甲基強的松龍合益腎通痹湯對脊髓型頸椎病術后脊髓功能恢復的臨床研究

任劍鋒

（山西中醫學院，山西太原030024）

脊髓型頸椎?。–SM）是因頸椎間盤本身退行性改變及繼發性病理改變導致壓迫刺激脊髓從而引起各種神經癥狀和體征的一種病癥。目前西醫非手術治療的療效十分有限，主要治療仍以手術為主，目的在于解除對脊髓的壓迫，穩定頸椎。但脊髓功能的恢復要視其受損害的程度，對于脊髓本身不可逆轉的病損，手術治療有時也難奏效，而且術中可能會損傷脊髓，由此引起的術后創傷反應可以導致患者病情加重。因此，對于脊髓型頸椎病的術后治療也就必不可少。中醫對于脊髓型頸椎病術后脊髓功能狀態的恢復已做了大量的研究，并獲得了較大的進展。筆者選擇2009年-2010年確診為脊髓型頸椎病并行手術治療的病例，通過運用中藥益腎通痹湯加減治療，對于術后脊髓功能的恢復取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 43例CSM術后病例均來自廣西中醫藥大學瑞康醫院骨科病房，所有病例均符合施杞、王和鳴主編的《中醫藥學高級叢書·骨傷科學》脊髓型頸椎病的診斷標準［1］。隨機分成中藥組和對照組，兩組患者在年齡、性別、病情分布、影像學、舌苔及脈象等方面經統計學分析，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.1.2 納入標準 病程≥6個月；脊髓明顯受壓，脊髓受壓程度≥脊髓前后徑的1/3，局灶性后縱韌帶鈣化1～3個節段椎，所有病例均行前路手術。

1.1.3 排除標準 合并嚴重脊柱畸形、陳舊性骨折和外傷性頸椎不穩者；糖尿病、高血壓、消化道潰瘍、精神癥狀等疾患合并嚴重的器質性病變者；有既往頸椎手術史、外傷致癥狀突然加重者、畸形、腫瘤和髓內病變者；連續性、多節段后縱韌帶鈣化以及發育性椎管狹窄者。

1.2 治療方法

對照組術中減壓前30 min靜脈輸注甲基強的松龍（MP）1000 mg。中藥組MP用法同對照組，并在此基礎上，術后解除禁食后給予中藥自擬益腎通痹湯口服，益腎通痹湯組成：地龍12 g，土鱉蟲12 g，蜈蚣2條，鹿銜草12 g，仙靈脾12 g，川草烏各6 g，狗脊10 g，川斷 10 g，桑枝 12 g，雞血藤 12 g，白芥子 6 g，甘草6 g。每日1劑，早晚空腹分2次服，連服1個月。

手術方法：在全身麻醉下行頸前右側橫形或斜形切口，沿鎖骨乳突肌依次切開皮膚及皮下組織，電凝止血后，切開頸闊肌，松解頸深筋膜，顯露并分離內臟鞘與血管神經鞘之間的間隙，直達椎體前方，分離椎體前筋膜。操作過程中注意勿損傷血管和神經。C臂X線機透視定位后，十字形切開前縱韌帶及纖維環，用髓核鉗摘除髓核。摘除髓核后，清除上下椎節的軟骨板而保持其下的骨性終板，并直至表面滲血為宜。在Caspar椎體牽開器輔助下完成對椎體后緣骨贅的切除，后縱韌帶骨化者也一并予以切除。調整椎體撐開器撐開的高度，使頸椎的正常生理曲度得到恢復。取自體三面皮質骨骼骨塊，修整后擊入減壓槽，松開椎體撐開器，使植骨塊嵌緊，完成植骨。最后行頸椎前路鋼板內固定。

術后常規給予抗生素治療5 d～7 d以防感染，20%甘露醇2次/d，使用5 d～7 d，以及補液止血止痛等對癥支持處理，14 d左右拆線。頭部制動，術后當天可于床上翻身和側臥，術后3 d可床上直腿抬高鍛煉，術后臥床時間根據手術方式等因素決定，在不同時期指導患者進行相應的功能鍛煉。

