掌側鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端粉碎性骨折合并下尺橈關節脫位的臨床研究

劉偉明　楊宇　吳征杰　等

[摘要] 目的 探討掌側鎖定加壓鋼板（LCP）治療橈骨遠端粉碎性骨折合并下尺橈關節脫位的方法及療效。 方法 回顧性分析我院2009年4月～2013年5月收治的76例橈骨遠端粉碎性骨折合并下尺橈關節脫位患者，采用經前臂遠端Henry切口掌側入路LCP治療。根據Frykman分類法， Ⅴ型34例，Ⅵ型42 例，其中潛在不穩定型32例，半脫位型36例，全脫位型8 例。 結果 所有患者均獲得隨訪， 隨訪期限6～18個月， 平均（10.0±2.5）個月。所有患者均骨性愈合， 平均愈合時間（10.0±1.5）周。按Dienst功能標準評價， 優40例，良26例，可6例，差4例，優良率達94%。 結論 掌側鎖定加壓鋼板對于橈骨遠端粉碎性骨折合并下尺橈關節脫位的治療，掌側鎖定加壓鋼板的手術方法操作簡單、固定牢靠、并發癥少、療效確切， 是一種較好的橈骨遠端不穩定骨折的內固定手術方法。

[關鍵詞] 鎖定加壓鋼板；粉碎性橈骨遠端骨折；下尺橈關節脫位

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）22-212-04

橈骨遠端骨折（fracture of the distal radius）是常見的骨折之一，約占全身骨折的1/6。占上肢骨折的74%，男女發病比例為1∶4[1]，好發于老年女性和兒童。隨著高能量損傷的增多，年輕患者的發病率也逐漸增加。骨折多發生在橈骨遠端下3cm，大部分為閉合性骨折。非手術切開的保守治療對于大多數病例都能獲得滿意的療效。但對于復雜粉碎性骨折、關節面破壞嚴重的不穩定型骨折、合并下尺橈關節脫位的病例，閉合整復很難恢復平整的關節面，故難以恢復理想的掌傾角和尺偏角的恢復，導致骨折畸形愈合、握力下降、骨萎縮、關節僵直、創傷性關節炎等并發癥，錯過最佳治療時機，遷延為陳舊性骨折[2-4]，嚴重影響預后?，F對我院自2009年4月～2013年5月收治的76例時橈骨遠端粉碎性骨折合并下尺橈關節脫位的病例的療效，采用掌側鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）手術方法治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次共納入76例患者進行分析，男40例，女36例；年齡25～75歲，平均53歲。左側42例，右側34例。按Frykman分類，Ⅴ型34例，Ⅵ型42例，其中潛在不穩定型32例，半脫位型36例，全脫位型8例。按致傷原因：摔傷40例，車禍傷36例。開放性骨折8例（均為Ⅰ度），Colles骨折47例，Smith骨折29例。均為閉合性新鮮骨折，未合并神經、血管及肌腱損傷，術前行閉合手法復位失敗后查無明顯手術禁忌證。

1.2 手術方法

臂叢麻醉后取仰臥上肢外展位常規消毒鋪巾上止血帶。術中以C臂X線機監測復位效果。取前臂遠端Henry切口，長約4～6cm，沿橈側腕屈肌腱與橈動脈之間切開，去橈側腕屈肌腱橈側側入路，逐層切開淺、深筋膜，將護橈動脈牽向橈側，并將橈側腕屈肌腱和正中神經向尺側牽拉，避免損傷，顯露旋前方肌，自其其止點處剝離推向尺側，顯露橈骨骨折斷端，顯露原骨折線后，復位骨折（如果遇到關節面塌陷情況，予克氏針撬撥復位；如遇骨折碎裂嚴重可先予克氏針臨時固定骨折；對于關節面塌陷嚴重者造成骨缺損的情況，可予自體骨植骨），透視復位滿意后，選擇適合長度的掌側解剖型鎖定加壓鋼板覆蓋骨折斷端，須注意“T”型橫臂不能超過橈骨遠端關節面邊緣，否則影響關節面平整。固定螺釘后行下尺橈關節探查，若發現韌帶和三角纖維軟骨復合體損傷時行必要的修復。再旋后位檢查下尺橈關節的穩定性。如腕關節屈曲和旋轉功能可，則不做特殊處理；如果探查到下尺橈關節脫位或半脫位，則用一枚克氏針平行于橈腕關節方向，由尺骨向橈骨穿入，使橈尺關節固定。最后，再次透視確認內固定位置滿意，關節面平整，被動活動可。修補旋前方肌，覆蓋內固定物，逐層關閉切口。

