單孔胸腔鏡治療自發性氣胸

吳正國 農文貴 陶宏發 張 超 趙 坤 馬文貴

(深圳市松崗人民醫院胸心外科，深圳 518105)

·臨床論著·

單孔胸腔鏡治療自發性氣胸

吳正國 農文貴 陶宏發 張 超 趙 坤 馬文貴

(深圳市松崗人民醫院胸心外科，深圳 518105)

目的探討單孔胸腔鏡治療自發性氣胸的可行性。方法回顧分析2010年7月～2013年7月114例單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸的臨床資料，均采用自制可彎曲雙關節腔鏡專用器械行單孔胸腔鏡手術。結果手術均順利完成，無中轉開胸，未增加穿刺孔，無術后大出血等并發癥。手術時間(42.4±11.4)min，術后胸管留置時間(1.8±0.4)d，術后住院時間(5.4±3.4)d。術后隨訪1～36個月，平均20個月，其中76例>12個月，無切口感染、出血、積液、氣胸復發等并發癥。結論單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸是安全、微創、可行的。

單孔； 胸腔鏡； 自發性氣胸

對于原發自發性氣胸肺大皰破裂者，目前常用手術治療方法為胸腔鏡肺大皰切除術[1]，通常采用三孔法。我科在熟練掌握胸腔鏡手術的基礎上，將三孔變為二孔(即單操作孔)，現在又改為單孔(即觀察孔、操作孔、胸管引流孔合一)手術治療自發性氣胸。2010年7月～2013年7月完成單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸114例，現將結果分析報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組114例，男82例，女32例。年齡16～40歲，(22.9±4.3)歲。25例為首發，78例為第2次復發，11例為第3次復發。左側48例，右側66例。經胸部CT或胸片檢查確診為自發性氣胸，肺壓縮比例30%～95%，多發肺大皰100例，肺大皰單純在肺尖部102例，1例為單純右下葉肺。排除肺內其他原發病變，均符合胸腔鏡治療氣胸適應證[2]。1例為不明原因破裂，2例為肺結核導致臟胸膜破裂，其他均為肺大皰破裂所致自發性氣胸，合并自發性血胸2例。

納入標準：自發性氣胸。

排除標準：①雙側自發性氣胸；②胸膜腔有廣泛粘連；③自發性氣胸合并其他肺部疾病如肺癌、肺結節、矽肺等；④因各種原因導致胸腔鏡手術轉為開胸或輔助小切口手術。

1.2 手術方法

采用自行研發的可彎曲雙關節腔鏡專用器械(圖1)和加長型5 mm 30°胸腔鏡操作，上海強生醫療器械有限公司可轉彎頭切割縫合器。雙腔氣管插管靜脈復合麻醉，健側肺通氣。健側臥位，術者和扶鏡助手位于患者背側，第一助手位于患者腹側。切口位于鎖骨中線和腋前線之間第6或7肋間，長2.0～2.5 cm(圖2，3)，置入切口保護器。胸腔鏡探查胸腔無視野死角。如胸腔有粘連，電凝鉤或超聲刀分離粘連。尋找肺大皰，用彎鉗提起，置入可轉向彎頭腔鏡切割縫合器行肺大皰基底部正常肺組織切割縫合，切除線距離正常肺組織約1.0 cm。未發現肺大皰者，可行肺通氣試驗，尋找漏氣位置，予以處理。常規胸膜摩擦固定胸膜。仔細止血，切口留置胸管一根，胸管增加側孔，胸管上部置于胸膜頂。切口皮內連續縫合，病人轉平臥位后囑麻醉師鼓肺，使肺完全復張。對2例合并血胸者先行電凝止血，再處理肺大皰；術后均未用鎮痛泵。

圖1 雙關節器械(A.持針器及操作示意圖；B.分離鉗) 圖2 單孔胸腔鏡手術切口 圖3 單孔胸腔鏡手術操作

2 結果

全組手術順利，術中未增加穿刺孔，未延長切口，無中轉開胸或發生術后大出血等手術并發癥。9例術后需要用止痛藥。手術時間(42.4±11.4)min，手術出血量(13.8±11.6)ml，術后胸管留置時間(1.8±0.4)d，術后住院時間(5.4±3.4)d。109例隨訪1～36個月，平均20個月，其中76例>12個月，無切口感染、出血、積液、氣胸復發等并發癥。

3 討論

自發性氣胸是由于肺部疾病在無外傷或人為因素情況下使肺組織和臟層胸膜破裂，氣體進入胸膜腔，從而引起的病理生理變化的肺部疾病，肺大皰破裂是其主要原因[3]。對肺大皰破裂所致自發性氣胸，采用單純胸膜腔閉式引流術治療復發率較高，手術切除病灶療效肯定[4]。隨著外科微創技術及微創器械的不斷發展，胸腔鏡治療自發性氣胸已經廣泛應用[5]。

