股骨頸空心螺釘髓內固定與重建鋼板治療成人鎖骨骨折的療效

饒義康，饒放萍，鐘 娟，高 勇，胡華平，歐陽少明

（1.萍鄉市第二人民醫院骨科；2.萍鄉市人民醫院急診科，江西 萍鄉 337000）

鎖骨骨折是一種最常見的骨折，占全身骨折的5%～10%，在肩部損傷中占35%～45%[1]。鎖骨骨折有手術治療及非手術治療2 種方式。手術治療成人鎖骨骨折在骨折愈合率、畸形愈合率、患者滿意度、神經刺激癥狀方面均優于非手術治療，而在殘余痛、關節活動障礙、再骨折方面二者比較差異無統計學意義[2]。手術治療的方法主要包括鋼板螺釘、記憶合金環抱器、克氏針等。鋼板螺釘及記憶合金環抱器固定簡單可靠，但存在對骨折斷端的廣泛剝離，破壞骨折端的血運，增加骨折不愈合的發生概率，并且可能發生內固定物斷裂及取出內固定物再骨折等并發癥[3]?？耸厢樣捎谄滟M用低廉，簡單易行，在早期曾經有過廣泛的使用，但因其固定的穩定性差，易松動、易刺穿皮膚甚至滑脫刺入肺部等而逐漸被淘汰[4]，目前僅少量用于兒童患者中。鎖骨呈“S”型，中外段并沒有實質上的髓腔，但仍為管狀骨，而髓內固定相對于髓外固定管狀骨有著明顯的力學優勢[5]。本研究采用股骨頸空心螺釘嘗試治療鎖骨骨折患者40 例，并通過與鋼板治療進行比較，積累了一定的治療經驗，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2008 年2 月至2012 年12 月在萍鄉市第二人民醫院住院治療的鎖骨骨折患者80 例，按隨機數字表法分為2 組，每組40 例。股骨頸空心螺釘組：男25 例，女15 例，年齡20～69 歲，平均34.2 歲。致傷原因：摔傷12 例，車禍傷20 例，高處墜落傷5例，重物壓傷3 例。按Craig 分型：A 型18 例，Ⅱ-Ⅱ型22 例。鋼板組：男26 例，女14 例，年齡22～65歲，平均35.6 歲。致傷原因：摔傷14 例，車禍傷20例，高處墜落傷4 例，重物壓傷2 例。按Craig 分型：A 型17 例，Ⅱ-Ⅱ型20 例；Ⅱ-Ⅴ型3 例。2 組患者性別、年齡、致傷原因及骨折分型等方面比較差異均無統計學意義（均P＜0.05）。

1.2 治療方法

股骨頸空心螺釘組：行臂叢麻醉成功后，患者呈仰臥位，患側肩部墊高并保持與床邊形成30°夾角，患側肩部稍突出于手術床邊，常規消毒鋪巾，并貼切口保護膜。以骨折端為中心，沿鎖骨走向切開皮膚、皮下組織，切口長度為4～5 cm，剝離并顯露骨折端，碎骨片不游離，放置備用。使用柯克鉗將骨折遠端提起，使用保護套筒盡可能插入鎖骨骨折遠端髓腔1 cm 左右，將股骨頸空心螺釘導針插入保護套筒內，逆行從肩峰部中心點穿出，期間盡可能地保證導針在骨折遠端髓腔內能形成有效長度。在導針穿出的部位做1 cm 左右的切口，將直徑5 mm 空心鉆頭逆向沿導針擴大髓腔，選直徑6.5 mm 空心絲攻逆行攻絲。同樣方法處理骨折近端，但導針以不穿透骨折近端前緣骨皮質為限。直視下復位骨折端，并將導針通過骨折端進入遠端髓腔。測深并根據測量長度選擇長短合適的股骨頸空心螺釘沿導針旋入，直視下通過骨折端到達骨折近端，期間可將放置的碎骨片回納，并加壓固定，必要時使用可吸收線縫合。旋入過程中全程使用復位鉗對抗螺釘旋轉及保持骨折端復位；空心螺釘螺帽盡可能地旋入肩峰部鎖骨皮質，以增加固定穩定性及減少皮下占位。沖洗后逐層關閉切口，不放置引流管。

