腹腔鏡聯合膽道鏡在膽囊結石合并膽總管結石治療中的應用

尹克寧

膽囊結石患者約15%合并膽總管結石[1]。隨著膽囊結石發病率逐年增加，繼發性膽總管結石的發病率也呈明顯上升趨勢[2]。在腹腔鏡膽囊切除術（LC）開展初期，膽囊結石合并膽總管結石是其手術禁忌證，一般均采用傳統的開腹治療方法。但隨著腹腔鏡技術的不斷發展和成熟，許多學者進一步嘗試腹腔鏡下膽總管切開取石術（LCBDE），微創外科手術理念逐漸被醫生和患者廣泛接受。本院在成功開展腹腔鏡膽囊切除術8年的基礎上，對56例患者實行腹腔鏡下膽總管切開取石術，取得了較滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年6月-2012年5月本院收治的采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療的56例膽囊結石合并膽總管結石患者，其中男20例，女36例；年齡22～76歲，平均51歲；病程3周～15年，均有腹痛、腹脹及消化道癥狀。術前進行肝膽B超及膽道CT或MRCP等檢查明確診斷。術前評估并篩選膽總管直徑≥1.0 cm，膽總管結石1～3枚，膽總管結石直徑≤1.5 cm。入院時伴黃疸者21例，有黃疸病史者16例，合并高血壓冠心病5例，糖尿病3例。

1.2 手術方法 采用氣管插管或喉罩靜脈全麻。常規LC四孔技術，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。分離出膽囊管后先用鈦夾進行夾閉，暫時不切除膽囊，用以解剖膽囊三角時牽拉膽囊，這樣容易進行分離、顯露膽總管，或必要時還可以用膽囊壁修補破損的膽管壁。解剖肝十二指腸韌帶，暴露膽總管，并經穿刺證實膽總管，在膽囊管附近切開膽總管約1～1.5 cm，若膽總管直徑較粗大于1.5 cm時，可直接用電鉤進行切開，當膽總管直徑小于1.2 cm時，為防止熱損傷致術后膽管狹窄，只能用切開刀切開，或用剪刀進行切開。切開膽總管后如果發現結石位于切開處附近，能夠直接用腹腔鏡看到，這樣可拔除劍突下的Trocar，從原穿刺孔直接置入普通膽道取石鉗，進入腹腔內直接取出膽總管內結石。對于膽管內細小結石或泥沙樣結石，可以將10號導尿管置入膽管內，用生理鹽水反復加壓沖洗膽道，使結石沖出。對于遠離膽管切口處的結石，筆者用纖維電子膽道鏡進行探查取石，將膽道鏡從劍突下套管經轉換器放入腹腔，再經膽總管切口置入膽管內，仔細觀察膽管內情況，發現結石后可用網籃進行取石，并可反復取石直至取凈結石。對于因膽總管內結石嵌頓而用膽道鏡取石失敗者，采取以下方法進行取石：（1）先用活檢鉗將結石咬碎，或使結石松動，然后再用取石網籃進行取石；（2）用膽道鏡直接將小的嵌鈍結石推入十二指腸內，操作時手法要輕柔，防止損傷膽道；（3）電子膽道鏡下應用U-100雙頻激光碎石機碎石、取石，或用鈥激光碎石技術效果更好[3-4]；（4）必要時可中轉開腹。取石完畢后再次膽道鏡檢查膽總管，確保無結石殘留，檢查膽總管下端開口是否通暢，特別觀察Oddi括約肌開閉蠕動情況。最后用膽道探子探查膽總管下端有無狹窄。對于取石過程順利，膽總管直徑大于1.5 cm，膽總管內無明顯炎癥，膽道鏡術中觀察十二指腸乳頭無明顯水腫、通暢無狹窄者，用3-0可吸收無損傷縫合針行膽總管Ⅰ期縫合。對于膽管擴張不明顯、膽道炎癥較重或可疑有結石殘留者，應放置18號或20號T形管，膽總管切口腹腔鏡下縫合，將T管長臂由右上腹引出，注水檢查無滲漏后，常規切除膽囊。Winslow孔處置腹腔引流管自腋前線原戳孔引出。

