諾舒阻抗控制子宮內膜切除治療肝病合并異常子宮出血30例*

劉 青 張 華 劉繼娟 李秀蘭 蔣小英 宋曉紅 王恩杰

(首都醫科大學附屬北京佑安醫院婦產科，北京 100069)

·臨床論著·

諾舒阻抗控制子宮內膜切除治療肝病合并異常子宮出血30例*

劉 青 張 華 劉繼娟 李秀蘭 蔣小英 宋曉紅 王恩杰

(首都醫科大學附屬北京佑安醫院婦產科，北京 100069)

目的探討諾舒(NovaSure)阻抗控制子宮內膜切除治療肝病患者異常子宮出血的安全性、有效性。方法2012年3月～2013年5月，對30例肝病合并異常子宮出血，先行宮腔鏡檢查，了解宮腔情況(合并黏膜下子宮肌瘤、內膜息肉及子宮中隔者在宮腔鏡下電切除)，然后采用諾舒治療，治療后再次宮腔鏡檢查，觀察治療效果。術后1、3、6、12個月門診隨訪，觀察療效、并發癥和滿意率。結果30例均順利完成手術，諾舒治療時間25～119 s，(63.3±19.8)s；術中出血<10 ml。術中及術后均無嚴重并發癥發生，2例術后出現輕微下腹痛，自行緩解。術后1、3、6、12個月有效率分別為100%(30/30)、100%(30/30)、100%(24/24)和100%(16/16)；閉經率分別為70.0%(21/30)、66.7%(20/30)、79.2%(19/24)和68.9%(11/16)；滿意率均為100%。結論諾舒操作簡單且安全，療效好，適用于肝病合并異常子宮出血患者，尤其適用于嚴重肝病的患者。

諾舒； 肝??； 子宮內膜去除術； 異常子宮出血

異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是異常的非月經期的子宮出血，或出血量超過正常月經量。對于肝病患者，由于不同程度凝血功能異常，AUB更常見，更嚴重，嚴重影響患者的身心健康。既往首選治療方案為口服激素類藥物，治療無效只能切除子宮[1]。但激素類藥物可加重肝臟損害，子宮切除手術創傷大，嚴重肝病患者均不能耐受。阻抗控制子宮內膜去除術作為新型第2代子宮內膜去除術，在國外已經廣泛使用，但在國內才剛起步，因此，國內對AUB治療的文獻報道較少，對肝病,尤其重癥肝病合并AUB患者治療的報道更少。2012年3月～2013年5月我科采用諾舒(NovaSure)阻抗控制子宮內膜切除系統治療肝病合并AUB 30例，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，年齡38～70歲，(48.7±7.9)歲。均已婚，28例有生育史，2例原發不孕。AUB病程1～12個月21例，24～84個月9例。AUB病因：功能失調性子宮出血(功血)6例，子宮內膜非典型增生2例(嚴重肝病不能耐受子宮切除)；子宮肌瘤9例(多發子宮肌瘤6例，肌瘤位于肌壁間或突向漿膜層，大小1～5 cm；單發漿膜下肌瘤1例，肌瘤位于子宮后壁近宮底處，大小8.0 cm×7.5 cm×6.7 cm；黏膜下肌瘤2例，大小分別為2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm, 3.1 cm×2.5 cm×2.5 cm)；子宮腺肌癥1例；子宮內膜息肉9例；凝血功能障礙導致出血2例；肝炎肝硬化布加綜合征長期服用抗凝藥物導致出血1例。貧血20例(輕度7例，中度7例，重度6例)。術前血紅蛋白50～133 g/L，(96.1±25.8)g/L。采用Higham等[2]設計的月經失血圖(pictorial blood loss assessment count，PBLAC)評分系統，測定術前3個月的子宮出血，取最大值：7例評分24～75分，(50.6±20.5)分，均為絕經后AUB；23例評分80～900分，中位數270分。乙肝病毒攜帶3例，慢性乙型病毒性肝炎輕度3例,慢性丙型病毒性肝炎3例(輕度1例、中度2例)，自身免疫性肝炎輕度1例；肝硬化代償期13例(肝腎功能不全，甲狀腺功能低下1例)；肝硬化失代償期，脾功能亢進，紅細胞、白細胞、血小板減少7例(原發性肝癌肝硬化失代償期，腹水1例)。合并子宮不全中隔1例(39歲，肝硬化失代償期，脾功能亢進，紅細胞、白細胞、血小板減少,重度貧血)。術前均行診斷性刮宮，排除子宮內膜惡性病變；宮頸細胞學檢查正常。

