坎地沙坦與氯沙坦治療原發性高血壓的療效及對腎臟的保護作用

方曉江，錢寶慶

0 引言

高血壓是心腦血管疾病的風險因素，世界衛生組織調查發現，世界范圍內血壓達標的高血壓患者不足30%，因此，選擇有效的抗高血壓藥物對于改善患者預后及減少家庭社會負擔具有重要意義。目前研究發現，血管內皮細胞功能受損與高血壓病的發生及進展關系密切［1］，會引起患者周圍血管阻力增加及動脈硬化。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)通過阻斷血管緊張素Ⅱ受體作用產生降壓效果［2］，坎地沙坦及氯沙坦均為長效選擇性血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)Ⅰ型(AT1)受體拮抗劑，臨床降壓療效確切。研究表明，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)及ARB可減少尿蛋白排泄，對腎功能具有保護作用。本組研究比較坎地沙坦與氯沙坦兩種長效選擇性AT1型受體拮抗劑降壓效果及對腎功能的保護作用，以期為臨床藥物合理選擇提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年3月至2012年3月我院診治的72例輕中度原發性高血壓患者為研究對象，血壓范圍:140 mmHg≤收縮壓(SBP)＜180 mmHg且90 mmHg≤舒張壓(DBP)＜110 mm-Hg。72例中男39例，女33例，年齡42～68歲，中位數年齡52.8歲。排除繼發性高血壓、血鉀異常、慢性心功能不全、腎小球腎炎、糖尿病腎病、藥物過敏及惡性腫瘤患者。按照隨機數字表法將72例患者隨機分入坎地沙坦與氯沙坦組，坎地沙坦組38例，男21例，女17例，年齡42～67歲，中位數年齡53.2歲。34例氯沙坦組男18例，女16例，年齡43～68歲，中位數年齡52.3歲。兩組患者在年齡、性別及血壓等臨床資料方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者在入組前均停用其他抗高血壓藥物2周，氯沙坦組接受氯沙坦50 mg口服，1次/d，治療2周后如果血壓控制不理想，增加治療劑量至100 mg/d?？驳厣程菇M接受坎地沙坦8 mg/d口服，1次/d，2周后若血壓不理想增加劑量至16 mg/d，兩組療程均為8周。

1.3 評估指標 比較兩組患者治療前后24 h動態血壓改變、心率震蕩初始值(TO)、心率震蕩斜率(TS)及腎功能指標的變化。臨床療效評估:①顯效:治療后DBP下降超過10 mmHg至正常水平，或者雖未正常但下降值超過20 mmHg。②有效:治療后雖然DBP下降值未達到10 mmHg，但已降至正常;DBP下降值在10～20 mmHg之間，未達到正常;或收縮壓(SBP)下降超過30 mmHg。③無效:治療后血壓未達到上述標準。

1.4 統計學方法 數據分析采用SPSS 13.0軟件進行，符合正態分布的兩組間計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗標準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組治療有效率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較(例，%)

2.2 兩組治療后24 h動態血壓、TO及TS的改變治療前兩組24 h SBP及24 h DBP差異無統計學意義(P＞0.05)，治療后8周兩組上述指標均顯著下降，兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但坎地沙坦組清晨血壓SBP及DBP下降值顯著優于氯沙坦組(P＜0.05);與治療前相比，治療后兩組TO及TS均顯著改善(P＜0.05)，兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組藥物對腎功能的影響 治療前兩組腎功能指標未見顯著差異(P＞0.05)，兩組治療后24 h尿蛋白及尿β2-MG均顯著優于治療前(P＜0.05);治療后，BUN、SCr與治療前比較差異無統計學意義(P＞0.05);氯沙坦組治療后尿酸水平顯著低于坎地沙坦組(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組藥物不良反應比較 氯沙坦組1例頭暈、1例上腹部不適，不良反應發生率為5.9%?？驳厣程菇M1例頭暈、1例皮膚瘙癢及1例上腹部不適，不良反應發生率為7.9%，兩組不良反應發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組不良反應均程度較輕，患者均完成治療。

表2 兩組動態血壓、TO及TS比較(±s)

表2 兩組動態血壓、TO及TS比較(±s)