1.3 術后處理

抗生素預防感染應用2d，2周后可拆線。不穩定骨折則需可加用石膏托固定3周。術后第1天即開始患肢手指及肘關節的屈伸功能鍛煉。3周后開始腕關節的屈伸鍛煉。

1.4 療效評價標準

術后第2天、14天、30天，以及術后3個月和術后6個月復查X線片，隨訪骨折愈合及對位。療效評定參照Dienst功能評價標準。

2 結果

所有患者均獲得隨訪，隨訪期限6～18個月，平均（10.0±2.5）個月。所有患者均骨性愈合，平均愈合時間（10.0±1.5）周。均未見生骨折明顯移位及內固定松動斷裂現象。所有手術患者的掌傾角、尺偏角均接近正常值。參照Dienst[5]功能評價標準進行評定，優30例，良12例，可2例，差2例。優良率達94%。

3 討論

3.1 關于分類

下尺橈關節脫位是橈骨遠端骨折的常見并發癥，且容易漏診。橈骨遠端骨折的分類，按照人名分類可以分為：Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折。Frykman[6]分類考慮了下尺橈關節的損傷，強調了橈腕關節和下橈尺關節在橈骨遠端骨折中的重要性，成為臨床關節內骨折的主要參考依據。本文的分類參考了Frykman[6]提出的分類方法（此分類方法強調了橈腕關節和下橈尺關節在腕關節功能活動的重要性，成為目前臨床關節內骨折公認的主要參考依據，它主要以尺橈骨之間的脫位情況為標準）：（1）潛在不穩定：尺骨莖突基底部骨折伴移位，橈骨的尺骨切跡或尺骨頭關節面有骨折移位，橈骨有成角、重疊移位畸形；（2）半脫位：下尺橈間隙增寬0.5～2mm；（3）完全脫位：尺骨小頭較對側明顯高出，下尺橈關節間隙較對側增寬>2mm。

3.2 橈骨遠端骨折對下尺橈關節的影響

橈骨遠端骨折和下尺橈關節脫位相互影響。尺骨莖突骨折是橈骨遠端骨折常見的并發癥，尺骨莖突骨折波及基底部時，在強大應力負荷下，尺骨的幾何中心明顯越過橈骨的乙狀切跡邊緣，就會導致明顯的橈骨相對于尺骨的位置的改變[7]，導致下尺橈關節不穩。另外，橈骨短縮也可導致下尺橈關節的對應關系改變，影響橈骨圍繞尺骨的旋轉運動，導致下尺橈關節的不穩定[8]。橈骨遠端骨折背側成角的越大，橈骨縮短距離往往越嚴重，三角纖維軟骨復合體的破壞也越嚴重。此種損傷使得橈骨莖突向近端傾斜，橈骨相對短縮，尺骨相對增長，縱向負荷傳導的方式發生變化，應力中心也隨之向尺側偏移，增加了尺骨的傳導負荷，造成下尺橈關節的不穩定[9]。

橈骨遠端陳舊骨折畸形愈合和下尺橈關節脫位引發腕關節縱向負荷傳導障礙，關節應力不均衡，如果不及時治療極易導致關節軟骨退變，對腕關節功能產生影響（疼痛、旋轉受限、握力減低等），影響生活質量。而橈骨的短縮，掌傾角的改變，橈偏（尺偏）的改變，關節面的平整與否是影響骨折預后的重要因素[10]。因此，恢復橈骨的長度，糾正橈骨遠端的背傾和橈偏以及恢復關節面的平整成為治療的主要目標。

3.3 橈骨遠端骨折合并下尺橈關節脫位的治療對策

目前對下尺橈關節脫位的治療方法包括：（1）保守治療方法：手法閉合復位后石膏或夾板外固定。（2）切開復位：①尺骨遠端切除術（Darrach手術）；②尺骨假關節成形術（Sauve-Kapandji手術）；③旋前方肌前移術；④掌長肌鍵轉位修復術。因橈骨遠端粉碎性骨折合并下尺橈關節脫位是同時合并有橈骨遠端骨折和下尺橈關節脫位，且兩者相互作用和影響，所以對此治療方法和單純的橈骨下端粉碎骨折或下尺橈關節單純脫位的治療方法不完全一樣。本組中所有患者先進行橈骨遠端骨折的復位內固定，大部分下尺橈關節也隨之復位。如果不能復位，則需做相應的處理（見1.2手術方法）。旋轉功能是腕關節活動的最重要的功能。故下尺橈關節不穩或橈骨尺骨切跡關節面不平整，必然影響前臂旋轉功能[11]，所以術中解剖復位，使得關節面平滑至關重要。

3.4 掌橈側入路的選擇

掌側手術入路的優點：（1）橈骨掌側骨面較為平坦，易于對骨折的整復及鋼板的放置。而橈骨背側存在Lister結節以及其本身輪廓不規則，導致術中鋼板的放置和塑形困難，難以達到解剖復位，最終治療效果欠佳。（2）橈骨掌側有旋前方肌覆蓋，故鋼板與神經、肌腱可不直接接觸，避免鋼板刺激神經和肌腱。不會出現肌腱粘連的情況。（3）如果有橈骨遠端骨折向背側移位，背側皮質會粉碎、移位破壞嚴重，導致解剖復位標志模糊，再加上橈骨遠端背側形狀不規整，故很難達到解剖復位[12]。（4）橈骨遠端掌側面，附著有堅韌的橈腕掌側韌帶，故內固定鋼板對橈骨掌面進行準確復位后，給橈骨掌側關節面提供強有力的穩定和支撐，利于此橈腕掌側韌帶的修復。（5）若背側骨塊難以復位，可在背側加多一條的有限切口，輔助復位，并可對進行橈骨背側的骨缺損的進行植骨，并且同時起到穩定腕關節前后柱的效果。