1.3 統計學方法

數據采用SPSS13.0統計軟件進行數據統計分析。實驗數據以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效標準

采用日本骨科學會脊髓功能評定評分標準（JOA評分法：滿分為17分）對2組患者術前、術后1 d、1 w、2 w、1個月、3個月頸脊髓神經功能情況進行評定。規定術后神經恢復率R=（A-B）/（17-B）×100%（R：術后神經恢復率；A：術后JOA評分；B：術前JOA評分）。其中R>75%為優，50%＜R≤75%為良，25%＜R≤50%為一般，R≤25%為差。

2.2 療效觀察

2.2.1 兩組手術前后各時點JOA評分比較 結果見表1。

表1 兩組手術前后各時點JOA評分比較 （±s）

表1 兩組手術前后各時點JOA評分比較 （±s）

注：與對照組同時點比較，1）P<0.05

組別 例數 術前 術后1 d術后1 w術后2 w術后1月 術后3月對照組 227.9±2.511.1±2.211.8±1.412.3±1.313.1±1.113.8±1.0中藥組 218.1±2.710.9±2.412.0±1.512.8±1.114.2±0.91） 15.3±0.81）

近期療效評定在2 w內完成：分別于術后第1天、第7天、第14天用JOA評分進行評估；遠期療效評定在術后3個月內完成：分別于術后第1個月、第3個月用JOA評分進行遠期療效評估。由表1可以看出，兩組患者在術后14 d內的JOA分值均明顯高于術前；但兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后1個月、3個月，中藥組的JOA評分明顯高于對照組，且差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2.2 兩組3個月療效評定比較 兩組病例治療后臨床療效顯著，中藥組的優良率與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結果見表2。

表2 兩組術后3個月療效評定比較 （例）

2.2.3 術后并發癥情況 全部病例術中無腦脊液漏，無因手術導致死亡及脊髓損傷加重者。術后無切口感染；術后主訴聲音嘶啞2例（兩組各1例），咽部異物感及疼痛者15例（中藥組8例，對照組7例），均于術后1~3個月內消失。

3 討論

CSM的發病是一個進行性加重的過程，一般不能自行緩解，治療上現主要以手術治療為主，目的是解除脊髓和神經根的壓迫，恢復椎間隙高度并盡量恢復正常的生理曲度，重建脊髓相適應的椎管形態和容量，盡量恢復脊髓殘留功能和阻止病情的進一步發展。但對于脊髓本身由于長時間壓迫發生的不可逆轉的病損，即使手術治療也難以奏效，再加上術中很可能會發生脊髓的二次損傷，使手術后仍然遺留有不少后遺癥或并發癥［3］。因此，對于CSM術后的治療就必不可少。中醫綜合療法的應用，在提高脊髓功能恢復、促進病情康復等方面，有著很大的優勢。

3.1 MP用藥時機及劑量

甲基強的松龍在脊髓急性損傷的治療中已得到廣泛應用。理論上，MP必須早期使用，動物學實驗也得出結論：MP給藥越早，預后越好［4］。其作用包括：能夠抑制手術應激反應，預防手術操作對脊髓的刺激，減輕術后缺血/再灌注損傷；可發揮抗炎消腫的作用，改善脊髓神經功能。

MP的應用劑量美國脊髓損傷協會建議的標準為 30 mg/kg。Gomes J A 等［5］的研究表明，在急性頸脊髓損傷后應用3 mg/kg~15 mg/kg的MP能夠發揮強大的抗炎、抗脂質過氧化作用，有利于頸脊髓功能恢復；而張繼東等［6-7］的研究表明，在脊髓減壓前30 min應用大劑量MP能明顯改善CSM患者術后神經功能。蔡偉等［8］在研究中發現，術中和術后應用MP 1000 mg能明顯改善CSM術后神經功能，術中和術后應用差異無統計學意義，小劑量則無明顯效果。

