下肢靜脈曲張術后深靜脈血栓形成原因分析及預防性應用低分子肝素的研究

王 濤，張立洪，孫思磊，邱晶晶，李 杰

（揚州大學醫學院附屬泰興市人民醫院血管外科，江蘇 泰興 225400）

下肢靜脈曲張手術(varicose veins surgery，VVS)一直被臨床認為是低風險手術，其常見并發癥包括深部血管損傷、切口感染、局部出血及隱神經損傷等，而對并發下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)的發生率并沒有系統性的研究，目前國外文獻報道其發生概率相對較低［1-4］。而一旦并發深靜脈血栓形成，患肢功能將會明顯受到影響，如果導致肺梗死甚至威脅患者的生命［5］。哪些是影響VVS術后發生DVT 的高危因素，以及如何有效地避免其發生，越來越引起普外科醫生的重視。本研究對2008 年1 月至2013 年10 月，泰興市人民醫院收治的575 例行VVS 的臨床資料進行回顧性分析，觀察比較VVS 術后預防性使用和未使用低分子肝素的治療效果，探討VVS 術后發生DVT 的相關因素，并提出安全有效的預防措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本院行VVS 的患者575 例，按入院時間的不同分為2 組。2008 年1 月至2010 年4 月入院者為非LMWH 組（290 例），男152 例，女138 例，年齡29～77 歲，平均62.4 歲。均為原發性下肢靜脈曲張（399 條肢體)，其中單側肢體181 例，雙側肢體109 例；大隱靜脈曲張269 例，小隱靜脈曲張21 例；術前伴有淺靜脈炎49 例，無深靜脈血栓形成后遺癥病例。按CEAP 分類：Ⅱ-Ⅲ級220 例，Ⅳ級51 例，Ⅴ級19 例。2010 年5 月至2013 年10 月入院者為LMWH 組（285 例），男152 例，女133 例，32～75 歲，平均61.3 歲。其中原發性下肢靜脈曲張283 例(382條肢體)，深靜脈血栓形成后遺癥2 例；單側肢體188 例，雙側肢體97 例；大隱靜脈曲張273 例，小隱靜脈曲張12 例；術前伴有淺靜脈炎25 例。按CEAP分類：Ⅱ-Ⅲ級288 例，Ⅳ級43 例，Ⅴ級14 例。2 組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1）術前檢查：所有患者均行下肢深靜脈通暢試驗、交通靜脈瓣膜功能試驗、下肢彩色多普勒超聲及靜脈造影檢查，了解患肢深靜脈是否通暢、靜脈瓣膜有無功能不全。

2）手術方法：大隱靜脈曲張者行高位結扎大隱靜脈，激光腔內閉合大隱靜脈主干全徑，部分曲張成團處行點式剝脫，淺靜脈曲張處行多點穿刺激光腔內閉合，伴有交通靜脈功能不全的同時加行交通靜脈結扎；小隱靜脈曲張者則行小隱靜脈高位結扎術，同時激光燒灼其余淺表曲張靜脈，手術結束時患肢彈力繃帶加壓包扎。

3）術后處理：2 組患者術后6 h 內均臥床休息，適當補充平衡液，術前伴有淺靜脈炎的患者術后繼續給予抗感染藥物治療，不使用止血藥，術后6 h 開始適當下床活動。LMWH 組術后6 h 皮下注射低分子肝素（LMWH）5 000 U，每天1 次，連用3～5 d。

1.3 觀察項目、檢測指標及隨訪

觀察2 組患者DVT 的發生情況及術后切口或（和）皮下瘀血、下肢腫脹或（和）疼痛情況。對下肢疼痛、腫脹的患者在松解加壓包扎后癥狀仍未減輕者，行彩超檢查及D-二聚體（D-dimer）測定，以判定是否合并有DVT。

檢測指標及隨訪：2 組均于術前和術后5 d 行血小板計數（PLT）、凝血功能[凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FG）、活化部分凝血酶時間（APTT）]及D-dimer 檢測，并設定術后1 個月為研究的隨訪終點，期間有任何情況者均可入院隨訪，1 個月入院隨訪時再次檢測D-dimer，并行下肢深靜脈的超聲檢查。

1.4 統計學方法

應用STATA6.0 統計軟件對數據進行處理。計量資料用表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗及多變量Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

