帕瑞昔布鈉對全膝關節置換術后股神經阻滯鎮痛及膝關節功能恢復的影響
——前瞻、雙盲、隨機對照研究*

姜天樂 鄧 瑩 賈東林 吳長毅 王 軍 李 民 郭向陽

(北京大學第三醫院麻醉科，北京 100191)

·臨床論著·

帕瑞昔布鈉對全膝關節置換術后股神經阻滯鎮痛及膝關節功能恢復的影響
——前瞻、雙盲、隨機對照研究*

姜天樂 鄧 瑩 賈東林 吳長毅 王 軍 李 民 郭向陽**

(北京大學第三醫院麻醉科，北京 100191)

目的評價帕瑞昔布鈉對全膝關節置換術后連續股神經阻滯的鎮痛效果及對早期膝關節功能恢復的影響。方法2012年5～12月擇期行全膝關節置換術患者100例，于腰麻硬膜外聯合麻醉前行連續股神經阻滯并用于術后鎮痛?；颊咭噪S機、雙盲形式分為2組：連續股神經鎮痛組(C組)和帕瑞昔布鈉聯合連續股神經鎮痛組(P組)，P組于切皮前30 min和術后12、24、36和48 h靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，C組給予等量生理鹽水。術后對2組靜息和被動運動時膝關節前后部疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、鎮痛泵按壓次數、主動直腿抬高時間、被動屈膝90°時間、術前及術后72 h美國特種外科醫院膝關節評分(Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS)進行評估。結果靜息時膝關節前部VAS評分各時點2組相似(P>0.05)，后部VAS評分在術后8、12、24、48 h時P組比C組降低(P<0.05)；膝關節被動運動時前部VAS評分在24、48 h時P組比C組降低(P<0.05)，后部VAS評分在24 h時P組比C組降低(P<0.05)；鎮痛泵按壓次數在術后4～8 h及8～12 h時間段P組比C組減少(P<0.05)；2組術前、術后72 h HSS評分差異無顯著性(P>0.05)；主動直腿抬高時間、被動屈膝90°時間P組比C組縮短(P<0.05)。結論帕瑞昔布鈉對全膝關節置換術后連續股神經阻滯的患者在一定程度上緩解疼痛，縮短主動直腿抬高時間、被動屈膝90°時間從而部分改善早期膝關節功能，具有較好的促進恢復作用。

帕瑞昔布鈉； 連續股神經阻滯； 全膝關節置換術； 術后鎮痛

全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是治療終末期膝骨關節炎的有效方法，可明顯改善患者術后關節活動度并提高生活質量。術后早期關節功能鍛煉有利于關節恢復正?；顒佣?，而術后膝關節恢復正常關節活動度是評價TKA成功的標志[1]。TKA術后48～72 h疼痛劇烈，常阻礙患者進行早期功能鍛煉[2]。有效的術后鎮痛可以使患者早期活動、加速恢復、減少住院時間并降低術后包括下肢深靜脈血栓形成等在內的并發癥的發生率[3]。連續股神經阻滯(continuous femoral nerve block，CFNB)廣泛應用于下肢手術的術后鎮痛，但由于其不能阻滯坐骨神經支配的膝關節后部，應用于TKA術后仍需聯合阿片類藥物以完善鎮痛[4]。帕瑞昔布鈉是特異性環氧化酶2(COX2)抑制劑，已應用于骨科術后急性疼痛的治療，并可減少阿片類藥物應用[5]。本研究擬通過比較TKA術后CFNB及帕瑞昔布鈉聯合CFNB的術后鎮痛效果及對早期膝關節功能恢復的影響，評價帕瑞昔布鈉對TKA術后CFNB鎮痛及早期膝關節功能恢復的效果，為臨床應用提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經北京大學第三醫院倫理委員會批準(IRB00006761-2012067)，并與患者簽署知情同意書。選擇2012年5～12月擬行擇期單側全膝關節置換術患者100例，年齡60～80歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，體重45～90 kg，排除術前凝血功能異常、肝腎功能異常、穿刺部位皮膚感染、免疫系統疾病、中樞及外周神經系統疾病史、阿片類藥物濫用史、非甾體抗炎藥物過敏史。根據隨機數字表法分為CFNB加生理鹽水組(C組)和CFNB聯合帕瑞昔布鈉組(P組)各50例。2組一般資料、手術時間比較差異無顯著性(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較(n=50)