3.5 鎖定解剖板的優點

（1）良好的穩定性：橈骨遠端的的自鎖螺釘可以有效防止脫釘及骨折再移位。骨折端的穩定源于與釘板之間的成角穩定，而不是鋼板與骨面之間的摩擦力。Leung等[13]實驗表明，LCP比傳統的“T”形支撐鋼板具有更優越的抗軸向應力。避免造成關節面不平整，導致創傷性關節炎等并發癥的發生。術后允許早期功能鍛煉。（2）不需緊貼骨皮質，因而不需要廣泛剝離骨膜及周圍軟組織，同時對骨皮質無壓應力，螺釘與鋼板形成植入體內的外固定系統，既不損傷骨膜從而避免了鋼板下骨壞死，又克服了傳統接骨板因預彎不良所造成的骨折對位對線不佳的缺點[14]。（3）因鋼板已經根據橈骨遠端解剖形狀進行了生產塑形，故術中無需對接骨板進行塑形，節省了時間，另外接骨板上有針孔，方便于骨折復位后的克氏針臨時固定。鋼板固定后，結合植骨可有效恢復橈骨的長度、掌傾角及尺傾角。（4）鋼板板與骨斷端形成的彈性固定結構，使得骨端間有適量的相互應力刺激，有利于骨折愈合。（5）此鎖定板有螺釘細小，螺紋精細的優點，對較小的移位骨折塊有良好的固定效果，且固定單側皮質即能達到良好的固定效果。（6）解剖板占用骨外空間較少，更易固定較小的移位骨折塊，固定支撐骨折端，還可減少結構性植骨[15]。

3.6 手術要點和經驗總結

（1）對于掌側入路，顯露骨折相對容易，而且旋前方肌可將接骨板與淺屈肌腱分隔開，不會導致掌側肌腱刺激、磨損等并發癥；不破壞背側血運，符合BO理念，利于骨折愈合；但是，如果遇到背側骨塊復位不良的情形，可于背側作一個小切口輔助復位。因此通過掌側入路。（2） 使用加壓鎖定接骨板，鋼板與螺釘是一個完整的系統，從而確保釘板的角穩定性，抗拔出力較強，不需要廣泛剝離骨膜及軟組織，將骨折不愈合的風險降低到最小。（3）術中盡量做到關節面解剖復位和骨折的堅強內固定，如復位后骨折塊位置難以維持，先用大小合適的克氏針暫時固定，以防骨折塊移位，肉眼觀察下復位關節面，盡量將掌傾角、尺偏角恢復至正常范圍，然后經C型臂透視確認；同時探查，橈腕關節囊和下尺橈關節相關韌帶，如有損傷及時修復，以免引起術后腕關節不穩或半脫位。（4）關節內骨折可通過骨折端利用舟骨、月骨為模板進行復位；橈骨遠端掌側是平坦的，而橈骨莖突和月骨窩區域向前方明顯突出。因此極遠端的月骨窩骨折塊很難固定和支撐，所以掌側解剖鎖定鋼板固定時應先固定遠端鎖釘，再以鋼板解剖弧度撬撥恢復掌傾角。如果先固定近端，遠端鎖釘極易進入關節，掌傾角往往也恢復欠佳。（5）解剖板盡可能靠近關節面，橫臂需距橈骨關節面近側2～3mm，位于骨中央，應糾正橈側移位；重建橈腕關節面和下尺橈關節面的平整性，恢復橈骨遠端的長度和角度的恢復，仍是患者獲得良好功能預后的基礎[16]。如果橈骨遠端的長度和角度未完全恢復時，容易導致腕關節創傷性關節炎、腕關節僵硬等并發癥。（6）術中必須固定橈骨遠端中柱-橈骨尺側（包括月骨窩和乙狀切跡），否則將造成月骨半脫位[17]，如需預彎鋼板，可在旋入套筒保護螺紋情況下進行預彎，否則螺紋破壞，鎖扣失效。（7）螺釘不能透過橈骨背側皮質，否則易磨損伸肌腱。（8）不縫合肱橈肌，以避免改變橈骨遠端旋后力量。（9）如果尺骨莖突骨片很大，有移位，也應予以相應的復位內固定。（10）對極不穩定的粉碎性骨折，考慮復位后結合其它固定（克氏針或外固定架、雙鋼板），另外，骨缺損明顯者應植骨。（11）本研究證實，通過鎖定鋼板對橈骨遠端粉碎性骨折并下尺橈關節脫位進行治療，其恢復情況良好，因此該方法值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-07-15）