注:與組內治療前比較，﹟P＜0.05;與氯沙坦組比較，△P＜0.05

組別24 h SBP(mmHg)治療前 治療后24 h DBP(mmHg)治療前 治療后清晨SBP下降值(mmHg)清晨DBP下降值(mmHg)TO(%)治療前 治療后TS(ms/RRI)治療前 治療后氯沙坦組 137.90±11.29 122.39±10.16# 89.07±6.42 76.53±6.21# 10.23±2.87 7.33±2.01 1.26±0.39 0.40±0.25# 2.60±0.42 5.09±0.78#坎地沙坦組 138.07±11.35 121.45±10.23# 89.10±6.50 76.24±6.03# 13.90±3.32△ 9.80±2.17△ 1.25±0.38 0.38±0.23# 2.61±0.44 5.16±0.83#

表3 兩組藥物對腎功能的影響

3 討論

血管緊張素-醛固酮系統在原發性高血壓病的發病機制中具有重要作用，氯沙坦是首個應用于臨床的長效選擇性AT1受體拮抗劑，AngⅡ與AT1受體結合受到抑制后，血液中AngⅡ水平升高，從而反射性抑制腎素血管緊張素轉換酶等路徑合成AngⅡ，降低外周阻力［3］。核因子 κB對機體炎癥反應具有重要的調控作用，高血壓患者存在慢性炎癥反應及核因子κB活性升高，氯沙坦可下調核因子κB抑制蛋白水平，降低核因子κB活性，有利于血壓的降低及減少靶器官損害?？驳厣程故侵委煾哐獕旱囊痪€藥物，通過選擇性拮抗AngⅡ與AT1受體結合產生藥理作用［4］，異芳香基因修飾增強了坎地沙坦的脂溶性，因此，藥物親和力增強。目前研究表明，坎地沙坦可下調高血壓心臟病患者凋亡蛋白bax表達，抑制心肌細胞的凋亡，從而改善左室心肌重塑［5-6］。

本組結果顯示:兩組治療有效率差異無統計學意義(P＞0.05)，治療后兩組24 h SBP及24 h DBP均顯著下降，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。對于坎地沙坦與氯沙坦治療高血壓的臨床療效，大部分文獻報道二者臨床療效相當，安全性好［7-8］。Grosso等［8］對使用坎地沙坦或氯沙坦治療的高血壓病患者研究中發現，盡管坎地沙坦似乎在降壓效果方面略有優勢，但這種優勢可能更多地益于聯合用藥，該研究在對兩種藥物治療心力衰竭方面的療效亦未發現顯著差異。但本組結果顯示，坎地沙坦組清晨血壓SBP及DBP下降值顯著優于氯沙坦組 (P＜0.05)，這與 Minatoguchi等［9］報道一致。晨間血壓升高可增加患者在此期間的腦血管病及急性心肌梗死發病風險，因此，降低晨間血壓對于減少心腦血管合并癥具有重要意義。目前研究發現，原發性高血壓病患者心臟自主神經調節功能受影響，心率震蕩是反應自主神經調節功能的新技術，而TO和TS是評價心率震蕩的主要方法。本組結果顯示:與治療前相比，治療后兩組TO及TS顯著改善(P＜0.05)。結果表明，原發性高血壓病患者心臟自主神經調節功能受損，而坎地沙坦及氯沙坦治療均可顯著改善心臟自主神經調節功能。

腎臟是原發性高血壓病的靶器官，患者最終可能出現腎功能衰竭等嚴重后果。本組結果表明:兩組治療后24 h尿蛋白及尿β2-MG均顯著優于治療前(P＜0.05);治療后BUN、SCr與治療前相比無顯著差異(P＞0.05);氯沙坦組治療后尿酸水平顯著低于坎地沙坦組(P＜0.05)。當患者腎功能損害相對嚴重時，臨床才會出現SCr的異常升高，本組納入的輕中度高血壓患者，未出現嚴重腎功能損害，因此，治療前后SCr及BUN并未出現明顯改變。

