不同操作方法半臥位對急性心肌梗死早期患者心電圖的影響

劉麗英，王建榮

（1.解放軍第302醫院 腫瘤放療中心一科，北京 100039；2.解放軍總醫院 護理部，北京 100853）

為減少急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的心肌耗氧量，長期以來臨床上一直要求患者取平臥位休息［1］，但絕對平臥位可造成患者誤吸、便秘、運動耐力降低、心理應激加重等［2－3］。國外有研究［4］報道，平臥位是醫院獲得性感染的外源性危險因素。徐學芬［5］的研究表明，AMI早期患者進餐時采取半臥位與平臥位相比能改善消化、呼吸系統的功能，降低心絞痛的發生率；李冰等［6］和周煥芳等［7］的研究表明，AMI早期排便時半臥位與平臥位相比能縮短排便時間，增加患者舒適度，而不增加心臟的做功。這些研究均表明，AMI早期患者實施半臥位有重要的臨床意義。但本課題組的前期研究中發現，在為AMI早期患者實施45°和60°半臥位時，部分患者出現了乏力、頭暈、心悸等不適癥狀，考慮可能與抬高床頭速度過快有關。為了進一步探討該問題，本研究觀察了半臥位的不同操作方法對患者心率、血壓及動態心電圖指標的影響，以探討適合AMI早期患者的安全可行的半臥位操作方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 便利抽樣選取2012年6－11月入住我院CCU的AMI患者28例進行研究，研究方案通過倫理委員會批準，入選的所有患者在參與本研究前均簽署知情同意書。入選標準：AMI診斷符合美國心臟病協會和美國心臟病學院（AHA／ACC）制定的標準［8］及2008年中華醫學會《臨床診療指南》診斷標準［9］；發病12～24h；Killip分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：認知障礙和語言表達缺陷者；合并嚴重心律失常、急性肺水腫及心源性休克的患者；腰椎骨折等不易半臥位的患者；經股動脈行冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）者。

1.2 方法 根據病例入選先后進行編號，利用CHISS軟件將患者隨機分為A、B兩組。A組患者逐級抬高至半臥位，即由平臥位抬高床頭15°，休息2min后抬高至30°，再休息2min后抬高至45°半臥位；B組患者直接由平臥位變換為45°半臥位。取患者平臥位安靜休息10min后的各指標值，作為觀察比較的基礎值。出現下列情況即停止變換體位［1］，恢復平臥位：患者主訴心悸、頭暈、心前區不適、呼吸急促、疲勞等不適；變換體位時HR較平臥位時升高大于20次／min或大于110次／min，SBP較休息時升高大于30mmHg（1mmHg＝0.0133kPa）或下降大于10mmHg。心電圖ST段下移≥0.2mV?；蜉^安靜時下移≥0.1mV；ST段上移≥0.2mV。出現嚴重心律失常。觀察時間：T0平靜狀態：患者平臥位安靜休息10min時；Tst半臥位后即刻：抬高床頭至預定角度時；T1min半臥位1min：半臥位持續1min時；T2min半臥位2min：半臥位持續2min時；T5min半臥位5min：半臥位持續5min時；T10min半臥位10min：半臥位持續10min時。

1.3 觀察指標 采用北京世紀金科公司生產的十二導聯動態心電圖儀對兩組患者進行動態心電圖監測，記錄相關心率變異性（heart rate variability，HRV）指標：R－R間期標準差（standard diviation of normal to normal intervals，SDNN）、相鄰 RR間期差值均方的平方根（root mean square of successive difleremes，RMssD）；QT間期離散度指標：QT離散度（QT dispersion，QTd）及校正后的 QT離散度（heart－corrected QT dispersion，QTcd）。

1.4 統計學處理 采用CHISS統計軟件進行數據處理，計量資料以表示，行正態和方差齊性檢驗，符合檢驗要求時兩組計量資料比較采用t檢驗，多組計量資料的比較采用F檢驗；不符合正態分布和方差齊性的進行秩和檢驗，計數資料率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 兩組患者在性別、年齡、心功能Killip分級、梗死部位及治療方式等方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組AMI患者的一般臨床資料比較（N＝28）

