胃癌腹腔轉移所致惡性腸梗阻的診治及營養支持策略

張豈凡 鄭宏群 孫凌宇

·特約綜述·

胃癌腹腔轉移所致惡性腸梗阻的診治及營養支持策略

張豈凡 鄭宏群 孫凌宇

張豈凡 主任醫師，教授，博士生導師。哈爾濱醫科大學附屬第四醫院腫瘤中心主任。享受國務院特殊津貼?，F任中國抗癌協會副理事長。主要從事消化道腫瘤及乳腺腫瘤的臨床綜合治療，尤其是胃癌的綜合治療，并對胃癌的生物學特點、淋巴轉移規律及影響淋巴轉移的臨床病理因素進行了深入的研究。主持國家級及省級課題10余項。國內外期刊發表文章100余篇，其中SCI收錄12篇。獲國家及省級科技進步獎及新技術成果獎10余項。

我國是胃癌發病率較高的國家之一，年新發病例占世界總數的42%，發病特點以進展期胃癌占大多數，復發轉移率高，預后差。惡性腸梗阻是胃癌腹腔轉移患者的主要臨床表現之一，由于對其認知度不高，治療水平參差不齊，許多患者未能得到有效的診斷和治療，承受巨大的痛苦和精神壓力。近年來，隨著生長抑素等藥物的應用，使得更多胃癌腹腔轉移所致惡性腸梗阻患者的癥狀得到了有效的緩解，部分患者獲得了化療等抗腫瘤治療的機會，延長了生存時間。本文就胃癌腹腔轉移所致惡性腸梗阻的診治進展及營養支持策略進行綜述。

惡性腸梗阻 胃癌 診斷 治療

胃癌屬世界范圍常見惡性腫瘤，年新發病例989 600例，其中70%以上的病例出現于包括中國在內的發展中國家［1］。腹膜轉移是進展期胃癌最常見的轉移形式，也是影響預后的主要因素之一［2-3］。惡性腸梗阻是胃癌腹膜轉移發生后的主要臨床表現之一，此類患者約占惡性腸梗阻患者總數的30%～40%。目前對于此類惡性腸梗阻的認識不足，缺乏有效的治療手段，患者承受著巨大的身體及精神壓力。因此，對于此類患者的臨床關注具有必要性和緊迫性。本文就胃癌腹腔轉移所致惡性腸梗阻的診治進展及營養支持策略進行綜述。

1 類型

胃癌腹腔轉移所致惡性腸梗阻主要有機械性腸梗阻及動力性腸梗阻兩種類型。機械性腸梗阻通常由轉移腫瘤形成的腸腔外腫物侵犯壓迫，腹腔或盆腔的局部癌性粘連等因素引起。一些在手術探查時發現腹腔轉移的胃癌患者，除在小腸系膜形成多發種植結節外，腫瘤在某些區域會以小腸系膜緣為起始，呈環行浸潤腸壁（圖1），也是機械性腸梗阻的形成原因之一。動力性腸梗阻通常指腸道無明顯器質性狹窄，而是腸道本身動力異常引起的腸梗阻。胃癌腹腔轉移后，腫瘤浸潤破壞腹腔及腸系膜神經叢，或直接浸潤腸道肌肉，均可導致腸道運動功能障礙。另外，本課題組前期的研究顯示，胃癌腹膜轉移可引起消化道慢波的起搏細胞Cajal間質細胞（interstitial cells of Cajal，ICC）的損傷，也可能是此種腸道運動功能障礙的原因之一［4］。臨床中正確區分機械性腸梗阻及動力性腸梗阻對于胃癌腹腔轉移所致惡性腸梗阻治療方法的選擇具有重要的意義。

圖1 胃癌腹腔轉移病灶呈環行浸潤腸壁Figure 1 Peritoneal metastasis of gastric cancer showing circular invasion in the intestinal wall

