掛線結合直腸推移黏膜瓣術在肛周膿腫保留括約肌術中的臨床分析

陳超鐘，竺 平，陳紅錦，陳邑岐，顧 紅，谷云飛

（1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇南京210000； 2.江蘇省中醫院，江蘇南京210029）

肛周膿腫是肛腸科的常見病、多發病，以突然發生的疼痛、腫脹以及發熱為主要臨床表現，系指肛管直腸周圍軟組織及其間隙內發生急性化膿感染所形成的膿腫［1］。按照疾病的進程肛周膿腫分為肛腺感染階段、肛管直腸周圍膿腫階段、肛瘺形成階段。肛周膿腫如果不能夠及時進行處理，膿腔破潰后會發展至肛瘺階段，導致炎癥彌漫，甚則并發壞死性筋膜炎而危及患者生命，同時也增加治療的難度。因此，在臨床中應及時采取手術治療。肛周膿腫保留括約肌術是國外近30年來為避免手術損傷括約肌、保護肛門功能、降低術后并發癥而發展起來的術式，代表了肛腸外科治療的發展趨勢。直腸推移黏膜瓣技術是其主要代表，該術式基本未損傷肛門外括約肌，從而有效避免了術后肛門功能障礙，減輕術后并發癥。目前鮮見將掛線與直腸推移黏膜瓣技術相結合用于肛周膿腫的治療，本研究觀察了掛線結合直腸推移黏膜瓣術治療肛周膿腫的臨床療效，旨在為改善肛周膿腫的治療方法提供更多的臨床依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年3月-2013年6月間江蘇省中醫院肛腸科收治的30例肛周膿腫患者作為研究對象，術前根據肛門指診、MRI等評估膿腔和內口的位置。采用信封簡單隨機方法，隨機分為兩組，每組15例。對照組中男8例，女7例，年齡19歲～65歲；治療組中男6例，女9例，年齡18歲～62歲。兩組病例在性別、年齡等方面經統計學分析差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標準參照《中華人民共和國中醫藥行業標準中醫肛腸科病證診斷療效標準》。

1.2 納入標準

內口明確，肛提肌以下的瘺管性肛周膿腫；年齡在18歲～65歲之間；患者及家屬知情同意；能堅持隨訪者。

1.3 手術方法

對照組采用一次切開掛線術，治療組采用膿腫掛線引流術加推移黏膜瓣術。

1.3.1 膿腫掛線引流術 局麻或簡易骶管麻醉成功后，取俯臥折刀位或側臥位，常規消毒鋪巾。行肛門指診，并結合腔內超聲、MRI等檢查，查清膿腔位置、大小、內口及膿腔與括約肌的關系。在膿腫隆起最高點或最柔軟處做放射狀切口（此為主引流切口），該切口應盡量靠近肛緣，切口大小視膿腫大小而定，以利于引流為度，鈍性分開膿腔內的間隔，使膿液排盡。在內口與主引流切口間松弛掛入雙股橡皮筋，起引流壞腐組織及標志作用。對于膿腔較大者，可于膿腔遠端做數個切口，于各切口間松弛掛入橡皮筋作對口引流。進一步探查膿腔，頂部或直腸后間隙或肛提肌以上的深部膿腔可置入硅膠引流管，以利引流。手術過程中注意保護肛門括約肌的完整性。查無搏動性出血，黃連油紗覆蓋創面，以適量的無菌紗布加壓包扎。術后每日坐浴及常規換藥，以0.5%甲硝唑注射液沖洗創口及管腔；術后1 w即可進行推移黏膜瓣術。1.3.2 推移黏膜瓣術 手術當天清潔灌腸。體位、消毒、麻醉等與第一階段相同。首先根據橡皮筋所標記的內口位置，將其擴大切除，清除括約肌間隙及中央間隙內的壞死組織，游離出頂寬2.0 cm～3.0 cm，底部寬度為頂寬2倍的U形全層黏膜瓣（包括直腸黏膜、黏膜下層以及部分肌層），將切除內口處的內括約肌缺損用2-0可吸收縫線間斷縫合。然后將黏膜瓣推移至已縫閉內口下方1 cm處，切除黏膜瓣頂端殘留的炎癥組織，用3-0可吸收縫線將黏膜瓣于無張力狀態下與周圍組織縫合固定（注意不要和關閉內口的縫線相重疊）。用刮匙搔刮肛外主引流切口到內口間纖維化的膿腔，對支腔的處理采用對口引流。術后每天常規換藥，碘伏棉球清潔創面。根據切口內肉芽由內向外生長的規律，填塞江蘇省中醫院自制的黃連油紗布，直到創口愈合。

