社區開展腦卒中二級預防影響因素的質性研究

鄧娟，沈潔，姜安麗

（第二軍醫大學 護理學院，上海 200433）

隨著人們生活水平的提高，腦血管疾病已經成為我國居民首位死亡原因［1］。由于腦血管病患者出院后需要長期的康復、治療，因此社區醫療機構在腦卒中患者的二級預防中發揮著重要作用［2］。近年來，社區針對腦卒中后患者進行了不同形式二級預防［3］，但仍處于起步階段。本研究采用半結構式訪談、焦點小組訪談的方法，了解了社區腦卒中二級預防的現況，并進一步分析其影響因素，以期為今后社區更加有效地發展腦卒中二級預防提供有針對性的指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取上海市3所社區衛生服務中心中8名醫護人員為研究對象。對象入選標準：（1）學歷為大專及以上學歷；（2）職稱為中級及以上職稱；（3）從事社區衛生服務工作5年以上。質性研究樣本量的確定標準為資料飽和，即受訪者的資料重復出現，且資料分析時不再有新的主題出現［4］。根據此標準，當完成8名研究對象的訪談后，資料呈現飽和。受訪者的基本情況見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料的收集 訪談場所選擇在私密、不受干擾私人空間，采用半結構式深度訪談及焦點小組訪談的方式收集資料。在半結構式深度訪談時，以訪談提綱作為訪談的指引，采用開放式問題。訪談提綱如下：（1）請談談您在開展社區腦卒中二級預防工作時的感受？（2）您覺得有哪些因素影響社區腦卒中二級預防的開展？（3）您對社區腦卒中二級預防的開展有哪些建議或意見？訪談前簽署知情同意書，且承諾保護受訪者隱私，資料以編碼形式出現，獲得信任、理解。訪談時采用了刺探和引導的方法，當訪談過程中無新的內容產生時則停止，訪談時間為40～60min。訪談數據以錄音筆的形式記錄。

1.2.2 資料分析 訪談結束后，24h內將訪談錄音逐字、逐句進行轉錄，并利用質性分析軟件NVIVO8.0進行資料分析。在資料分析過程中采用了Colaizzi［5］的關于現象學資料的分析方法。

1.2.3 訪談資料的信度和效度 本研究的信度和效度通過以下方法得到檢驗：（1）用現場觀察的方法與深入訪談資料相互檢驗、相互對比，以期提高訪談資料的可靠性；（2）由兩位研究人員分別同時進行資料分析，以確保資料分析結果的客觀性；（3）資料分析后，受訪者資料均交由受訪者本人審查確認，保證資料分析的結果與真實情況一致。

2 社區腦卒中二級預防影響因素

2.1 主題1：政策支持缺乏

2.1.1 缺乏完善的管理機制 社區衛生機構對腦卒中患者進行二級預防時需要一套有效的管理機制促進其有序運行，而目前則缺乏這樣的完善的管理機制。受訪者C：“在政策上，其他的一些慢性病，比如高血壓、糖尿病，對患者隨訪是硬性要求。但對腦梗死卻是沒有這種規定的”。受訪者B：“現在的工作，很多時候就是在重復地填各種報表……如果有完善的患者信息管理系統就好了……”。受訪者A：“我們醫院患者隨訪是社區醫院的臨床一線的醫生和護士干的。事實上，為什么不能由預防保健科、公共衛生科醫生去做？臨床醫生護士非常忙，效果不好！”。由此可見，目前社區腦卒中二級預防在管理上，缺乏相關的政策制度及有效管理機制，主要表現在缺乏患者信息采集系統、醫護人員職責不明確等方面。這些因素有可能會阻礙社區腦卒中患者的二級預防工作的開展。

2.1.2 缺乏有效的效果評價 對社區腦卒中患者進行二級預防時，有效的效果評價是必不可少的，一方面可以達到質量控制的目的，另外一方面也有利于其更好地開展。而在訪談中則發現，目前對社區腦卒中患者進行二級預防時，缺乏有效的評價，甚至效果評價環節是缺失的。受訪者D：“護士在患者隨訪時也會進行健康教育，但是患者當時是聽的，之后患者究竟有沒有改變生活方式誰都不知道?！笔茉L者B：“我們很想知道通過管理、預防，社區減少、預防了多少例（腦梗死）的發生？但現在并沒有這樣的客觀評價指標……”。缺乏有效的效果評價在一定程度上影響了社區腦卒中二級預防的效果。

