剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的臨床分析

張珂 常豐葛 王培玲 邢向茹

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠是臨床較為少見的異位妊娠, 發病率較低, 由滋養葉細胞及孕卵等在剖宮產術后子宮瘢痕部位生長并發育引起［1］。疾病危害性較大, 患者若不能及時接受有效的治療可導致難控制性子宮破裂、大出血、彌漫性血管內凝血等發生, 導致最終需要切除子宮進行治療,嚴重影響患者的身心健康［2］。作者對本院收治的76例剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠患者進行研究分析, 以其臨床特點、臨床診斷及治療情況進行觀察, 現將具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2011年12月～2013年12月收治的76例剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠患者, 年齡21～43歲, 平均年齡(33.26±5.28)歲, 孕次1～5次, 平均孕次(3.02±0.65)次,其中剖宮產1次者40例, 剖宮產2次者24例, 前次剖宮產距離本次發病時間為(5.69±1.35)d, 其中停經時間32～125 d,平均停經時間為(52.14±5.26)d。

1.2 臨床表現 初次診斷顯示停經后陰道不規則流血患者40例, 經藥流清宮及人流清宮后仍然存在持續性陰道流血患者21例, 未停經然而存在陰道不規則流血患者5例, 停經后陰道未出現流血現象患者10例。其中陰道有陰道出血量大于800 ml患者21例, 占27.6%, 出現凝血功能障礙患者2例,占2.6%。腹部B超診斷顯示：子宮下段顯示孕囊圖像15例,宮頸內口上發現圖像膀胱的低回聲光團9例, 前臂前置狀態胎盤7例?；颊吣騂CG檢查結果為陽性。

1.3 方法 直接采用人工流產或鉗刮術患者40例, 使用MTX聯合米非司酮保守治療或者藥物治療患者38例, 在胚胎排出過程中2例產婦出現大出血現象, 進行緊急鉗刮術治療。在操作中, 采用卵圓鉗及胎頭吸引器將胎盤及胎塊進行鉗夾及吸引, 發現大量血液涌出后, 靜脈注入縮宮素治療,對子宮進行良好的按摩, 對于出血量>600～2000 ml患者進行子宮切除術治療。出血量在600～800 ml患者立即終止手術,同時給予其縮宮素治療, 對其子宮進行按摩緩解出血癥狀,術后患者口服米非司酮片治療, 2次/d, 50 mg/次, 連續治療7 d后改為1次/d, 連續治療3周；同時給予患者MTX肌內注射治療, 20 mg/次, 1次/d, 連續治療5 d后進行聯合化療,對患者血HCG水平進行檢測, 間隔1 h后在B超輔助下行清宮術治療。術中3例患者出現休克現象, 緊急進行剖腹探查術治療, 術中發現子宮雙側妊娠膨向外側, 子宮下段顯示為增寬桶狀, 病灶對漿膜層及肌層造成侵犯。采用全子宮切除術治療6例, 6例患者經病灶切除后行子宮修補術治療。

2 結果

76例患者中治療前明確診斷62例, 出現14例誤診, 誤診率為18.4%, 其中誤診為前置胎盤6例, 先兆流產5例, 過期流產3例。經積極治療后所有患者均成功止血。

3 討論

目前臨床關于剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠病因尚未明確, 多認為與以下幾種機制有關：①剖宮產導致子宮內膜間質蛻膜出現缺陷或有所缺乏, 導致受精卵在瘢痕處著床, 并導致底蛻膜缺損現象, 滋養細胞對子宮肌層生長直接造成侵入, 在子宮壁內植入并穿透［3］。剖宮產術后感染、切口部位縫合錯位、愈合不良等, 瘢痕組織出現空洞、縫隙等, 導致滋養細胞侵入子宮肌層并在肌層內生長。瘢痕組織血流差等可導致自然流產的發生, 絨毛在肌層內生長, 可表現為大出血及不全流產等, 瘢痕組織局部彈性較差, 同時可擴張性較小, 隨著妊娠時間的延長, 可導致子宮破裂現象的發生［4］。目前臨床治療剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠主要方法為藥物保守治療、期待療法、子宮切除及手術清除病灶等, 其中期待療法的成功率較低, 因此在臨床治療中需要謹慎使用。相關報道顯示MTX藥物治療子宮瘢痕處妊娠成功率為71%～80%,其中6%患者需要將子宮切除治療, 因此在治療時, 盡量清除病灶治療。MTX全身用藥及子宮動脈栓塞后清宮術治療術具有住院時間短、出血量少等優點, 在剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠治療中使用具有顯著的臨床效果。然而無論何種治療方法均存在一定的局限性及片面性, 因此在治療時需要根據患者的具體病情選擇相應的治療方法, 從而促進患者更好的康復。病灶向宮腔內突出者, 若孕囊較小、停經時間較短、著床淺, 可在B超輔助下進行清宮術治療或人流術治療, 否則需要先采用米非司酮、MTX等藥物將胚胎殺死或者進行子宮動脈化療栓塞治療, 當病灶的血供明顯減少后, 在B超診斷下對病灶進行切除, 從而減少術中出血, 提高臨床治愈率。近年來隨著剖宮產人數的不斷增加, 剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠發病率呈現出上升趨勢, 嚴重影響女性的健康, 因此臨床工作者要嚴格掌握手術指征, 盡量控制剖宮產比率,從而有效減少本病發生。當剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠形成時, 要盡早采用相應輔助手段進行診斷, 并進行的治療, 促進患者康復。

［1］王雪, 賀國麗, 王圣坦, 等.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠 29 例臨床診治分析.中國婦幼保健, 2013, 28(6): 1044.

［2］王慧.31例剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠聲像圖特征分析.第三軍醫大學學報, 2012, 34(2):182.

［3］寧爽.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠10例臨床分析.中國婦幼保健, 2011, 26(34):5330.

［4］潘丹紅.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠21例臨床分析.中國婦幼保健, 2010, 25(14):2024.