1.3.3 一次切開掛線術 術前準備與治療組相同，切開膿腔排盡膿液后，確定內口，清除內口周圍原始感染灶，位于外括約肌淺部以下的膿腔切開，位于外括約肌淺部以上的組織予切割掛線或松弛掛線。術后常規換藥。

1.3.4 觀察指標 觀察術后并發癥，包括切口疼痛、

墜脹感，排尿情況及術后3個月復發情況。

1.4 統計學方法

結果采用SPSS15.0軟件包進行統計學處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，均數比較采用兩個獨立樣本的t檢驗；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗或 Fisher′Exact Text，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 療效標準

根據《中醫肛腸科病證診斷療效標準》［2］制定。痊愈：臨床癥狀及體征均消失，傷口愈合；顯效：癥狀改善，病灶或傷口縮??；未愈：癥狀及體征均無變化。

2.2 療效觀察

經治療后對照組一次性痊愈12例（80.0%），治療組一次性痊愈14例（93.3%），治療組術后疼痛并發癥的發生率較對照組明顯降低（P＜0.05）。膿腫掛線引流術加推移黏膜瓣術，在保持高治愈率基礎上，在改善術后并發癥方面優于一次切開掛線術。結果見表1。

3 討 論

肛門直腸周圍膿腫簡稱肛周膿腫，中醫稱為“肛癰”，是指肛門直腸周圍軟組織感染所形成的化膿性疾病。Eisenhammer根據膿腫的最后結局將之分為瘺管性膿腫和非瘺管性膿腫，前者是指經肛竇肛腺感染并且后遺瘺者。瘺管性膿腫和肛瘺二者病理相同，是同一疾病的兩個階段，破潰或切開后形成肛瘺，成瘺率約為98%［3］。

表1 兩組病例治療后療效、術后并發癥發生及復發情況比較 ［例（%）］

肛周膿腫的治療在于早期切開引流，根據切開引流的方式不同，可以具體分為切開、掛線、開窗、對口引流等不同術式。但手術的同時常造成肛周組織的較大損傷，以及肛門括約肌功能的喪失，同時手術切口位于消化道末端，從消化道排出糞便以及肛周本身的菌群多造成手術切口的污染，造成創面經久不愈合［4］。故如何減低患者術后并發癥的發生，提高治愈率，維持肛門自制功能是臨床研究的熱點。國內學者將中國傳統醫學的“掛線”及“藥捻”概念與“保留括約肌術式”的現代醫學理念相結合，研究出多種一期術式，使肛周膿腫的一期根治率大大提高，并可減少并發癥的發生。而傳統的手術往往存在損傷組織較多、肛管功能不同程度受損或復發率高的問題。為解決上述問題，在推移皮瓣治療肛瘺保留括約肌術式的啟發上，并結合中醫掛線特色療法，提出了本研究的手術方法，可提高治愈率，減輕術后并發癥。但是由于觀察例數有限，在保留肛門括約肌，維持肛門自制功能等方面有待進一步研究。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：501.

［2］李國棟，寇玉明.中西醫臨床肛腸病學［M］.北京：中國中醫藥出版社，1996：127-134.

［3］張東鉻.盆底與肛門病學［M］.貴陽：貴州科技出版社，2000：436.

［4］張桂芬.物理療法促進肛旁膿腫術后創面愈合的護理［J］.實用臨床醫藥雜志，2011，22（3）：20.