2.1.3 經費缺乏 隨著我國社會進入到老齡化社會，社區內以老年人為發病主要人群的腦卒中患者也越來越多，因此社區腦卒中患者的二級預防是一項龐大的工程，面臨著極大的挑戰，需要有力的經費保障。受訪者E：“其實健康教育的花銷挺大的，比如要有人力成本吧？拍宣傳片要花錢吧？就是像這種簡單的小冊子，你別小看，也要花不少錢……關鍵現在經費下撥有困難，所以健康宣教也沒有錢搞很多，每年一兩次吧，每次也只能一兩個小區?！背酥?，社區衛生人員的待遇不高也一定程度上影響了其工作的積極性。受訪者G：“我們做這件事情（二級預防）是沒有另外補助的，其實隨訪很辛苦的，不管夏天冬天你都得完成工作吧？再有個刮風下雨天的，很累！再加上這個（隨訪）短期也不能看到效果的，所以醫生的積極性也不是很高?！庇纱丝梢?，有力的經費保障關系到醫護人員的積極性、社區開展腦卒中二級預防的廣度和深度，直接影響社區開展腦卒中二級預防的效果。

2.1.4 缺乏可操作性強的資料 健康教育是社區開展腦卒中二級預防的重要形式之一，然而現有的宣傳資料的通俗性不佳，難以保障健康教育的有效性。受訪者F：“前幾天，世界腦卒中日時我們搞宣傳時給居民發了些小冊子，你來看看這些材料給那些老人能看得懂嗎（拿小冊子給訪談者看）？這些小冊子一點都不科普，是一些搞腦卒中的專家寫的，很專業，我拿到一看，這些資料怎么能用??？不夠通俗！”除此之外，專業人員缺乏操作性強的指南。受訪者B：“給我們醫生看的臨床指南有很多，可針對社區醫院這方面的簡單易行、可操作的指南很缺乏。比如二級預防中生活方式的改變很重要，但是究竟生活方式如何改變，指南中寥寥幾筆帶過，沒有一個很具體的操作標準?！?/p>

2.2 主題2：社區相關人員數量及質量有待提高

2.2.1 社區相關人員數量不足 在訪談時，很多受訪者反映在開展社區腦卒中二級預防工作時人力資源不足，這成為腦卒中二級預防在社區難以深入開展的原因之一。受訪者C：“我們這兒能進行患者隨訪的醫生大概10個人，而我們社區負責的整個區域人口有16萬，面積有9.8km2，你想想看，就我們這10個人！”。受訪者H：“腦卒中隨訪只是我們平時工作中的很小的一部分……我們現在確實人力物力不足，所以只能做一些比較粗的東西，量個血壓，頂多測個血糖，問問吃了什么藥，現在恢復得怎么樣了?！?/p>

2.2.2 社區相關人員專業知識欠缺 社區缺血性腦卒中預防是項專業性很強的工作，社區的工作人員需要經過相關的培訓和專業指導，才能夠更好地從事這項工作。但在訪談中發現，社區相關人員專業素質參差不齊，部分人員對腦卒中二級預防缺乏重視。受訪者H：“有一些社區醫生喜歡給患者開中成藥，不是說中成藥不好、不能吃，但是不能只服用中成藥吧？一些指南推薦的基本用藥應該要得到保證，比如他汀類藥物、抗血小板藥物?！敝挥型ㄟ^專業的培訓，社區衛生人員才能夠改變了原有的觀念，提高對腦卒中二級預防的重視，使得社區腦卒中二級預防走上規范化道路。

2.2.3 各學科人員缺乏有效的團隊協作 在社區開展腦卒中的二級預防要公共衛生醫生、臨床醫生、臨床護士、康復科醫生等多學科成員的有效團隊協作，而非僅靠某一類人員去完成。但訪談中發現，社區從事腦卒中二級預防的人員以社區醫療機構的臨床醫生和公共衛生醫生為主，其他學科成員尤其是護理人員參與度較低。受訪者E：“我認為還是有全科醫生或者康復醫生參與到（腦卒中）患者的隨訪中會更好，因為現在是公共衛生醫生在做，雖然在搜集患者信息方面比較專業，但是臨床專業知識欠缺，隨訪時患者關于疾病方面的一些專業問題沒有辦法回答”。受訪者G：“這項工作其實要團隊來共同完成，要有臨床醫生、康復醫生、護士等等……比如社區康復站成員就包括臨床醫生、康復醫生還有護士。但說實話護士的作用比較有限，能做的事情不多，主要是平時配合康復醫生的工作”。因此，充分發揮各種人員在社區腦卒中二級預防中的作用，加強對多學科人員的專業培訓，合理安排各種人員在整個工作中的角色，是開展社區腦卒中二級預防的有力保障。