目前胸腔鏡治療自發性氣胸多采用雙操作孔(三孔)或單操作孔(二孔)手術。單孔胸腔鏡手術是在常規胸腔鏡手術的基礎上，減少切口數量，目的是減少痛苦、恢復快、切口更美觀。該技術將傳統胸腔鏡多個體表穿刺孔匯集于一個(觀察孔、操作孔、胸管引流孔合一)，從而減少對胸壁的創傷，降低與穿刺孔相關的并發癥的發生率，減少手術瘢痕，使體表更加美觀[6,7]。單孔胸腔鏡手術用于肺大皰、周圍型小結節肺楔形切除、壁層胸膜活檢、纖維板剝脫術等簡單的胸部疾病，安全、有效，具有微創、美觀、恢復快等優點[8]。本組單孔胸腔鏡手術均未增加穿刺孔，無中轉開胸或術后大出血，在減少了切口數量的同時，取得了較為滿意的治療效果。

手術器械是限制單孔胸腔鏡技術發展的瓶頸之一[9]。使用傳統直柄腔鏡器械行單孔胸腔鏡操作，手術器械與腔鏡鏡身幾乎平行，手術操作平面不能成角，立體感、空間感降低，有時會出現器械關節張開不全，或者張開角度與鉗夾角度不順行，且胸腔鏡器械之間在胸腔外位置轉換時易出現碰撞。我們采用可彎曲雙關節腔鏡專用器械和加長型5 mm 30°胸腔鏡，器械彎曲角度可達90°，器械的活動范圍明顯增加，且不會受鏡身的干擾，不會出現器械交鎖。由于鏡身加長后，在胸腔外器械和鏡身操作不在一個平面，有效解決了器械在胸腔外位置轉換時出現碰撞的難題。由于器械可彎曲雙關節的設計，術中需要器械交叉操作，這與傳統直柄器械操作有明顯區別，需要經過特殊操作訓練。

總之，使用可彎曲雙關節腔鏡專用器械和加長型5 mm 30°胸腔鏡，可以順利開展單孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸，值得推廣。

1 Vodicka J.Are there any news in the management of spontaneous pneumothorax?Rozhl Chir,2011,90(11):625-630.

2 何建行,徐 鑫,汪道遠.微創胸外科基本手術與機械縫合圖解.廣州:廣東科技出版社,2011.45-46.

3 Simpson G.Management of spontaneous pneumothorax.Intern Med J,2004,34(7):442-443.

4 Gigirey Castro O,Berlanga González L,Sánchez Gómez E.Single-port thorascopic surgery using the SILS tool as a novel method in the surgical treatment of pneumothorax.Arch Bronconeumol，2010，46(8)：439-441.

5 Ng CS，Wan S，Yim AP.Paradigm shift in surgical approaches to spontaneous pneumothorax：VATS.Thorax,2004,59(4):357.

6 Bucher P,Pugin F,Morel P.Scarless surgery:reality through umbilical laparoendoscopic single site surgery (LESS)?Rev Med Suisse,2009,5(209):1412-1415.

7 Autorino R,Stein RJ,Lima E,et al.Current status and future perspectives in laparoendoscopic single-site and natural orifice transluminal endoscopic urological surgery.Int J Urol,2010,17(5):410-431.

8 曹慶東,高雪峰,李曉劍，等.單孔胸腔鏡手術的臨床應用.中華胸心血管外科雜志，2011，27(9):546-548.

9 徐大華.單孔腹腔鏡手術的技術瓶頸分析.中國微創外科雜志,2010,10(1):21-22,32.

(修回日期：2013-12-22)

(責任編輯：王惠群)

ClinicalApplicationofSingle-siteVideo-assistedThoracoscopicSurgeryforSpontaneousPneumothorax

WuZhengguo,NongWengui,TaoHongfa,etal.

DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,SonggangPeople’sHospital,Shenzhen518105,China

ObjectiveTo explore the feasibility of single-site video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for spontaneous pneumothorax.MethodsThe clinical data of 114 cases of spontaneous pneumothorax treated by single-site VATS from July 2010 to July 2013 were retrospectively analyzed. Self-made flexible double-joint instrument was used.ResultsAll the surgeries were successful without conversion to open surgery, additional puncture hole, postoperative massive hemorrhage or other complications. Operative time was (42.4±11.4) min, postoperative chest tube indwelling time was (1.8±0.4) d, and postoperative hospital stay was (5.4±3.4) d. All the 114 patients were followed up for 1-36 months (average, 20 months), including 76 cases for more than 12 months. No incision infection, hemorrhage, dropsy, pneumothorax recurrence or other complications were found.ConclusionThe single-site VATS for the treatment of spontaneous pneumothorax is a safe, feasible and minimally invasive procedure.

Single-site; Thoracoscope; Spontaneous pneumothorax

R655.2

：A

：1009-6604(2014)04-0338-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.015

2013-08-26)