2 診斷

胃癌腹腔轉移所致惡性腸梗阻的診斷主要依據臨床表現及腹部平片、CT等影像學檢查。早期臨床表現通常為短期內反復發作的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，尤以飯后明顯，但往往仍有排便或排氣。如未給予及時干預治療，癥狀逐漸加重并轉變為持續性?；颊甙Y狀的嚴重程度通常與梗阻的部位及程度相關。查體可發現腸型，腹部壓痛，腸鳴音亢進或消失等改變。晚期腫瘤患者骨骼肌消耗往往最先出現［5］，因此某些患者可表現為面頰及肢體消瘦。由于梗阻導致腹部膨隆，查體時可見明顯的“蛙狀外觀”。

腹部平片可顯示腸管擴張、氣液平面等腸梗阻特有征象，有助于判定腸梗阻的有無及評估梗阻部位。腹部CT是診斷惡性腸梗阻最重要的手段，也是影像學診斷的首選方法［6］。由于胃癌可出現腹腔種植轉移，其所引起的惡性腸梗阻具有“多部位、節段性”的特點，腹部CT可以幫助判斷梗阻的部位及梗阻程度，并可以發現系膜及腸壁的癌性浸潤，評估腫瘤的病變范圍，是確定惡性腸梗阻治療方法的重要依據。但對于直徑＜0.5 cm或位于盆腔及網膜的腹膜種植結節，CT診斷有其局限性，準確率低于20%［7］。另外，有報道顯示腹部MRI檢查可以發現腸壁的癌性浸潤以及腫瘤的腹膜轉移，可以協助診斷惡性腸梗阻，但其應用尚需進一步的臨床觀察［8］。

胃癌腹腔轉移所致惡性腸梗阻診斷時通常需要明確如下幾個問題：1）是否為癌性因素引起的梗阻：胃癌腹腔轉移患者早期癥狀不典型，與手術后粘連等非癌性因素引起的癥狀不易區分，往往出現持續而嚴重的癥狀時才引起醫生的重視。術后病理分期為ⅡB期及以上特別是已侵犯漿膜（T4）及淋巴結轉移較廣泛、腫瘤標記物升高、體質量短期內明顯減輕、腹水、影像學檢查出現腸管擴張、氣液平面等腸梗阻表現有助于判定癌性因素引起的梗阻，但已明確腹腔轉移的患者，有時也需考慮非癌性因素引起腸梗阻的可能。2）腸梗阻的類型：腸鳴音亢進或消失并結合影像學檢查有助于鑒別梗阻的類型。3）腸梗阻的部位及程度。明確以上問題對治療方案的確定有重要的指導意義。

3 治療

3.1 手術治療

手術治療是治療惡性腸梗阻的方法之一，但由于胃癌腹腔種植轉移的特點，所致惡性腸梗阻一般發生于小腸，且常為多節段性梗阻，因此患者通常不適宜手術治療或因術后的高死亡率及并發癥發生率而無法獲益。但對于腫瘤引起的單一部位梗阻或非癌性因素所導致的機械性梗阻，手術可作為治療選擇。手術應力求以最簡單、安全且有效的方法，解除梗阻，緩解癥狀，改善患者的生活質量。手術方式應根據患者的具體情況個體化選擇，如腸切除吻合手術、腸造瘺術以及旁路手術等，但腹腔轉移癌所致惡性腸梗阻患者能否從手術治療中獲益具有不確定性。最新的系統性評價顯示，手術治療可使32%～100%患者的梗阻癥狀得到緩解，45%～75%患者可恢復經口進食；手術死亡率高達6%～32%，嚴重并發癥發生率為7%～44%，并有6%～47%患者出現再次梗阻，而平均生存時間僅為26～273 d［9］。因此，術前應對患者的身體狀況、預期生存時間以及術后并發癥等問題進行充分評估，慎重決策，嚴格掌握手術適應證。有研究顯示，腹水、腫瘤廣泛轉移、影像顯示小腸完全性梗阻、低蛋白血癥以及白細胞異?？奢o助評估惡性腸梗阻患者手術治療的短期預后［10］。對于評估利弊后不適宜手術的患者，可采用藥物治療等其他姑息性治療手段。

3.2 藥物治療

藥物治療是胃癌腹腔轉移所致惡性腸梗阻最重要的治療方法，也是緩解患者惡心、嘔吐、腹痛及腹脹癥狀的有效手段。藥物的種類主要包括抗分泌藥物、激素類藥物及止痛、止吐藥物等。