2.3 主題3：社區腦卒中二級預防開展不夠深入研究者通過實地考察以及受訪者的訪談發現，社區腦卒中二級預防的開展需要進一步深入。受訪者B：“腦梗死患者的隨訪要填很多報表，但這些表格到最后（對腦卒中二級預防）起到什么作用呢？能說明什么呢？我們也不知道，所以填這么多表格就有些流于形式了?！笔茉L者E：“我認為現在給患者隨訪的次數比較少，每次隨訪的內容也比較單一，效果并不是很明顯，所以希望隨訪次數要多一些、內容上也需要更加豐滿?！币虼?，對社區腦卒中二級預防需要落到實處，在干預的內容、形式及頻率等方面需要進一步深入討論。

2.4 主題4：患者及家屬對腦卒中二級預防缺乏認識 本訪談還顯示，患者及家屬對腦卒中二級預防重視程度不夠，缺乏疾病預防的相關知識。受訪者D：“在建患者信息檔案時，我們發現有部分患者嫌麻煩不愿意建卡，即使建卡（患者信息檔案）了，醫生電話約隨訪時，也有人顯得很不耐煩……”。受訪者F：“社區做活動（健康宣教）時，多數人是為了拿小禮品，宣傳冊很快就扔掉了……家屬愿意聽健康教育的也少，覺得沒時間沒必要，有聽課的時間不如去買菜去！”?；颊呒凹覍賹δX卒中二級預防缺乏重視、相關知識的缺乏，往往直接導致患者依從性較差，從而影響社區腦卒中二級預防的效果。受訪者G：“（社區腦卒中二級預防中）另外一個難點就是患者的依從性較差，你和有些患者說什么飲食上要注意、不能隨便停藥、要隨訪等等，他不聽你的，甚至都不知道什么叫‘腦卒中’，那（二級預防）肯定是做不好的，畢竟這還是要患者和家屬配合的?！?/p>

2.5 主題5：患者對社區衛生服務缺乏信任 當前醫患矛盾突出，醫患信任出現危機，再加上受到社會日益泛濫的虛假、詐騙信息的影響，患者普遍防范意識較強，對社區醫療機構缺乏信任，為社區開展腦卒中二級預防帶來了一定困難。受訪者D：“很多時候給患者電話隨訪時，他會不相信你是社區醫生，或者告訴你沒有這個人，其實有時候接電話的就是他本人?！笔茉L者C：“信任是相互的，如果約好隨訪時間但是到時間不去隨訪患者也不會信任你，會給你后期的健康教育、隨訪等等帶來很大困難……也有人拒絕隨訪的，原因說到底還是不信任你，再加上現在虛假、詐騙電話等太多了，患者更加難信任你?！?/p>

3 討論

3.1 建立完善的社區腦卒中二級預防管理體制社區腦卒中二級預防不僅僅是填寫一些報表、通過隨訪為相關部門搜集一些疾病數據，也不是某幾個社區衛生機構單獨能夠完成，需要探討一套完善的管理體制，在目前醫療資源緊缺的環境下，能夠高效管理社區腦卒中患者，在此基礎上明確各部門、各人員的職責及分工，對社區腦卒中二級預防各個環節進行質量控制、效果評價，不斷提高社區腦卒中二級預防的效果。比如在防治時始終需要貫穿分層理念［6］，利用Essen卒中危險評分及歐美常用的TIA卒中風險評分表等評估工具，對不同危險程度的腦卒中患者進行分層管理，提高管理效率。當然完善的社區腦卒中二級預防管理體制是離不開相關政策、法規的支持的。只有這樣，社區人力資源缺乏、經費緊張等問題才有可能得到解決。比如可借鑒糖尿病、高血壓等其他慢性病管理的成熟經驗，利用現有的腦卒中管理的規范、指南、政策，逐步摸索出一條可行之路。