2 結果

本組56例患者中，LCBDE術后膽總管Ⅰ期縫合20例，術后放置T管引流36例。手術時間90～180 min，平均（115.6±19.5）min，術中平均出血量（30.2±9.7）mL，總住院費用平均（9816.9±105.6）元，住院時間平均（7.2±1.8）d。T管引流者可帶管出院，經T管造影無殘石后分別在術后36～50 d，平均（39.2±2.6）d拔除T管。以普通膽道取石器械直接取石19例，普通膽道取石器械并輔以纖維膽道鏡網籃取石35例，中轉開腹手術2例（其原因為結石嵌頓于膽總管下端，無法在膽道鏡下取出）。術后并發膽漏者2例，膽總管Ⅰ期縫合與T管引流術后各發生1例，均在1周內通過引流自愈；術后發生水腫性胰腺炎1例為T管引流者，經保守治療痊愈。本組無死亡，無大出血、膽汁性腹膜炎、腹腔膿腫及膽管、腸管損傷等嚴重并發癥發生。術后隨訪12～36個月，無結石殘留，無膽道狹窄及梗阻病例發生。

3 討論

隨著微創外科技術的不斷完善與提高，目前臨床上對膽囊結石合并膽總管結石患者的處理越來越多地采用微創治療。國內胡三元等[5]教授自1992年率先開展LCBDE以來，該項技術逐漸得到了推廣。其拓展了膽道結石治療的新途徑、新領域，并大大地簡化了膽道結石手術，減少了患者的痛苦，降低了醫療費用[6]。

LC同期聯合LCBDE與傳統的開腹手術相比，存在著一些缺點和難點[7-8]。但是腹腔鏡技術的優勢更突出，不僅僅在于微創，更在于和傳統手術時的手指觸摸、術中B超及術中膽道造影等相比較，膽管結石術中使用纖維膽道鏡，可更加直觀、準確地了解膽道內的解剖情況，并對膽道內的結石、狹窄、出血等進行定位診斷，同時還可以清楚觀察到膽總管下端炎癥情況及Oddi括約肌的情況，避免傳統手術時憑經驗和手感進行取石的盲目性，并能夠減少盲目操作對膽道的損傷。若術中聯合應用取石鉗、水沖法、推擠法、取石網籃及碎石設備等綜合性取石手段，加之嚴格選擇病例（膽總管直徑≥1.0 cm，膽總管結石直徑≤1.5 cm，膽管內結石最好不多于3枚者），可使術后膽管結石殘留率降至最低。本組除2例膽總管較細者并結石嵌頓而行中轉開腹手術外，其余LCBDE結石清楚徹底。

LC同期聯合LCBDE與內窺鏡下Oddi括約肌切開取石術（ERCP/EST）相比，有效率相似。但ERCP/EST不能同臺手術聯合LC治療膽囊結石，并對肝內膽管結石基本無效，而且逆行感染、胰腺炎等并發癥較高。而LC同期聯合LCBDE不僅具有同時治愈膽囊結石和膽總管結石的優勢，還保留了Oddi括約肌的完整性和功能，對胃腸道功能干擾較小，并發癥少[9-10]。所以對ERCP/EST不能進行治療的肝內膽管結石等復雜性膽道結石，LCBDE不失為一種較好的選擇[11]。甚至有的學者認為，目前LCBDE是利用微創技術治療膽囊結石合并發肝內、外膽管結石的首選治療方法[12]。