3.2.1 生長抑素類似物 生長抑素類似物奧曲肽可以抑制胃腸道激素的釋放和活性，減緩腸道運動，降低內臟血流量。同時，奧曲肽可以減少消化液的分泌，并通過對環磷酸腺苷和鈣的調節，在細胞內水平增加對水和電解質的吸收，從而打破擴張-分泌-再擴張的惡性循環［11］。

依據患者的不同情況，奧曲肽給藥途徑可以選擇皮下注射或者靜脈滴注。奧曲肽在惡性腸梗阻患者中應用的臨床療效及安全性已經被多方面證實。研究報道，奧曲肽300 μg/d的應用劑量可明顯減少腸道消化液分泌，減輕腹脹及腹痛，起到良好的止吐效果，并且無嚴重相關不良反應［12-13］。一項Ⅱ期臨床研究也證實了肌注長效（long-acting release，LAR）奧曲肽可以使腹膜轉移癌所致惡性腸梗阻患者減輕嘔吐癥狀，撤除胃腸減壓，減輕腹痛，停用抗膽堿類藥物［14］?；仡檴W曲肽在惡性腸梗阻患者中20年的應用經驗，可使超過60%患者嘔吐癥狀得到完全緩解，并被認為是惡性腸梗阻患者抗分泌治療的首選藥物［15］。

3.2.2 皮質類固醇激素 皮質類固醇激素在惡性腸梗阻治療中所起作用是多方面的，不僅可以起到止吐作用，并且可以減輕腫瘤周圍及腸道的炎癥和水腫，從而使腸道梗阻得到緩解［16］。系統性回顧分析表明，靜脈注射6～16 mg地塞米松可使惡性腸梗阻得到緩解，但并不影響此類患者的生存時間［17］。應用同時還應注意到皮質類固醇激素的副作用，如感染、消化道潰瘍等。目前，對于惡性腸梗阻患者應用皮質類固醇激素的劑量、方案及給藥方式等并無標準，需根據不同情況權衡利弊，酌情應用。

3.2.3 抗膽堿類藥物 抗膽堿類藥物可抑制乙酰膽堿的促動力作用，阻斷神經系統的副交感成分，從而減少消化道平滑肌運動?？捎糜诰徑獍⑵悊嗡幆熜芳训年嚢l性腹部絞痛。常用藥物包括東莨菪堿、阿托品及格隆溴銨（glycopyrrolate）。此外，抗膽堿類藥物尚有一定的抑制消化道腺體分泌的作用［18］。

通常情況下，需要聯合應用抗分泌藥物、止痛、止吐藥物以及激素類藥物才能達到滿意緩解惡性腸梗阻癥狀的目的［19-20］。但是，具體的藥物聯合方式及劑量并無標準，多依據治療經驗。聯合用藥時，需考慮藥物間的相容性及具體給藥途徑，多數國外研究采用輸液泵連續給藥，不但使用方便，而且可以實現在家中治療［21］。

3.3 自擴張金屬支架置入治療

近年來，自擴張金屬支架廣泛應用于惡性消化道梗阻的姑息性治療，尤其適用于胃幽門、十二指腸及結直腸梗阻的治療，被認為是腹腔轉移癌所致結直腸梗阻的首選治療［22］。對于胃癌腹腔轉移所致惡性腸梗阻，支架治療適用于腫瘤壓迫所導致的局限性機械性梗阻，但對于多部位梗阻及腹腔廣泛轉移的患者，屬于支架治療禁忌。支架治療的并發癥主要包括出血、穿孔、移位及再梗阻等［23］，對于胃癌腹腔轉移所致惡性腸梗阻患者，需在充分考慮患者病情，權衡利弊后謹慎使用。

3.4 營養支持治療

營養支持治療可以維持惡性腸梗阻患者的營養狀態，糾正營養不良，甚至可以延長某些患者的生存時間［24-25］。但是，患者需要承受相關嚴重并發癥的風險以及顯著增加的治療費用，并且一些終末期腫瘤患者并不能從營養支持治療中獲益。因此，對于胃癌腹腔轉移所致惡性腸梗阻患者，營養支持治療并非常規，應根據患者病情，權衡利弊后選擇。