腎臟組織中AngⅡ受體主要為AT1，因此，坎地沙坦及氯沙坦的使用均可松弛腎小球出球小動脈，使腎小球毛細血管壓力降低，減少尿蛋白排泄［10～12］?？驳厣程雇瑫r還能抑制腎小球系膜細胞增殖肥大，使腎間質纖維化進程得到抑制，濾過膜電核分布及孔徑等指標均得以改善，有利于蛋白尿的減少［13］。高尿酸血癥在原發性高血壓病患者中并不少見，與心血管疾病的發生關系密切，有研究認為是冠心病的獨立風險因素。本組結果顯示:氯沙坦組患者治療后血尿酸水平顯著低于坎地沙坦組，提示降低尿酸作用并非與其抑制AngⅡ與AT1受體結合有關，有研究認為可能與其抑制腎近曲小管對尿酸的重吸收有關［14］。

本研究的局限是樣本量少，研究時間短，未能對兩種藥物治療患者預后進行更深入的探討。有關兩種藥物臨床療效的進一步研究尚需增加樣本量、長期的臨床對照研究證實。綜上所述，坎地沙坦與氯沙坦治療輕中度高血壓均有較好療效，對腎臟具有保護作用。但坎地沙坦控制清晨血壓效果更為理想，氯沙坦可顯著降低尿酸水平，臨床工作可根據患者病情選用藥物。

［1］Powers BJ，Coeytaux RR，Dolor RJ，et al.Updated report on comparative effectiveness of ACE inhibitors，ARBs，and direct renin inhibitors for patients with essential hypertension:much more data，little new information［J］.J Gen Intern Med，2012，27(6):716-729.

［2］李延鴻，朱懷軍.奧美沙坦治療中國人群高血壓隨機對照試驗的系統評價［J］.實用藥物與臨床，2013，16(3):218-221.

［3］梁毓源.氯沙坦治療原發性高血壓的臨床療效及其對血清脂聯素水平的影響［J］.醫學臨床研究，2012，29(6):1200-1201.

［4］劉洪.坎地沙坦酯治療原發性高血壓患者的谷峰比值與平滑指數［J］.中國老年學雜志，2011，31(8):1417-1418.

［5］呂文學，曾傳彪.坎地沙坦聯合卡維地洛治療原發性高血壓左室肥厚［J］.心血管康復醫學雜志，2011，20(1):67-70.

［6］黃佩花，莫宏強.坎地沙坦聯合氫氯噻嗪治療老年高血壓患者的療效及靶器官保護作用［J］.中國老年學雜志，2013，33(13):3071-3073.

［7］賈學梅.坎地沙坦與氯沙坦在治療老年原發性高血壓中的成本-效果分析［J］.中國醫師進修雜志，2013，36(10):48-50.

［8］Grosso AM，Bodalia PN，Macallister RJ，et al.Comparative clinical-and cost-effectiveness of candesartan and losartan in the management of hypertension and heart failure:a systematic review，meta-and cost-utility analysis［J］.Int J Clin Pract，2011，65(3):253-263.

［9］Minatoguchi S，Aoyama T，Kawai N，et al.Comparative effect of candesartan and amlodipine，and effect of switching from valsartan，losartan，telmisartan and olmesartan to candesartan，on early morning hypertension and heart rate［J］.Blood Press，2013，22(Suppl 1):29-37.

［10］陳金平，劉玉靜，于華，等.坎地沙坦聯合復方丹參滴丸對老年原發性高血壓患者腎功能的影響［J］.中國綜合臨床，2012，28(13):11-12.

［11］周家棠.氯沙坦對原發性高血壓腎功能的影響［J］.嶺南急診醫學雜志，2012，17(6):459-460.

［12］嚴躍紅，黃愛群，陳益民，等.氯沙坦對腎病綜合征腎小管功能保護作用的臨床研究［J］.實用藥物與臨床，2011，14(1):18-19.

［13］谷秀蘭，李官印.阿魏酸鈉聯合坎地沙坦治療臨床糖尿病腎病療效觀察［J］.中國基層醫藥，2010，17(2):206-207.

［14］Miao Y，Ottenbros SA，Laverman GD，et al.Effect of a reduction in uric acid on renal outcomes during losartan treatment:a post hoc analysis of the reduction of endpoints in non-insulin-dependent diabetes mellitus with the Angiotensin II Antagonist Losartan Trial［J］.Hypertension，2011，58(1):2-7.