病例選擇標準：①無生育要求；②肝病合并AUB，并使用Higham等[2]設計的PBLAC評分系統，精確客觀地定量內膜切除前3個月的月經失血；③保守治療無效，因疾病不能耐受手術或不愿切除子宮；⑤子宮形態正常(宮腔長度≥4 cm，寬度≥2.5 cm)；⑥患者知情同意，自愿接受諾舒治療。

排除標準：①已懷孕或有生育需求；②子宮內膜癌；③子宮外傷，破壞了子宮壁的完整性(如子宮穿孔、曾接受透壁式子宮肌瘤剔除術或傳統剖宮產)；④宮腔長度<4 cm，宮腔寬度<2.5 cm；⑥宮腔鏡下不能治療的宮腔先天畸形(如雙角子宮等)；⑦泌尿生殖系感染或其他系統性感染。

1.2 方法

采用美國豪洛捷公司諾舒(NovaSure)阻抗控制子宮內膜切除系統和德國Wolf宮腔鏡。術前半小時靜脈注射間苯三酚40 mg軟化宮頸。靜脈麻醉，膀胱截石位。婦科檢查了解子宮大小和位置。常規外陰陰道消毒，擴宮棒擴張宮頸。先行宮腔鏡檢查，了解宮腔形態、大小、內膜厚度。對子宮內膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、子宮不全中隔先行宮腔鏡下等離子電切，切除息肉、肌瘤及中隔，恢復宮腔正常形態，然后測量宮腔的長度。將一次性雙極消融器放入宮腔，打開網狀雙極消融器測量宮腔的寬度。將子宮的長度和寬度輸入NovaSure系統控制器。自動檢測子宮的完整性，測試通過后將射頻能量傳遞到子宮內去除子宮內膜，將網狀電極縮回從子宮取出。治療結束后再次宮腔鏡檢查，檢查治療效果，觀察子宮內膜是否有遺漏。

1.3 隨訪

治療后1、3、6、12個月通過返院復診和電話詢問了解患者的月經量和滿意度，復查血常規及B超。所有隨訪均由同一專業人員完成。使用Higham等[2]設計PBLAC評分系統，精確客觀地定量內膜切除后的月經失血：①閉經，0分；②點滴出血，1～10分；③少量，11～30分；④正常經量，31～75分；⑤月經過多，>75分。①～④為治療有效，⑤為無效、失敗。滿意度評價(自定)：滿意，術后無疼痛或輕度腹痛且治療效果明顯；不滿意，術后疼痛不適或治療效果不明顯。

2 結果

2.1 手術情況

30例手術均順利完成，諾舒治療時間25～119 s,(63.3±19.8)s。宮腔長度4.0～9.0 cm，(5.47±1.05)cm；子宮角寬3.4～5.5 cm，(4.53±0.64)cm。術中出血量<10 ml。諾舒治療后均再次宮腔鏡檢查：子宮兩側壁內膜有遺漏6例(宮腔長度均>6.5 cm)，再次行子宮內膜電切術；其余病例諾舒治療后子宮內膜均由術前粉紅色或白色變為焦黃，部分區域焦黑，宮頸黏膜無改變。均無并發癥發生。術中、術后生命體征平穩。術后2例腹痛，能忍受，自行緩解。術后均無發熱。術后住院時間1～2 d。

2.2 隨訪

2.2.1 肝功能 術后第1或2天進行血液指標常規檢查(血常規、凝血項、肝功生化等)，與術前檢查進行對比，無一例出現病情惡化，無肝性腦病及腹水加重發生。術后1～2 d出院或轉入內科繼續肝病治療。