鋼板組：臂叢麻醉成功后，患者取仰臥位，患側肩部稍墊高，常規消毒鋪巾、貼切口保護膜。以骨折端為中心，沿鎖骨走向切開皮膚、皮下組織，切口長度為10～14 cm，剝離并顯露骨折端，直視下復位，并將預彎后的鋼板置于鎖骨上方，并以骨折端為中心依次鉆孔、測深、攻絲，擰入相應長度的螺釘，保證骨折遠、近端至少各有6 層皮質骨固定。將碎骨片復位，以螺釘固定。沖洗后，常規縫合包扎。

1.3 術后處理

2 組術后常規使用抗生素預防感染24～72 h。術后第1 天可開始輕微的聳肩活動，但前臂需懸吊固定。術后第3 天，切口疼痛緩解后，開始肩關節不負重功能訓練，逐漸增加肩關節外展活動范圍，盡可能在術后3 周左右使肩關節外展達到或超過90°。

1.4 觀察指標

觀察記錄手術切口長度、手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及并發癥發生情況。術后第2 天第1 次攝肩關節正位片，并依此為參照；術后3、6、12 周定期攝片復查，之后根據骨折愈合情況每4～5周定期攝片復查。術后1 年確認骨折愈合后行Neer肩關節功能評分[6]。

1.5 統計學方法

2 結果

2 組患者均完成手術，股骨頸空心螺釘組1 例患者術中發生劈裂，臨時更改為鋼板固定。股骨頸空心螺釘組手術時間、術中出血量及骨折愈合時間均低于鋼板組（P＜0.01 或P＜0.05）。見表1。2 組患者術后均獲13～24 個月、平均16 個月的隨訪。術后1年行Neer 肩關節功能評分，股骨頸空心螺釘組為84～100 分，平均（95.8±4.2）分；鋼板組為83～100 分，平均（94.6±5.4）分，2 組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。骨折愈合后，股骨頸空心螺釘組大多數患者在門診行局部麻醉下取出內固定物，鋼板組大多數住院行臂叢麻醉下取出內固定物。

表1 2 組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及Neer 評分的比較

表1 2 組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及Neer 評分的比較

股骨頸空心螺釘組術后2 周出現螺釘輕度退釘及骨折端旋轉2 例，予以繼續懸吊制動3～4 周后骨折愈合，未發生感染、皮膚壞死、螺釘斷裂及骨折不愈合病例。鋼板組出現切口麻木3 例，術后4 周出現鋼板斷裂1 例（因患者無痛后功能鍛練過于激進所致），因骨折端已有纖維連接形成，對位對線尚可，予以患肢懸吊固定8 周后骨折愈合，未出現感染、皮膚壞死病例。

3 討論

3.1 鎖骨骨折使用股骨頸空心螺釘固定的解剖學基礎

鎖骨呈“S”型，全長約15 cm，其中鎖骨中段直線長度約12 cm，鎖骨形狀不規則，矢狀面直徑小于冠狀面直徑；矢狀面直徑男性平均1.1 cm，女性平均0.9 cm；空心螺釘在鎖骨肩峰部出口處厚度為0.9～1.0 cm，理論上鎖骨有足夠空間滿足直徑6.5 mm（柄部直徑4.5 mm）、長度為85～100 mm 的股骨頸空心螺釘的進入，并達到堅強有效的髓內固定[7]。