1.2 方法

所有患者均未給予術前藥，入室后采用18 G套管針開放右上肢靜脈，留置導尿管，并于入室后30 min內給予平衡液10 ml/kg，維持量6～8 ml/(kg·h)。手術開始前30 min內行患側超聲引導下聯合神經刺激器股神經阻滯并置管：患者取平臥位，雙腿略分開，常規消毒鋪巾。采用B超聯合神經刺激器(Stimuplex HNS 11，B. Braun Medical Inc.，德國)引導股神經穿刺置管，選擇平面外技術，以高頻超聲探頭(MicroMaxx HFL38，Sonosite Inc., 美國)(6～13 Hz)在腹股溝韌帶中點周圍皮膚做掃描，無回聲搏動環形結構為股動脈，向外側稍移動超聲探頭尋找股神經，其特征為高回聲三角形或橢圓形結構。B超定位股神經后，采用連續神經叢阻滯套件(Contiplex，B. Braun Medical Inc.，德國)，神經刺激針與皮膚成30°向頭側對股神經進行穿刺，刺激電流為1 mA，波寬0.3 ms，頻率2 Hz，微調針位置，待觀察到股四頭肌明顯收縮和(或)髕骨上抬動作后，刺激電流降為0.3 mA，股四頭肌仍有收縮，說明此時針尖位置理想，經套管推入5%葡萄糖溶液5 ml，見到液體包裹神經并回抽無血后置入導管，導管留置深度8～12 cm，固定導管。由股神經管推注0.5%羅哌卡因20 ml作為負荷量。15 min后測定麻醉效果，連接鎮痛泵，持續泵注0.2%羅哌卡因(1%羅哌卡因50 ml+生理鹽水200 ml)5 ml/h，單次給藥量5 ml，鎖定時間60 min。

側臥患側在下體位行L3/4間隙穿刺，阻力消失法確定至硬膜外腔后置入25 G Whitacre腰麻針，針刺破蛛網膜并回抽有腦脊液后注射重比重0.5%布比卡因10～15 mg，退針并放置硬膜外導管3～4 cm。5 min內調節體位待感覺阻滯平面達到T8后開始手術。術中根據需要硬膜外給予1%利多卡因+0.375%羅哌卡因維持。股神經阻滯及麻醉均由同一位主治醫師實施操作。P組于切皮前30 min和術后12 h、24 h、36 h和48 h靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg；C組給予等量生理鹽水。帕瑞昔布鈉和生理鹽水由不參加本研究的麻醉護士根據隨機表配置，給予靜脈注射研究用藥的主治醫師不知道所用藥物的具體種類。

以視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)評價患者疼痛程度，在術后2、4、8、12、24和48 h記錄靜息時患側膝關節前、后部VAS評分；在12、24、48 h時記錄被動運動時患側膝關節前、后部VAS評分；記錄術后0～4、4～8、8～12、12～24、24～48 h各時段內鎮痛泵按壓次數；記錄術后患者被動屈膝90°時間，主動直腿抬高時間；記錄患者術前及術后72 h美國特種外科醫院膝關節評分(Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS)，HSS評分滿分為100分，其中疼痛30分、功能22分、活動范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關節穩定性10分，扣分項目內容涉及是否需要助步器、內外翻畸形及伸直不全等。術后患者VAS評分≥4分時，給予單次哌替啶50 mg肌內注射。

2 結果

膝關節靜息時前部疼痛VAS評分兩組各時點差異無顯著性(P>0.05)；與C組比較，P組靜息時后部疼痛VAS評分在術后8、12、24、48 h時降低(P<0.05)，見表2。

表2 2組術后各時點靜息時膝關節前部、后部疼痛VAS評分的比較(n=50)

與C組比較，P組膝關節被動運動時膝關節前部VAS評分在術后24、48 h時降低(P<0.05)，后部VAS評分在24 h時降低(P<0.05)，見表3。

表3 2組術后各時點被動運動時膝關節前部、后部VAS評分的比較(n=50)

與C組比較，P組鎮痛泵按壓次數在術后4～8 h及8～12 h時間段減少(P<0.05)，見表4。

表4 2組術后各時段鎮痛泵按壓次數的比較(n=50)

2組術前、術后72 h HSS評分差異無顯著性(P>0.05)；與C組比較，P組主動直腿抬高時間、被動屈膝90°時間縮短(P<0.05)，見表5。

表5 2組HSS評分、主動直腿抬高時間、被動屈膝90°時間的比較(n=50)