575 例患者共發生DVT 15 例，發生率為2.6%，且多發生在術后1 周內（13/15）。其中非LMWH組發 生DVT 12 例(80.0%)，LMWH 組發生DVT 3 例(20.0%)，2 組DVT 發生率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。非LMWH 組發生切口或（和）皮下瘀血、下肢腫脹或（和）疼痛分別為24、36 例，LMWH 組發生切口或（和）皮下瘀血、下肢腫脹或（和）疼痛分別為20、28 例，2 組比較差異無統計學意義(均P＞0.05)。糖尿病、年齡≥60 歲、心腦血管疾病、既往有下肢血栓史、長期口服激素類藥物及CEAP 分類≥Ⅳ級均與DVT 形成顯著相關(P＜0.05)，均是下肢靜脈曲張術后并發深靜脈血栓形成的主要危險因素。見表1。2 組術前、術后各時間點的PLT、凝血功能指標（PT、TT、FG、APTT）及D-dimer 變化的比較差異均無統計學意義（均P＞0.05)。見表2。

表1 下肢靜脈曲張術后并發深靜脈血栓形成的危險因素

表2 2 組術前、術后凝血功能指標及D-dimer 變化的比較

表2 2 組術前、術后凝血功能指標及D-dimer 變化的比較

-：空缺。

3 討論

臨床對下肢靜脈曲張患者的治療大多采用手術方式，而術后并發DVT 并不多見，但卻是嚴重的并發癥。相對其他手術患者來說，手術結扎和破壞了部分賴以形成側支循環的淺靜脈，一旦發生患肢深靜脈阻塞，靜脈回流障礙癥狀會更加嚴重，下肢腫脹更難消退，同時也使原來靜脈曲張引起的皮膚色素沉著及潰瘍遷延不愈，甚至導致肺梗死。若不能進行及時的診斷和治療，將造成嚴重后果［5-6］。國外對DVT 的發生率的報道不一，相對較低［1-4］。而國內尚無類似研究及統計。

有研究［7-8］顯示，DVT 的發病和高齡、肥胖、是否伴有惡性腫瘤等密切相關。本研究中VVS 術后并發DVT 的發生率為2.6%，且多發生在術后1 周內（13/15）；誘發DVT 的主要危險因素有：1）年齡。發生DVT 的患者年齡大多≥60 歲（12/15），年齡越大的患者，血流相對緩慢，均會增加凝血功能異常的風險。2）糖尿病、心腦血管疾病等。糖代謝等物質代謝異常及血管功能、結構的改變均可能引起血小板異常聚集，破壞體內凝血、抗凝和纖溶系統的平衡，使血液處于高凝狀態，加上血管功能、結構的改變，可明顯增加DVT 的發生率。3）既往有DVT 病史。DVT 的再發生率明顯高于原發性下肢靜脈曲張手術后DVT 的發生率，本研究中LMWH 組發生的3例DVT，其中有2 例是既往有DVT 病史者。4）長期口服激素。因長期口服激素增加了血液黏稠度，從而增加血液凝血狀態，可以增加DVT 發生率。5）下肢靜脈曲張嚴重程度。發生DVT 的患者中CEAP 分類≥Ⅳ級的有13 例。國外也有類似的研究［9-11］報道，下肢靜脈曲張嚴重程度是DVT 發生的危險因素。

外科手術可以增加DVT 風險，尤其在下肢靜脈曲張手術中，如術中結扎交通支、大隱靜脈高位結扎，有可能導致交通支內血栓或大隱靜脈殘端血栓形成并蔓延至深靜脈［12］。而不同的手術方式并不增加DVT 的風險［13-14］。對于靜脈曲張術后是否常規應用抗凝治療仍有爭議。ACCP 抗栓指南推薦，在患者年齡＞40 歲或（和）伴有其他危險因素時要給予預防性抗凝治療［15］。LMWH 是通過裂解標準肝素制成的分子量較小的肝素，平均相對分子量4 000～5 000，抗因子FXa 的作用強而抗凝血酶的活性低，具有抗血栓形成的作用，而對凝血時間幾乎無影響，故出血傾向弱。本研究中LMWH 組患者常規使用LMWH預防DVT，DVT 的發生率低于非LMWH 組，且無嚴重的出血并發癥發生。

本研究還發現，雙下肢VVS 患者中，發生DVT例數高于單側肢體手術的患者，這可能與雙側手術時間長、患肢疼痛更加劇烈使患者下床活動更少有關。因此術后盡早鼓勵患者下床活動，對預防DVT有一定的意義。

總之，VVS 術后發生DVT 的原因是多方面的，對于發生DVT 的危險因素，術前需全面評估，并積極采取有效措施干預；術后預防性應用LMWH，對降低DVT 有積極的意義。

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