2.2 兩組患者心率變異性影響的比較 見表2.觀察兩組患者各時間段的ΔSDNN和ΔRMSSD顯示，T1min～T2min、T2min～T5min兩個時段逐級半臥位組的ΔSDNN明顯小于直接半臥位組，差異有統計學意義（P＜0.05）；T0～T1min、T1min～T2min、T2min～T5min三個時段逐級半臥位組的ΔRMSSD明顯小于直接半臥位組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者不同時間心率變異性指標變化量的比較（）

表2 兩組患者不同時間心率變異性指標變化量的比較（）

2.3 兩組患者QT離散度影響的比較 見表3。觀察兩組患者各時間段的ΔQTd和ΔQTcd顯示，T0～T1min、T1min～T2min兩個時段逐級半臥位組ΔQTd和ΔQTcd均小于直接半臥位組，差異有統計學意義（P＜0.05）；其余時間段兩組患者ΔQTd和ΔQTcd的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者不同時間QT離散度指標變化量的比較（）

表3 兩組患者不同時間QT離散度指標變化量的比較（）

3 討論

3.1 不同操作方法的半臥位對AMI早期患者心率變異性的影響 心率變異性指逐個心動周期的細微時間變化，在生理情況下，副交感神經和交感神經對心臟的支配使心臟保持其活動的平衡與穩定，且心迷走神經經常保持一定程度的緊張性，比交感神經占優勢。心肌梗死時，心臟的自主神經功能受損，迷走神經張力降低，HRV下降［10－11］，特別是同時伴交感神經興奮性增強，可使室顫的發生率增高而易致猝死。

AMI早期患者心肌對刺激的耐受能力較差，氧供需平衡及心肌穩定狀態的影響因素較為復雜。如心率增加過快，會引起心肌耗氧量的增加，患者心肌缺血程度會進一步加重［12－13］。本研究結果顯示，兩組患者的HRV均較正常人有所降低。實施半臥位的早期HRV指標的降低，可能與患者在從平臥位變換到半臥位時，會受到一個斜向上的加速度，此時患者體液向下轉移，患者回心血量減少，心輸出量減少，機體為了維持適當的心輸出量，反射引起心率加快。此時，患者心臟電生理狀態為交感神經功能相對增強，迷走神經活性相對降低，對心率每博周期控制相對減弱，導致HRV較前降低。分析兩組患者ΔSDNN和ΔRMSSD發現，逐級半臥位組患者的ΔSDNN和ΔRMSSD小于直接半臥位組，且有顯著差異，這表明逐級半臥位的實施方法可降低實施半臥位時對AMI早期患者心率變異性的影響。分析原因可能與逐級半臥位組患者從平臥位變換到45°半臥位時所用時間長于直接半臥位組，即體位改變的速度較慢、對患者神經體液及心血管系統的影響較小有關。

3.2 不同實施方法的半臥位對AMI早期患者QT離散度的影響 QT離散度或稱QT間期離散度是反應心室肌復極同步程度的指標，其定義是十二導聯同步心電圖中最長QT間期與最短QT間期之差（QTmax－QTmin）。不同導聯間QT間期的差異，反映了心室肌復極的不均一性，代表心室肌興奮恢復時間不一致的程度。有研究者［14－16］指出，QTd與所測量導聯的RR間期平方根呈反比，由此提出用所測量導聯RR間期平方根除QTd得到校正的QTd，即為QTcd，QTcd校正了受心率的影響，理論上更能反應心室肌復極的同步程度。很多研究表明，心室復極的不同步與室性心律失常、心源性猝死的發生有很密切的關系。有研究［17］顯示，AMI患者由臥位變為坐位，雖然活動代謝當量并不高，但是收縮壓平均下降9mmHg并至少持續5min，且如果起身過快，還可能由于神經反射引起心律失常。本研究觀察兩組患者ΔQTd和ΔQTcd發現，逐級半臥位組患者的ΔQTd和ΔQTcd增加的幅度明顯小于直接半臥位組，在實施半臥位后的2min內有顯著差異，這說明逐級半臥位的實施方法可降低實施半臥位時對AMI早期患者動態心電圖指標的影響。原因可能與逐級半臥位組患者從平臥位變換到45°半臥位時，體位改變的速度較慢對患者神經調節的刺激較小、心室肌興奮恢復時間不一致的程度較直接半臥位低有關，但具體機制有待進一步研究。

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