3 討論

本研究在TKA圍術期CFNB鎮痛同時應用帕瑞昔布鈉，結果顯示2組膝關節前部在靜息時各時點VAS評分差異無顯著性，被動運動時雖差異有顯著性，但2組VAS評分均較低，CFNB對膝關節前部可以提供有效鎮痛，這與以往研究基本一致[6～8]，提示帕瑞昔布鈉可進一步完善CFNB對膝關節前部鎮痛，推測與帕瑞昔布鈉和CFNB發揮不同的鎮痛作用，起到多模式鎮痛的作用有關。

以往硬膜外鎮痛作為TKA術后鎮痛金標準，雖效果確切，但存在肌力減弱影響早期功能鍛煉及有硬膜外出血的風險[3]?，F有指南推薦CFNB聯合阿片類藥物作為術后鎮痛的首選方案，并適當結合非甾體抗炎藥[4]。研究認為，TKA術后CFNB鎮痛效果與硬膜外鎮痛相似或僅次于硬膜外鎮痛效果[6]；且CFNB的應用可大大提高鎮痛效果，減少嗎啡相關不良反應發生率[7]。然而，股神經阻滯雖然在理論上可以同時阻滯股神經、股外側皮神經和閉孔神經，卻仍無法阻滯支配膝關節后部的坐骨神經。因此，CFNB也同樣存在鎮痛效果不確切問題，需要聯合應用其他鎮痛方法，以提高鎮痛效果。

手術、創傷等傷害性刺激后炎癥反應可導致炎性介質和致痛物質的釋放，它們除了直接致痛外，還可使血管擴張、組織水腫，使效應感受器敏感度增加、痛閾降低，從而導致周圍性痛覺過敏。帕瑞昔布鈉為COX2抑制劑，可有效抑制外周和中樞COX2的表達，減少前列腺素合成，抑制痛覺超敏，提高痛閾，達到術后鎮痛或減輕疼痛的目的，已廣泛應用于骨科手術中[5]。

本研究結果表明，在被動運動時，雖P組與C組相比膝關節后部VAS評分在24 h差異有顯著性，但2組患者VAS評分較高，提示帕瑞昔布鈉聯合CFNB鎮痛不足以抑制被動運動時來自膝關節后部的疼痛，推測可能與CFNB對膝關節后部不能提供有效鎮痛，以及帕瑞昔布鈉劑量不足不能完全抑制炎癥介質釋放有關。P組較C組在麻醉平面消退后于功能鍛煉前鎮痛泵按壓次數減少，提示給予帕瑞昔布鈉后能減少CFNB靜息狀態下膝關節疼痛，而不能減輕被動運動膝關節疼痛，尚不能完全滿足TKA術后鎮痛的要求，這可能受TKA術后疼痛最常見原因即伸膝裝置受損的影響[9]。

有關TKA術后療效評價標準，有學者認為HSS評分法是最具有合理性、可靠性和敏感性的評分法之一，也是最常使用的[10]。評測內容不僅包括膝關節功能、活動度、肌力，還包括膝關節穩定性、膝關節疼痛狀況等，比較全面地體現了膝關節功能恢復情況。在本研究中，2組HSS評分術前、術后72 h差異無顯著性，提示帕瑞昔布鈉對TKA術后CFNB鎮痛下的膝關節早期整體功能改善無明顯作用，需要進一步研究HSS各項指標以明確原因。在主動直腿抬高時間、被動屈膝90°時間中，P組較C組明顯縮短，提示帕瑞昔布鈉聯合CFNB鎮痛可促進膝關節術后早期活動，推測與帕瑞昔布鈉減輕膝關節術后疼痛有關。

綜上所述，帕瑞昔布鈉對TKA術后CFNB患者在一定程度上緩解疼痛，縮短主動直腿抬高時間、被動屈膝90°時間從而部分改善早期膝關節功能[9]，具有較好的促進恢復作用，但對如何更有效地抑制被動運動時膝關節疼痛、采用何種多模式鎮痛方法仍有待于進一步研究。

1 Bade MJ,Kohrt WM,Stevens-Lapsley JE.Outcomes before and after total knee arthroplasty compared to healthy adults.J Orthop Sports Phys Ther,2010,40(9):559-567.

