腹腔感染患者腸內營養耐受性分析及護理

葛世偉，何先弟，張愛琴，葉向紅，劉云

（1.蚌埠醫學院 護理學系，安徽 蚌埠 233030；2.蚌埠醫學院第一附屬醫院 重癥監護病房，安徽 蚌埠 233004；3.南京軍區南京總醫院 護理部，江蘇 南京 210002）

腸道功能的恢復，是腹腔感染治療成功的標志之一，但腹腔感染的患者存在消化與吸收功能障礙的難題，而經空腸的腸內營養可解決大部分腸道運動功能障礙與上消化道病變的營養支持難題［1－2］。然而，危重患者病情復雜，且存在強烈的應激反應，腸內營養使用過程中可能出現喂養不耐受現象，影響能量的獲得，也與患者高病死率密切相關［3－5］。腸內營養耐受性的評定標準各家亦不統一，我國通常使用的標準是患者12h胃殘留量＞1200ml、嘔吐、腹脹、腹部絞痛和腹瀉等［6］。本研究擬評價腹腔感染患者經鼻空腸管行腸內營養的耐受性，分析影響腸內營養耐受性的相關因素，并提供相應的護理措施，以保證腸內營養的順利實施，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選擇2012年1－10月入住我院普通外科ICU行腸內營養的腹腔感染患者，原發病為腸瘺、急性重癥胰腺炎及腹部外傷。納入標準：（1）年齡≥18周歲；（2）使用復爾凱鼻空腸管（荷蘭紐迪西亞公司）；（3）腸內營養時間≥5d；（4）機械通氣時間≥72h；（5）簽署知情同意書并報院倫理委員會批準。排除標準：（1）肝腎功能衰竭；（2）存在腸內營養禁忌證；（3）預期壽命＜5d或確診腦死亡；（4）拒絕參與或參加了另一個臨床研究。共67例患者入選本研究，男44例，女23例，年齡22～79歲，平均年齡（51.22±20.83）歲。

1.2 方法

1.2.1 腸內營養支持方法 患者入室后，血流動力學穩定且胃腸道有功能時，在24～48h內開始腸內營養，統一使用鼻空腸管，通過內鏡或X線放置鼻腸管到空腸。在實施飲食前，使用腹部平片來確認腸內營養管的適當位置，病情許可則保持患者在半臥位（30°～45°），腸內營養制劑為百普力、能全力（荷蘭紐迪西亞公司），使用營養泵24h持續輸注，輸液恒溫器控制溫度在39～40℃。目標喂養量設定在25kcal／（kg·d），氮的攝入是0.2g／（kg·d）。腸內營養按擬定方案執行，開始時給予腸內營養制劑15 ml／h，如果沒有中度或重度不耐受癥狀存在則調整速度如下：12h后調至30ml／h；24h后調至45ml／h；36h后調至60ml／h；保持60ml／h的速度24h；在確?；颊吣褪芎?，每12h上調速度15ml／h，直到實現能量目標。

1.2.2 腸內營養耐受性評定標準 從腸內營養實施的第1天開始，連續觀察直至患者出現以下結局：（1）轉科、出院或死亡；（2）停止使用腸內營養改用其他營養支持方式；（3）使用腸內營養超過21d。依據腸內營養使用過程中出現的情況將耐受性分為3個等級：（1）耐受性良好，沒有表1中任何不耐受的癥狀出現；（2）耐受性中等，出現表1中的任一不耐受的癥狀，但經過改變速度或配方等仍能堅持腸內營養；（3）不耐受，出現表1中的任一不耐受的癥狀，經過相關處理癥狀仍嚴重，須停止腸內營養。耐受性評定每6h進行1次。腹內壓（intra－abdominal pressure，IAP）通過測量膀胱壓（intra－vesical pressure，IVP）來間接反映。測量時遵守世界腹腔間室綜合征協會提出的操作要點：（1）用 mmHg表示IAP值；（2）呼氣末讀取IVP值；（3）取仰臥位；（4）髂嵴水平的腋中線為零點；（5）膀胱排空后注入生理鹽水25ml（20kg以下兒童為1ml／kg），注水過多將導致IVP偏高；（6）注水30～60s后，待膀胱松弛再測量IVP；（7）無腹肌緊張下測量；（8）械通氣患者應暫脫機再測量。

表1 腸內營養不耐受評定表

1.2.3 監測內容 記錄患者年齡、性別、身高、體重、診斷、既往史等，計算體質指數、腸內營養目標喂養量，24h后完成首次急性生理功能和慢性健康（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分、序貫器官衰竭估計（sequential organ failure assessment，SOFA）評分。1985 年Knaus等［7］提出了 APCAHEⅡ評分，APACHEⅡ由急性生理學評分（acute physiology score，APS）、年齡及慢性健康狀況評分（chronic health score，CHS）3部分組成。APS包括體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、動脈血氧分壓、pH 值、血清中 Na＋、K＋濃度、肌酐濃度、紅細胞壓積、白細胞計數及GCS昏迷指數等12項參數，APACHEⅡ的總值為0～71分，評分可在患者資料收到后進行，各項值可用同1d內的最差值，分值越高說明病死率越高。歐洲重癥監護醫學協會于1994年制定了SOFA評分，由呼吸、凝血、肝、循環、神經和腎臟六大系統組成，SOFA的總值為0～24分，每日評估時應采取每日最差值，分數越高，預后越差［8］。觀察并記錄患者腸內營養開始時間、每日腸內營養攝入量、相關治療及藥物使用、實驗室檢查及腸內營養支持期間的耐受情況等。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料采用表示，行t檢驗；組間方差不齊時用Satterthwaite校正t檢驗。計數資料采用例數和百分率表示，行χ2檢驗和Fisher精確概率檢驗；采用Logistic回歸模型分析耐受性的影響因素。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹腔感染患者經鼻空腸管行腸內營養不耐受評定 本研究患者開始實施腸內營養時間最早為入住ICU的24h內，最晚為第7天，平均為（51.36±38.73）h。結果有42例占62.7%患者耐受性良好，實施過程順利，25例占37.3%出現了不耐受的現象。平均出現不耐受時間為（2.46±1.97）d，高峰出現在開始腸內營養3d內。在出現不耐受表現的25例患者中，10例耐受性中等，經減慢滴速、更換營養制劑等處理后，不耐受好轉繼續行腸內營養。耐受性差的15例中，6例患者改用腸外營養（PN），3例使用腸內與腸外營養相結合，2例于不耐受期間轉科，4例于不耐受期間死亡。