2.2.2 月經變化 完成術后1個月隨訪30例，3個月30例，6個月24例，12個月16例，術后l、3、6、12個月的有效率分別為100%(30/30)、100%(30/30)、100%(24/24)、100(16/16)；閉經率分別為70.0%(21/30)、66.7%(20/30)、79.1%(19/24)和68.8%(11/16)，治療滿意率均為100%，見表1。

表1 諾舒術后12個月療效隨訪

2.2.3 貧血癥狀的改善 術后1個月血紅蛋白由術前(96.1±25.8)g/L(50～133 g/L)，升至(121.6±13.4)g/L(86～158 g/L)，術前后比較有統計學差異(配對t檢驗，t=-5.717，P=0.000)。貧血患者由術前20例(輕度7例，中度7例，重度6例)減少至6例(輕度5例，中度1例)，術前后比較差異有統計學意義(McNemar檢驗，P=0.000)。

3 討論

AUB是婦科常見病，嚴重威脅患者健康和生活質量。各類肝病，尤其肝硬化患者，合并AUB的發生率高達61%，失代償期肝硬化AUB患者出血模式以月經過多為主，并且易發生子宮急性大出血[3，4]，普通止血藥物對癥治療很難湊效，往往需反復輸血治療來挽救生命，一方面浪費血源，另一方面不能解決子宮出血根本問題。

自1981年Goldrath等報道在宮腔鏡下用激光行子宮內膜去除術獲得成功以來，子宮內膜去除術(endometrial ablation，EA)逐漸應用于臨床并不斷發展，其中整體子宮內膜切除術以其安全性、高效性、可控性被廣泛接受[5]，但由于此類手術學習時間長，難于掌握，臨床結果一致性差，且可能伴隨嚴重并發癥，EA并未被廣泛應用。第2代子宮內膜去除術，因操作簡單、安全有效的特點在臨床中使用漸多，如熱球子宮內膜去除術、冷凍子宮內膜去除術、熱鹽水循環子宮內膜去除術、微波子宮內膜去除術和阻抗控制子宮內膜去除術。諾舒是以阻抗控制為原理，利用射頻能量將子宮內膜汽化，隨著內膜的消除，組織阻抗不斷增加，當阻抗升高到50 Ω時，即切除深度超過淺肌層時，設備自動停止操作，表示子宮內膜已經完全汽化消除。子宮內膜切除時間控制在平均90 s，而無須任何宮腔鏡技術[4，6]，治療月經過多是安全而有效的[7]。阻抗控制內膜切除不需要術前預處理，也沒有經期限制[8]。因手術過程不需要膨宮，可有效降低患者術中和術后疼痛發生率[7]。Lukes等[9]研究顯示，阻抗控制子宮內膜去除術可改善經前期綜合征。阻抗控制子宮內膜切除術作為最快速、簡便、安全、有效的方法，已在全球廣泛應用于治療圍絕經期女性月經過多。

本組采用諾舒治療30例肝病合并AUB(不能耐受長期激素類藥物治療或子宮切除手術治療)，其中6例諾舒治療后子宮兩側壁內膜有遺漏(均為宮腔長度>6.5 cm)，再次行宮腔鏡下子宮內膜電切術，1例子宮不全中膈，同時行宮腔鏡下中膈切除。術中及術后均未發生子宮穿孔、鄰近臟器損傷、感染及大出血等并發癥。術后1、3、6和12個月的有效率分別為100%(30/30)、100%(30/30)和100%(24/24)、100(16/16)；閉經率分別為70.0%(21/30)、66.7%(20/30)、79.1%(19/24)和68.8%(11/16)；手術后血紅蛋白明顯升高(t=-5.717，P=0.000)，與宋菁華[10]、Gallinat[11]和Asgari等[12]報道基本相似。本組2例術后出現腹痛，均自行緩解。本法具有以下優點：①治療時間短，平均僅63.3 s；②不需要預處理，可在月經周期任何時間內進行；③手術操作方便，預置自動控制程序，易于掌握；④安全性高，擁有宮腔完整性評估，有效防止子宮穿孔；⑤術后恢復時間短，術后24～48 h可恢復正常生活；⑥對于宮腔長度>6.5 cm和子宮不全中隔患者，輔助宮腔鏡電切治療，安全可行，并具有良好的治療效果。

諾舒是一種有效、安全、不適感小的治療AUB的方法，治療時機更為靈活。對不能耐受藥物和子宮切除手術治療的肝病患者是最佳選擇。諾舒治療短期療效明確，但本研究缺乏大量、長期隨訪的資料，對治療后子宮內膜的病理變化、遠期療效和再次手術干預率需做進一步探討。

1 Goodman A．Abnormal genital tract bleeding．Clin Cornerstone，2000，3(1)：25-35．

2 Higham JM, O’Brien PMS, Shaw RW. Assessment of menstrual blood loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol,1990,97:734-739.

