纖維，其后細小的神經纖維才被激活。因此，電刺激時總是尿道括約肌先于膀胱逼尿肌收縮，并且前者壓力遠遠高于后者，膀胱不能排出尿液;刺激結束后，尿道壓立即下降，而膀胱壓力下降緩慢，利用這段時間排尿的技術稱為后刺激排尿技術［6］。行電刺激后可以達到改善膀胱儲尿和排尿功能的目的，從而改善下尿路功能［7］。SCI后尿潴留，從尿動力學分類為逼尿肌無反射、尿道外括約肌痙攣、逼尿肌反射性亢進、并發內外括約肌協同失調痙攣，其治療原則在于促進膀胱排空［8］。中樞性的排尿反射基于排尿反射的脊髓中樞、腦干中樞、丘腦下部排尿中樞、大腦旁中央小葉對膀胱功能的控制與調節。沈雅萍等［9］研究發現，在神經元存在的條件下，即使不加入外源性生長因子，電刺激也可促進離體培養神經細胞髓鞘蛋白的合成及髓鞘的形成，該作用是電刺激增強神經元表達和分泌腦源性神經營養因子所致。有研究表明，利用選擇性電刺激技術可激活骶神經根中直徑小的副交感神經從而引起膀胱逼尿肌的收縮，并使尿道括約肌的收縮越來越小，引起排尿［10］。也有研究表明，神經損傷后施予電刺激，可顯著促進再生軸突的伸出和生長，加快神經纖維跨越損傷部位最終到達遠端靶器官［11］。吳娟等［12］研究表明，低頻電刺激可促進膀胱感覺功能恢復，感覺改善可以使感覺障礙的患者重新獲得感知膀胱容量的能力，根據感覺來判斷是否需要排空膀胱，借助尿動力學檢查的幫助，可指導神經源性膀胱尿潴留患者在膀胱安全容量期及時排空膀胱，達到保護上尿路的目的。陳虹等［13］發現，行低頻電刺激后發現損傷脊髓局部神經生長因子(NGF)表達明顯增加。NGF在防止脊髓繼發性損傷的病理過程中起著重要作用，可促進脊髓及背根節的運動、感覺軸突再生［14］。電刺激NGF表達增加，從而創造有利于神經再生的微環境。電刺激對于機體的作用，可能是通過其對神經元活動的影響介導，亦即神經元細胞相比于機體其他細胞，對電刺激的作用更具有易感性［15］。

本研究結果顯示，與治療前及對照組治療后同時點比較，患者排尿次數增加、殘余尿量減少、單次排尿量增加、膀胱內壓力升高(P均＜0.05)，且隨治療時間延長變化更顯著(P均＜0.05)。這說明患者膀胱內壓力增加，排尿功能顯著改善，有效促進反射性膀胱的建立，提高了生活質量。而且，經過低頻電刺激后，膀胱內壓力增加與殘余尿量變化不相關，說明膀胱功能的恢復，并不影響保持膀胱低壓、保護腎功能的原則。所以，低頻電刺激儀可以作為治療SCI后神經源性尿潴留的一種既有效又安全的方法

［1］Ginsberg D.Optimizing therapy and management of neurogenic bladder［J］.Am J Manag Care，2013，19(Suppl 10):197-204.

［2］Rapidi CA，Panourias IG，Petropoulou K，et al.Managementand of neuropathic bladderin patients with spinalcord lesion［J］.Acta Neurochir Suppl，2007，97(1):307-314.

［3］馮江學，楊淵.脊髓損傷后膀胱功能障礙的研究進展［J］.廣西醫學，2012(10):135-137.

［4］關驊，石晶，郭險峰，等譯.脊髓損傷神經學分類國際標準(2000 年修訂)［J］.中國康復理論與實踐，2001，7(2):49-52.

［5］廖利民.神經源性膀胱的治療現狀和進展［J］.中國康復醫學雜志，2011(3):201-205.

［6］Mistraletti G，Carloni E，Cigada M，et al.Sleep and delirium in the intensivecareunit［J］.Minerva Anestesiol，2008，74(12):329-333.

［7］王佐超，強萬明.犬脊髓橫斷后高頻電刺激骶神經根對膀胱逼尿肌收縮意義的實驗研究［J］.天津醫藥，2008，36(8):619-621.

［8］郭云飛，馬耿，葛征.骶神經根電刺激對脊髓損傷后兔膀胱功能的影響研究［J］.中國傷殘醫學，2007，15(5):4-5.

［9］沈雅萍，陳秋雁，董力微.突發電刺激結合間歇性導尿治療脊髓損傷后尿潴留的療效觀察［J］.現代中西醫結合雜志，2008，17(19):2961-2962.

［10］萬麗丹，夏蓉.電刺激對背根節神經元 /Schwann細胞聯合培養體系髓鞘蛋白 P0表達的影響［J］.神經解剖學雜，2010，26(5):527-531.

［11］Gordont T，Brushart TM，Chan KM.Augmenting nerve regeneration with elect trial stimulation［J］.Neurol Res，2008，30(10):1012-1022.

［12］吳娟，廖利民，萬里，等.電刺激對治療神經源性膀胱感覺障礙的療效觀察［J］.中國脊椎脊髓雜志，2012，22(12):1059-1062.

［13］陳虹，李俊岑，黨彥麗，等.電刺激對大鼠脊髓損傷后神經生長因子表達的影響［J］.中國康復理論與實踐，2012，1(11):1006-9771.

［14］黃純海，王廷華，李群.脊髓全橫斷大鼠神經生長因子和腦源性神經營養因子表達及三七皂苷的干預效應［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2007，11(41):66-69.

［16］葉福相，邱毓禎.電刺激在疾病治療中的應用及其機制［J］.解剖學研究，2008，30(3):217-218.