3.2 股骨頸空心螺釘固定與傳統鋼板固定的比較

通過比較2 組患者治療中的各項指標（手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、Neer 評分）發現，鎖骨骨折采用股骨頸空心螺釘固定具有明顯的優勢。1）股骨頸空心螺釘固定切口僅需要暴露骨折端，損傷及出血量較少。鋼板固定需要做鋼板等長切口（筆者曾經有1 例患者鎖骨中段大段碎骨塊游離，采用11 孔重建鋼板固定，切口長達14 cm），骨膜剝離致鋼板等長范圍，術后切口常常感覺麻木。而股骨頸空心螺釘固定切口小，剝離范圍較小，對骨折的血運破壞較少，能夠縮短骨折愈合時間，這一點在本研究中有所體現。2）股骨頸空心螺釘固定牢靠，不易斷裂，取出方便。髓內固定相對于髓外固定管狀骨有著明顯的力學優勢[5]。有試驗表明，直徑3.5～4.5 mm 空心螺釘固定的鎖骨即可達到正常鎖骨彎曲強度及彎曲剛度[8]。而筆者采用的股骨頸空心螺釘直徑達到6.5 mm，正?；顒忧闆r下，幾乎無斷裂的可能。目前股骨頸空心螺釘均為雙頭加壓螺釘，尾部螺紋能完全擰入鎖骨皮質，不易拔出，且對皮膚無明顯刺激。3）股骨頸空心螺釘固定費用低廉，取出簡單[9]。傳統普通重建鋼板在鎖骨處由于缺乏足夠的軟組織覆蓋，術后會出現患處隆起，患者常常感覺異常，從而要求取出。而鋼板的取出基本上需要再次住院治療，不如股骨頸空心螺釘在門診局部麻醉下即可完成。且單枚股骨頸空心螺釘的費用不及同廠家鋼板價格的1/3，可大幅度地減輕患者負擔。另外，空心螺釘取出后不會遺留因大量螺釘取出后的骨質缺損所造成的應力集中點，術后不易再骨折。

3.3 注意事項

掌握股骨頸空心螺釘固定應注意以下幾點：1）擰入空心螺釘前需攻絲，否者將造成鎖骨劈裂；攻絲及旋入空心螺釘的過程中，全程需要使用復位鉗維持對抗扭力，以免鎖骨聯動造成相鄰關節韌帶損傷。2）螺釘復位過程中，及時將碎骨片歸位，并形成嵌頓，即可固定碎骨塊，同時碎骨塊能夠保證鎖骨的長度。3）術前需要在PACS 工作站中確認髓腔直徑，確保能夠選用髓內固定；對髓腔較小的女性患者，可采用6.0 mm 空心螺釘。4）如鎖骨近端遺留完整髓腔＜1 cm，不能形成有效固定，必須采用鋼板固定。

［1］Robinson C M.Fractures of the clavicle in the adult.Epidemiology and classification［J］.J Bone Joint Surg Br，1998，80(3):476-484.

［2］王琳玨，馬寶通，李恩琪.成人鎖骨中段骨折手術治療與非手術治療的Meta 分析［J］.中華骨科雜志，2011，31(4):308-315.

［3］劉勝才，李紅，方冰，等.重建接骨板和記憶合金環抱器治療成人鎖骨骨折分析［J］.江西醫藥，2010，45(2):123-124.

［4］王強，張永良，孔文彬，等.鎖骨骨折診斷分型與治療［J］.中國骨與關節損傷雜志，2008，23(2):119-120.

［5］呂建元，陳勇，陳吉，等.AO 鈦制彈性髓內釘在鎖骨骨折中的臨床應用［J］.中華創傷骨科雜志，2010，12(1):91-92.

［6］Neer C S Nd.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation［J］.J Bone Joint Surg Am，1970，52(6):1077-1089.

［7］崔新鋼，尹群生，劉書濤，等.小切口加微創順行穿針治療鎖骨骨折的解剖與臨床應用研究［J］.中國臨床解剖學雜志，2005，23(3):327-329.

［8］張棟，陳海濤，沈茂榮，等.實驗性鎖骨骨折兩種內固定方法的生物力學性能比較［J］.廣西醫科大學學報，2008，25(2):197-199.

［9］孫軍戰，鄭國海，趙克義.微創空心螺釘髓內固定治療鎖骨骨折［J］.中華骨科雜志，2013，33（7）：695-700.