2 Williams D,Petruccelli D,Paul J,et al.Continuous infusion of bupivacaine following total knee arthroplasty:a randomized control trial pilot study.J Arthroplasty,2013,28(3):479-484.

3 Chang CB,Cho WS.Pain management protocols, peri-operative pain and patient satisfaction after total knee replacement:a multicentre study.J Bone Joint Surg Br,2012,94(11):1511-1516.

4 Fischer HB,Simanski CJ,Sharp C,et al.A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for postoperative analgesia following total knee arthroplasty.Anaesthesia,2008,63(10):1105-1123.

5 曾 鴻,韓 彬,王 軍,等.圍術期使用帕瑞昔布鈉對腰椎內固定手術鎮痛效果影響的前瞻性隨機對照研究.中國微創外科雜志,2012,12(8):726-729.

6 Shanthanna H,Huilgol M,Manivackam VK,et al.Comparative study of ultrasound-guided continuous femoral nerve blockade with continuous epidural analgesia for pain relief following total knee replacement.Indian J Anaesth,2012,56(3):270-275.

7 南興東,賈東林,李水清,等.連續股神經阻滯用于全膝關節置換術后康復鎮痛的臨床觀察.中國疼痛醫學雜志,2007,13(6):338-341.

8 王 寧,戎玉蘭,魏 越,等.全膝關節置換術后股神經阻滯自控鎮痛的隨機對照研究.中國微創外科雜志,2011,11(4):308-11.

9 Dutka J,Skowronek M,Sosin P,et al.Subvastus and medial parapatellar approaches in TKA:comparison of functional results.Orthopedics,2011,34(6):148.

10 Smith H,Jan M,Mahomed NN,et al.Meta-analysis and systematic review of clinical outcomes comparing mobile bearing and fixed bearing total knee arthroplasty.J Arthroplasty,2011,26(8):1205-1213.

(修回日期：2014-01-04)

(責任編輯：王惠群)

EffectsofParecoxibSodiumonContinuousFemoralNerveBlockAnalgesiaandEarlyRehabilitationTrainingafterTotalKneeArthroplasty:aProspective,Double-blind,Randomized,ControlledStudy

JiangTianle,DengYing,JiaDonglin,etal.

DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

ObjectiveTo investigate the effects of parecoxib sodium on continuous femoral nerve block (CFNB) analgesia and early rehabilitation training after total knee arthroplasty (TKA).MethodsA total of 100 patients undergoing elective TKA from May 2012 to December 2012 were enrolled in this randomized, double blind, placebo controlled study. All patients

CFNB before combined spinal epidural anesthesia. They were randomly divided into 2 groups (n=50 each): CFNB (group C) and parecoxib sodium with CFNB (group P). Group P received parecoxib sodium 40 mg before incision and 12, 24, 36, 48 h after operation, while the equal volume of normal saline was used instead of parecoxib sodium in group C. Postoperative pain during rest and passive exercises including front and rear portions of knees using visual analogue scale (VAS), the number of attempt PCA (patient controlled analgesia), the time to perform an active straight leg raise, the time to reach 90 degree knee flexion passively, and preoperative and postoperative HSS scores (Hospital for Special Surgery Knee Score) were evaluated.ResultsAll patients in both groups had similar reduced rest pain in the front of knees, but VAS scores at the back of knees were significantly lower in group P at 8, 12, 24 and 48 h postoperatively when compared with group C (P<0.05). During passive exercises, VAS scores in the front of knees at 24, 48 h and in the back of knees at 24 h postoperatively were reduced significantly in group P when compared with group C (P<0.05). The number of attempt PCA in group P was less than that in group C during 4-8 h and 8-12 h postoperatively(P<0.05). There was no significant difference in preoperative and postoperative HSS scores (P>0.05) between the two groups. Compared with group C, the time to perform an active straight leg raise and the time to reach 90 degree knee flexion passively were significantly decreased in group P (P<0.05).ConclusionParecoxib sodium can to some extent improve CFNB analgesia, and shorten the time to perform active straight leg raise and to reach 90 degree knee flexion, consequently improving early-stage knee joint function and resulting in better recovery.

Parecoxib sodium; Continuous femoral nerve block; Total knee arthroplasty; Postoperative analgesia

貝朗麻醉科學研究基金(2009年度)；北京大學第三醫院種子基金(80459-01)

R614.4

：A

：1009-6604(2014)04-0334-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.014

2013-11-12)

**通訊作者，E-mail：puthmzk@163.com