3.2 充分發揮社區護理人員在腦卒中二級預防中的作用 研究者在訪談中發現，一方面社區人員數量不足，但另外一方面從事該工作的多為公共衛生醫生、社區臨床醫生，護理人員在其中未充分發揮作用甚至是缺失的，這與中國護理事業發展規劃綱要（2011－2015）［7］中提出的護理服務應在老年護理、慢性病護理、臨終關懷等方面發揮積極作用的要求相悖。社區腦卒中患者在康復時需要面對多種問題，比如長期服用多種藥物、生活方式改變、肢體功能恢復、心理問題等等，而國外研究［8］表明社區護士在提高患者服藥依從性、促進生活方式改變、提高相關知識的掌握等方面能夠起到非常有效的作用。我國多數院校的護理專業課程設置中了老年護理學、康復護理學、社區護理學等相關課程，這些專業知識的學習為護理人員進行社區缺血性腦卒中患者的二級預防工作打下了基礎。因此，經過相關崗位專業培訓的護理人員能夠勝任該項工作，并在其中發揮重要的作用。

3.3 充分調動患者在社區腦卒中二級預防中的積極性 在本次訪談中發現，社區醫護人員認為部分患者對腦卒中二級預防缺乏重視，相關知識缺乏，行為方式改變的依從性欠佳，對社區醫護人員缺乏信任。數據［9］表明，美國1997－2007年腦卒中的病死率下降了44.8%，因腦卒中實際死亡的人數減少14.7%，但腦卒中發病率、相關的危險因素發生率卻呈現上升趨勢。因此，有學者［10］認為，在發病率及危險因素發生率上升的情況下，美國卻實現了腦卒中病死率的下降，實際是以加大醫療資源投入為代價的。而在我國，人口基數大，醫療保險負擔重，通過加大醫療資源投入的方式降低腦卒中病亡率是不現實的。改變行為方式、倡導健康生活方式，能夠減少腦卒中發生的危險因素，減少腦卒中的復發率、致殘率、病亡率，從而減少相關醫療費用。而腦卒中患者行為的改變，不僅需要社區醫護人員進行健康宣教、用藥指導等措施，使得患者掌握腦卒中二級預防相關知識，提高對腦卒中二級預防的重視，更需要充分調動患者的積極主動性，提高患者的自我效能，更加好地管理自身服藥等相關行為。

3.4 研究不足之處 本研究僅從社區醫護人員及管理者角度探討了影響社區開展腦卒中二級預防的部分因素，今后還需要補充對社區居家腦卒中患者及其照護者進行訪談，提出更加可信、趨于一致的結論。

［1］中華人民共和國衛生部.第三次全國死因調查主要情況［EB／OL］.［2008－12－01］.http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／htmlfiles／wsb／pxwfb／200804／33517.htm.

［2］錢春榮，朱京慈，陳穎崢.患者日記結合護理隨訪干預提高腦卒中患者對出院指導的依從性［J］.解放軍護理雜志，2011，28（4A）：9－12.

［3］盧競.健康教育對腦卒中患者二級預防依從性的影響［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（9）：62－63.

［4］陳向明.質的研究方法與社會科學研究［M］.北京：教育科學出版社，2000：171.

［5］Colaizzi I.Psychological research as the phenomenologist views it／／Existential phenomenological alternatives for psychology［M］.New York：Oxford University Press，1978：487.

［6］張茁.缺血性卒中二級預防循證醫學證據［M］.北京：人民衛生出版社，2007：205.

［7］中華人民共和國衛生部.衛生部關于印發《中國護理事業發展規劃綱要（2011－2015年）》的通知 ［EB／OL］.［2012－02－17］.http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohyzs／s3593／201201／53897.htm.

［8］Murray J，Young J，Forster A，et al.A survey to investigate the role of the district nurse in stroke care［J］.Br J Community Nurs，2004，9（8）：318－324.

［9］American Heart Association.Heart disease and stroke statistics－2011Update［EB／OL］.［2011－02－01］.http：／／www.americanheart.org／presenter.jhtml？identifier＝9181.

［10］王煥君.腦血管病防治［M］.北京：人民衛生出版社，2007：1－48.