2.2 腸內營養耐受性的相關因素 單因素分析結果顯示，患者年齡、APACHEⅡ評分、SOFA評分、開始腸內營養的時間、腹內壓、血清白蛋白、前白蛋白水平、體質指數是影響患者腸內營養耐受性的重要因素，P＜0.05，見表2。再將單因素分析篩選出各因素進行Logistic多因素回歸分析，APACHEⅡ評分、SOFA評分、開始腸內營養的時間、腹內壓是影響患者腸內營養支持耐受性的主要因素，P＜0.05，見表3。

2.3 患者腸內營養耐受性對于喂養及營養狀況的影響 對于腸內營養耐受性不同的患者，腸內營養的起始速度和量并沒有差異，但達到目標喂養量的時間和最大速度差異較明顯，C反應蛋白、葡萄糖和血紅蛋白也存在差異。見表4。

3 討論

3.1 腹腔感染患者腸內營養不耐受發生現狀 本研究顯示，喂養不耐受在腸內營養實施后的不同時段均可出現，但高峰期集中在腸內營養開始后的72 h內，在此期間內共有17例發生，占總發生例數的68%。其中，腹瀉占總發生例數的51.4%，性質多為黃稀便及水樣便，腹脹占總發生例數的38.2%，且同時伴有腹內壓的增高。單純的嘔吐、高胃殘留量及誤吸則發生較少，可能與跨幽門的空腸喂養方式有關。

表2 腹腔感染患者腸內營養期間耐受性的單因素分析（n）

表3 腹腔感染患者腸內營養期間耐受性影響因素的Logistic回歸分析（n＝67）

表4 腹腔感染患者腸內營養耐受性對于喂養及營養狀況的影響（）

表4 腹腔感染患者腸內營養耐受性對于喂養及營養狀況的影響（）

3.2 腸內營養不耐受危險因素分析

3.2.1 疾病嚴重程度 本研究結果顯示，APACHEⅡ評分＞20分或SOFA評分＞10患者的腸內營養不耐受發生率要明顯高于APACHEⅡ評分≤20分和SOFA評分≤10的患者，說明疾病的嚴重程度是影響腹腔感染患者腸內營養耐受性的重要因素。黎介壽認為［9］，損害腸黏膜屏障的最主要因素是腸黏膜供血與供氧的不足。我們認為，腹腔感染特別是腸系膜血管根部周圍間隙的感染所致的腸道血流灌注不足和毒素的吸收，很可能是引起腹腔感染患者腸內營養不耐受的主要原因和機制。護理對策：對于剛入室的腹腔感染患者應及時進行APACHEⅡ評分和SOFA評分以了解疾病的嚴重程度，在患者治療過程中需定期進行評分，同時要特別重視早期判斷和及時引流腹腔感染，是預防腸內營養不耐受的主要措施，也是腸內營養得以正常使用的基礎。

3.2.2 腸內營養開始時間 本研究結果顯示，絕大多數的患者腸內營養開始時間＞72h，但≤72h的患者發生不耐受的比例明顯低于前者。謝民民［10］研究表明危重癥患者早期給予合理的腸內營養支持有助于改善患者的營養狀況，增強患者的免疫功能，降低感染的發生率。但大多數危重癥患者在腸內營養期間出現各種胃腸道不耐受的癥狀［11］。對策：患者入室后，在充分復蘇和血流動力學穩定且胃腸道有功能時應盡早開始腸內營養，但對于腸缺血再灌注的腹腔感染患者，可適當延遲腸內營養的開始時間，并注意腸內營養使用期間患者的耐受情況，以防不耐受的發生。

3.2.3 腹內壓 本次調查顯示，腹內壓＞15mmHg患者的腸內營養不耐受發生率明顯要高于腹內壓≤15mmHg患者不耐受的發生率。有研究［12，13］顯示，腹高壓和腸內營養耐受性之間存在相關性，APACHEⅡ評分13～14分腹內壓14mmHg患者存在腸內營養不耐受的高風險，腹內壓11mmHg以下的患者則往往能夠耐受。多元回歸分析顯示，腹內壓基線值和APACHEⅡ評分具有高度敏感性和特異性，能夠最終預測腸內營養耐受性，并建立準確的預測模型，使腸內營養耐受性的預測準確率達到80.3%。但上述研究所提及的預測模型是否科學實用，則有待進一步研究驗證。對策：對于腹腔感染患者應加強腹內壓的監測，特別是腹內壓基線值的測量，同時應結合患者APACHEⅡ評分綜合考慮，以預測腸內營養不耐受的發生，做出相應護理措施。

3.3 腸內營養耐受性對于患者能量供給和營養狀況的影響 本研究發現，耐受和不耐受患者使用腸內營養的起始速度和量并沒有差異，但在使用的過程中由于患者耐受性不同，導致患者達到目標喂養量的時間、最大速度和相關營養指標有顯著性差異，說明喂養不耐受是腹腔感染患者腸內營養供給不足的重要原因之一。

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