本研究所采用的劑量是術中減壓前30 min應用MP 1000 mg。原因如下：①慢性脊髓損傷和急性損傷病理上有很大不同，慢性脊髓損傷中血管壁由于長期受壓而增厚，減壓后水腫和炎癥反應的發生沒有急性損傷重，繼發病理損害的過程也是緩慢的，但持續時間會相應延長；②出于經濟因素考慮，能減輕患者負擔，并且從理論上講，降低總體劑量還能減少不良反應的發生。

3.2 中藥益腎通痹湯的作用

頸椎病的病損在筋與骨，腎藏精，主骨；肝藏血，主筋，因此本病多由肝腎虧損所致。肝腎不足是本虛，肝風絡瘀、頑痰深伏為標實。機體原有肝腎虧虛、正氣不足，加之手術創傷對人體的侵害，導致氣血受損，經脈失和，氣滯血瘀更甚。急則治標，緩則治本，因此，補肝腎，養陰血，填精髓以治其本；行氣血，祛風濕，熄肝風以緩其急。以補為主，以通為用，確是治療本病之關鍵。用中藥益腎通痹湯“益腎補虛”治其本，“蠲痹通絡”治其標，意在改善局部血液循環，增加受累神經和骨質營養供應。方中川斷、狗脊益腎補髓填精，仙靈脾、制川草烏、鹿銜草溫陽除痹，土鱉蟲、雞血藤養血活血通絡，蜈蚣、白芥子、桑枝祛風濕通經絡，甘草調和諸藥。諸藥協力，扶正祛邪，標本同治。同時現代藥理研究也證實，鹿銜草具有抗炎作用；地龍、土鱉蟲、雞血藤等藥物都具有纖溶酶原的激活作用及抗血小板凝結作用［9］。許建安等［10］通過研究認為中藥益腎通痹湯能補肝腎，通氣血，除寒濕，止痹痛。陳巨鵬等［11］研究顯示結合口服中藥益腎通痹湯效果優良，癥狀改善明顯。

3.3 藥物聯合應用的意義

目前，MP在脊髓損傷中的應用廣闊，具有不可替代的作用，但大多學者認為用藥后短期內作用明顯，但遠期療效則不盡人意［12］。馬昕等［13］研究表明，MP可明顯減輕腰椎間盤突出癥術后根性疼痛癥狀，但對脊髓功能恢復的影響不明顯。因此，為了提高術后藥物治療脊髓損傷的長期效果，彌補MP在遠期療效上的不足，本研究通過對中藥益腎通痹湯的聯合運用，發現在遠期療效的比較上，中藥組明顯優于對照組，特別是JOA評分兩組相比差異有統計學意義。其結果也表明，中藥在脊髓損傷的恢復中能起到一定的作用，特別是遠期療效上作用明顯。

綜上所述，在短期內對照組和中藥組均可有效地改善術后脊髓功能狀態，減輕神經根水腫癥狀，減少術后根性疼痛。而中藥組應用中藥益腎通痹湯可顯著提高頸椎術后的長期療效，促進患者神經功能的恢復。但由于資金及其他條件的限制，未能將患者的治療后X線、MRI改善情況以及中藥對并發癥的影響列入觀察范圍。此外，脊髓型頸椎病有反復發作的臨床特征，而本研究對兩種治療方法治療后的再次發作時間和復發率方面未做統計比較。

［1］施杞，王和鳴.中醫藥學高級叢書·骨傷科學［M］.北京：人民衛生出版社，2001：1103-1104.

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［3］葉秀蘭，唐占英，莫文，等.復元活血湯合圣愈湯治療脊髓型頸椎病30例臨床觀察［J］.江蘇中醫藥，2008，40（6）：39.

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［7］劉鄭生，王俊生，王征，等.甲基強的松龍在脊髓型頸椎病外科治療中的應用價值［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004，14（5）：271-274.

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