本組56例患者中，有2例術后曾發生短暫膽漏，但均通過保守治療，保持引流管通暢引流后在1周內自愈?；仡櫡治鲂g后膽漏發生原因，除了與早期開展手術無經驗外，還與膽管本身管徑細、壁薄，其結構中平滑肌和彈力纖維較少以及十二指腸乳頭水腫、膽總管下端狹窄等自身因素有關，更重要的還與縫合不夠嚴密有關?？p合時應用3-0可吸收無損傷縫合針縫合，全層間斷縫合，針距1.5～2.0 mm，并注意縫線收緊度，避免縫線撕破膽管壁?？p合后T管注水檢查有無漏液，縫合處可噴涂醫用生物凝膠。另外，腹腔引流管放置時間不宜太久，若48～72 h引流量少，即可拔除引流管，僅僅為了預防膽漏發生而長期放置引流管，反而易壓迫膽總管縫合處引起膽漏。本組2例膽漏患者均發生在初始開展LCBDE 1年之內，當時早期手術缺乏經驗，但隨著術者腹腔鏡操作技術、腔內縫合、打結等技術的不斷提高，加之嚴格篩選病例后，再沒有術后膽漏的發生。因此筆者認為，只要具備了豐富的手術經驗和嫻熟的操作技術，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽管結石是安全可靠的。

根據經驗筆者認為，手術開始時暫不切除膽囊，應在先處理好膽總管結石后再切除膽囊，這樣術中如果出現膽管損傷，可用膽囊壁修補膽管壁。在膽總管顯露切開前若膽囊未被切除，術者還可以向上提拉膽囊壺腹部，并使助手向下壓迫十二指腸，這樣有利于進行向下方分離和顯露膽總管，特別是在粘連、水腫嚴重時更是如此。另外由于膽總管壁血管較豐富，術中筆者把膽總管的切開部位選在血管較少處，膽總管與膽囊管交匯處上方約3 mm至下方8 mm無血管區處是最佳的切開位置。在切開前先電凝膽總管前壁血管，切開膽總管漿膜，盡量減少對膽總管的熱傳導損傷范圍。若發現有大血管或膽囊動脈橫跨于膽總管或肝總管前，應盡量避開防止損傷，也可先將其游離，再上鈦夾或絲線結扎后剪斷。

LCBDE術后是Ⅰ期縫合膽總管還是放置T管，是目前腹腔鏡膽道外科手術討論熱點，并且尚有爭議。一方面講放置T管可以有效地減少術后膽漏的發生，可以進行引流炎性膽汁，這樣有利于膽道感染的控制，再者還可以術后進行膽管造影及膽道鏡檢查處置膽道殘留結石，并且在膽總管擴張不甚明顯時放置T管，可預防術后膽管狹窄的發生[13]。另外一方面講，LCBDE與開腹手術相比對腹腔搔擾小，術后腹腔粘連較輕，竇道形成緩慢且不完善，在拔除T管時易造成膽漏發生[14]；再由于T管放置時間延長，本組平均（39.2±2.6）d，可導致膽汁大量丟失及增加膽道感染概率，并可引起膽道狹窄等嚴重并發癥[15]。膽總管Ⅰ期縫合的適應證目前尚無統一標準，根據本組病例筆者認為以下幾點值得參考：（1）膽總管直徑≥1.5 cm；（2）膽總管結石≤3枚；（3）術中膽道鏡觀察十二指腸乳頭通暢、無狹窄；（4）術中探查無肝內膽管結石或殘石；（5）膽汁顏色正常，無血性、膿性膽汁，膽管無急性炎癥改變[16]。在術中不能明確以上情況時，應常規放置T管。T管直徑應在18F以上，遵循“短、直、粗”的原則，以利于術后經T管沖洗治療，或經竇道取石。本組病例中進行膽總管Ⅰ期縫合20例，術后T管引流36例，術后隨訪均無發生膽漏及膽管狹窄、梗阻等嚴重并發癥。故LCBDE術后是選擇Ⅰ期縫合膽總管，還是放置T管，均應該根據術中膽道情況進行個體化分析，采取個體化選擇，制定個體化方案，只有這樣才能達到滿意的臨床效果。

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