3 劉 軍,王 玲,劉 敏,等.肝硬化患者合并非妊娠異常子宮出血的診斷和治療.中華肝臟病雜志,2011,19(1):52-54.

4 Gallinat A, Nugent W. NovaSure impedance-controlled system for endometrial ablation. J Am Assoc Gynecol Laparosc,2002,9:279-285.

5 蒲才秀，常淑芳，孫江川．子宮內膜去除術的應用現狀及發展.重慶醫學，2011，40(6)：606-608．

6 Gallinat A. NovaSure impedance controlled system for endometrial ablation: Three-year follow-up on 107 patients. Am J Obstet Gynecol,2004,191:1585-1589.

7 Elmardi A, Furara S, Khan F, et al. NovaSure impedance controlled system for endometrial ablation: the experience of the first UK reference centre. J Obstet Gynaecol,2009,29(5):419-422.

8 Kalkat RK，Camnill RS．NovaSure endometrial ablation under local anaesthesia in an outpatient setting: An observational study. J Obslet Gynaeeol, 2011,31:152-155.

9 Lukes AS, McBride RJ, Herring AH, et al． Improved premenstrual syndrome symptoms after NovaSure endometrial ablation. J Minim Invasive Gynecol,2011,18(5):607-611.

10 宋菁華,李 斌,劉桂芝.諾舒(NovaSure)阻抗控制子宮內膜切除系統治療異常子宮出血的臨床研究.中國微創外科雜志,2011,11(12)：1125-1127.

11 Gallinat A．An impedance-controlled system for endometrial ablation：five-year follow-up of 107 patients．J Reprod Med,2007,52(6):467-472．

12 Asgari Z，Moini A，Samiee H, et al．Endometrial ablation with the Novasure system in Iran. Int J Gynaecol Obstet,2011,114(1):73-75．

(修回日期：2014-02-04)

(責任編輯：李賀瓊)

NovaSureSystemforAbnormalUterineBleedingComplicatedwithHepatopathy:aReportof30Cases

LiuQing,ZhangHua,LiuJijuan,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology，BeijingYouanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of NovaSure system for patients with abnormal uterine bleeding (AUB) complicated with hepatopathy.MethodsFrom March 2012 to May 2013，30 patients with AUB complicated with hepatopathy underwent hysteroscopy examination (submucosal uterine fibroids, endometrial polyps and uterine mediastinum were resected under hysteroscope) and NovaSure treatment, and then hysteroscopy was used again to observe the therapeutic effect. The clinical effect, complications and satisfaction rate of patients were observed at 1st， 3rd， 6th， and 12th month after operation．ResultsAll the procedures were completed successfully．The mean operation time of NovaSure was (63.3±19.8) s (range, 25-119 s); the intraoperative blood loss was less than 10 ml．No intraoperative or postoperative complications occurred. Two cases had slight hypogastralgia and relieved without treatment afterwards. The effective rate was 100%(30/30), 100%(30/30),100%(24/24), and 100%(16/16) at 1st， 3rd， 6th, and 12th month after operation, respectively; the rate of amenorrhea was 70.0%(21/30), 66.7%(20/30), 79.1%(19/24), and 68.8%(11/16), respectively．The satisfaction rate of patients was 100%.ConclusionNovaSure system is simple, safe and effective for patients with AUB complicated with hepatopathy, especially for patients with severe liver disease．

NovaSure system； Hepatopathy; Endometrial ablation (EA); Abnormal uterine bleeding (AUB)

北京市乙型肝炎臨床數據庫和樣本資料庫建設(D131100005313004)

R711.52

：A

：1009-6604(2014)04-0304-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.005

2013-09-08)