下頜骨骨折的急診處理方式：38例臨床報告

袁進東， 李長江， 李 攀， 王川寧

下頜骨骨折的急診處理方式：38例臨床報告

袁進東， 李長江， 李 攀， 王川寧

目的探討下頜骨骨折的急診處理方法。方法回顧性分析自2008年7月至2014年2月收治的38例急診下頜骨骨折患者的臨床資料，總結治療方法。結果本組38例患者(74處骨折)，根據具體情況，采取外科清創術、牙弓夾板固定術、鈦板堅固內固定術、神經吻合術及皮瓣移植術。術后隨訪6～12個月，骨折復位及咬牙合關系恢復良好。結論在排除手術禁忌的情況下，急診Ⅰ期手術是修復下頜骨折的最佳時機，咬牙合關系的恢復是下頜骨骨折復位固定術的關鍵，小型及微型鈦板堅固內固定術是處理復雜骨折的有效方法。

下頜骨； 骨折； 堅固內固定； 急診外科

下頜骨骨折是口腔頜面外科及整形外科最常見的急診疾病之一[1-2]。近年來，隨著人們生活水平的大幅提高和生活節奏的加快，交通工具的數量及速度與日俱增，同時因車禍造成的顱頜面部骨折，尤其是下頜骨骨折，更是呈多發態勢[3]。因此，針對治療急診患者下頜骨的單發、多發及粉碎性骨折，建立規范且實用的治療方式是必要的。自2008年7月至2014年2月，我們共收治急診下頜骨骨折患者38例，結合實際情況，聯合應用外科清創術、牙弓夾板固定術、小型及微型鈦板堅固內固定術、神經吻合術及皮瓣移植術，取得了滿意效果?，F報道如下。

1 臨床資料

本組患者共38例。男性25例，女性13例；年齡22～53歲，平均31歲。所有患者均為急診患者，無陳舊性骨折。其中，下頜骨單發性骨折7例；多發性骨折中，2處骨折27例，3處骨折3例，4處骨折1例(其中3例患者共3處粉碎性骨折)。致傷原因：車禍傷26例，打架致傷10例，其他2例。骨折部位：下頜骨正中及旁正中骨折48例，下頜升支骨折10例，下頜角骨折9處，髁突骨折7例。

2 方法

對于顱頜面部多處損傷者，應根據受傷嚴重程度，與神經外科、眼科、耳鼻喉科會診后制定手術方案。對于危及生命的病例，應先由相關科室急會診處理，待情況穩定后再處理下頜骨骨折[4]。所有患者術前均拍攝三維重建CT片，明確骨折部位及骨折斷端情況[5]。

2.1 外科清創術

對于開放性頜面部創傷者，仔細挑出創口雜物，以大量含抗生素的生理鹽水灌洗行外科清創術，并分離出重要血管及神經，于骨折固定術后行重要血管吻合和神經吻合[6-7]。

2.2 骨折復位、固定

目前，小型及微型鈦板堅固內固定術是應用最多，安全性高，療效確切的處理下頜骨骨折的的方法[8-10]。廣泛剝離、顯露骨折斷端全貌后，對骨折碎塊進行準確復位，使用鈦板及骨重建板進行堅強內固定。骨折復位、固定手術的關鍵是術后咬牙合關系的重建，因此，此前的牙弓夾板頜間牽引固定術就顯得尤為重要。術前均應行牙弓夾板頜間牽引固定，當牙裂損傷、牙弓夾板不能穩固放置時，可以在頜骨上置入骨牽引鈦釘進行結扎固定，以初步復位骨折斷端，恢復咬牙合關系[11]。然后，再根據具體情況，進行骨折復位、固定。

2.2.1 下頜正中及旁正中骨折 下頜骨正中及旁正中骨折的手術入路多選擇口內下頜前庭溝切口；對于頦部皮膚軟組織創口較大時，也可通過此創口設計切口入路[12]。充分顯露頦部術區后，盡可能地去除有干擾性的碎骨快及異物，并注意保護頦神經(必要時可松解頦神經)，然后進行復位及固定。

2.2.2 下頜角及下頜升支骨折 穿頰器是下頜角及下頜升支骨折中較為理想的輔助工具[13-14]。在口腔內骨折側下頜升支前緣向磨牙頰側黏膜做切口，調整咬牙合關系，復位骨折后置入穿頰器，通常放入2枚鈦板進行固定。

2.2.3 髁突骨折 于骨折線水平相對應的耳屏前/內皮膚設計切口，平行面神經走行方向鈍性分離腮腺咬肌筋膜，注意顯露和解剖面神經，若在鈍性分離筋膜及腮腺組織時發現面神經，可在直視下對其進行保護[15]。鈍性分離其深面的咬肌附麗，充分顯露髁突頸及其基部的骨折段，在骨膜下剝離乙狀切跡至下頜支后緣間骨面，在直視下進行解剖復位，在髁突后緣張力帶及前緣以2塊鈦板和單皮質螺釘固定。