梗阻部位局限的患者可通過手術或支架置入恢復腸道功能，全胃腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）應作為術前治療的一部分，可改善患者的一般狀態，糾正營養不良，降低術后并發癥發生率。術后應用腸外營養（parenteral nutrition，PN）的同時及早應用腸內營養（enteral nutrition，EN），甚至轉為家庭腸內營養（home enteral nutrition，HEN），有益于維持患者的營養狀態及改善生活質量［26］。

評估應用TPN對多處梗阻或腹腔廣泛轉移所導致惡性腸梗阻患者的參考因素為：1）一般狀態良好，Karnofsky評分＞50；2）預計生存時間＞2～3個月；3）腫瘤生長緩慢；4）可能接受進一步化療；5）腫瘤尚未引起其他重要臟器功能損害［6-7］。一般情況下，患者往往需要長時間應用TPN，需要注意相關并發癥，如中心靜脈置管感染、血栓、高血糖及肝功能損害等［7］。由于惡性腸梗阻的特殊性，大量輸液及高熱量的輸入，往往會加重腹部癥狀及肝腎負擔，因此TPN配置需考慮液體總量與熱量配比，并注意糾正水及電解質紊亂。另外，某些惡性腸梗阻患者在接受積極的藥物治療后，消化道癥狀明顯改善，甚至可以部分恢復經口攝入［11］。本研究的經驗是盡量給予此類患者無渣腸內營養制劑以維持患者營養狀態，減少PN用量，降低費用，但其劑量、配比以及究竟哪些患者可以從中獲益尚需進一步的臨床觀察。

由于胃癌轉移的臨床特點，惡性腸梗阻往往同時伴隨有其他的臨床表現，如肝外膽管的壓迫所致梗阻性黃疸、腹水等，使患者的營養支持治療具有其特殊性，需結合病情、患者及家屬的治療意愿、經濟條件等因素綜合分析，進行個體化治療。另外，在篩選及評價患者是否從營養支持治療中獲益，往往依賴于醫生的治療經驗，能否將一些客觀計量數據，如C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α等細胞因子的檢測納入到評價體系中，是值得探討的問題。

4 結語

綜上所述，惡性腸梗阻是胃癌腹膜轉移發生后的主要臨床表現之一，目前對其認知度及關注度不高。在我國胃癌高發，此類患者數量眾多，對其基礎和臨床研究具有必要性和緊迫性。隨著診治水平的不斷改進，更多的患者將有機會獲得生活質量的提高及生存時間的延長。

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（2014-04-14收稿）

（2014-05-26修回）

（本文編輯：張刡）

Diagnosis,treatment,and nutritional support strategy of malignant bowel obstruction induced by peritoneal metastasis of gastric cancer

Qifan ZHANG,Hongqun ZHENG,Lingyu SUN

Qifan ZHANG;E-mail:qifanzhang01@163.com

Gastric cancer is one of the most common types of cancer worldwide.In China,approximately 42%of new cancer cases are documented.However,the prognosis of advanced gastric cancer remains poor because of high recurrence and metastatic rates.In gastric cancer patients with peritoneal metastasis,malignant bowel obstruction(MBO)is often detected.Many of these patients endure excruciating pain because of ineffective diagnosis and treatment.In recent years,the symptoms of many patients with MBO have been effectively relieved after somatostatin and other drugs have been administered.Other patients with MBO have been provided the chance to undergo chemotherapy,and their survival time has been prolonged.Hence,the diagnosis and treatment of these patients could be improved by further advancements in basic and clinical research in cancer therapy.

malignant bowel obstruction,gastric cancer,diagnosis,treatment

10.3969/j.issn.1000-8179.20140626

哈爾濱醫科大學附屬第四醫院腫瘤外科（哈爾濱市150001）

張豈凡 qifanzhang01@163.com

Department of Surgical Oncology,the FourthAffiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001,China