2.3 皮瓣移植

對于皮膚軟組織創傷無法直接拉攏縫合者，于骨折固定術后，行局部皮瓣移植。常用皮瓣包括鄰位雙葉皮瓣、V-Y推進皮瓣、頸闊肌皮瓣以及以面動脈為蒂的下頜肌皮瓣等。

3 結果

本組38例患者，術后軟組織創傷及切口均Ⅰ期愈合(圖1)。隨訪6～12個月，骨折復位良好，無感染及固定松動等發生，效果滿意。

圖1 下頜骨骨折復位固定手術前后對比 a.術前正位b.術前斜側位 c.術后2周正位 d.術后2周斜側位

Fig1 Comparison between preview and postview of the mandible multiple fracture treated by rigid internal fixation. a. frontal preview. b. oblique preview. c. frontal postview at 2 weeks.d. oblique postview at 2 weeks.

4 討論

交通事故是導致口腔頜面部損傷的首要因素，且傷情通常較嚴重、復雜，在急診處理中應遵循優先搶救生命的有序原則，特別關注全身生命體征情況，頜面骨折手術時機應選擇在全身情況平穩之后進行。由于下頜骨骨折易發部位與局部解剖結構密切相關。頦部為下頜骨的最前方，受到外力后最容易發生骨折，所以是下頜骨骨折的好發部位。同時，頦孔區、髁突及下頜角也是下頜骨骨折的易發部位。下頜骨多發性、粉碎性骨折傷情較復雜，骨折移位范圍較大，咬牙合關系錯亂嚴重，因此，在復位方面存在一定困難。近年來，小型及微型鈦板堅固內固定術在頜面部骨折中已被廣泛應用。經鈦板固定后，骨折斷端可實現緊密接觸，穩定的連接有助于促進骨折斷端的直接愈合。鈦板本身具有良好的生物相容性，如不發生意外，無需取出，可以永久保留。術中應根據骨折部位不同，采用不同的方法入路，充分顯露骨折線，在直視下精確地進行骨折斷端的解剖復位。堅固內固定術相比傳統的頜間牽引固定，在骨折復位效果及恢復周期方面，均存在明顯的優勢。

此外，治療下頜骨骨折的療效取決于骨折的復雜程度、處理時間及所采用的方法。本組38例患者，術后均取得較滿意的咬牙合關系。其重要因素之一，是本組所有患者均為急診收治，受傷時間短，局部腫脹不甚嚴重，肉芽組織尚未形成，骨折復位難度減輕；如為開放性骨折，暴露的創口不僅有利于骨折區域的顯露，而且避免了Ⅱ期手術造成的二次創傷。同時，骨折復位之前，所有患者均行牙弓夾板固定，保證了復位固定術中對咬牙合關系的最佳重建[16]。而術前仔細清創及術后對引流的關注，也實現了對可能發生感染的有效避免。

綜上所述，在排除手術禁忌的情況下，急診Ⅰ期手術是修復下頜骨折的最佳時機，咬牙合關系的恢復是下頜骨骨折復位固定術的關鍵，小型及微型鈦板堅固內固定術是處理下頜骨骨折的有效方法，值得臨床推廣。

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Emergencytreatmentofmandibularfracture38casesclinicalreport

YUANJin-dong,LIChang-jiang,LIPan,etal.
(KunmingCityBeautiesPlasticandAestheticHospital,Kunming519700,China)

ObjectiveTo explore the therapeutic technique of emergency treatment of mandibular fracture.MethodsA retrospective study was performed on the clinical data of 38 emergency patients with mandibular fracture

from July 2008 to 2014, and the surgical treatments were summarized.ResultsIn accordance with specific conditions on the 38 cases (totally 74 regions of fracture), surgical debridement, dental arch splints fixation, rigid internal fixation, neuroanastomosis and flap transplantation were carried out individually. After 6 to 12 months follow-up, all cases received satisfactory outcome with good occluding relation.ConclusionEmergency primary surgery is the most optimal operation opportunity for the treatment of mandibular fracture. Reconstruction of the occluding relation is one of the key factors for the treatment of mandibular fracture, and rigid internal fixation is an effective approach for dealing complicated fracture.

Mandible;Fracture;Rigidinternalfixation;Emergencysurgery

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.04.008

R622

A

1673-7040(2014)04-0213-03

2014-01-10)

519700 云南 昆明，昆明都市麗人整形美容醫院(袁進東)；上海宏康醫院 醫療美容科(李長江，李 攀)；中國醫科大學附屬盛京醫院 口腔科(王川寧)

袁進東(1964-)，男，吉林人，副主任醫師.