2013 年北京醫院門診60 歲以上患者中藥注射劑處方不合理用藥分析

齊 偉 ，王志宏，封宇飛，譚 玲，胡 欣(北京醫院藥學部，北京 100730)

中藥是我國傳統醫藥的重要組成部分，而中藥注射劑將傳統的中醫藥理論與現代生產工藝相結合，在繼承傳統中醫理論的同時，還具備了起效迅速、應用簡單、攜帶方便等優點，在臨床治療疾病的過程中發揮了重要作用。但近年來，由中藥注射劑如葛根素注射液、魚腥草注射液、刺五加注射液、茵梔黃注射液、雙黃連注射液等所引起的嚴重不良反應事件，使中藥注射劑的安全問題受到了大眾的廣泛關注［1］?，F對中藥注射劑處方用藥的合理性進行統計分析，探討臨床使用中藥注射劑所存在的問題與改進的方向，旨在為中藥注射劑的臨床合理應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

查詢北京醫院(以下簡稱“我院”)醫院信息系統2013 年門診60 歲及以上患者使用中藥注射劑的處方記錄，中藥注射劑納入標準為:批準文號以國藥準字“Z”開頭的注射劑［1］。按上述條件選取處方5 386 份，記錄用藥相關數據。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，參照《中藥注射劑處方點評指南》［1］《中藥注射劑的臨床使用基本原則》［2］及藥品說明書，對處方用藥合理性(包括適應證、給藥途徑、用法與用量、聯合用藥等)進行分析，采用Excel 2010 軟件對結果進行統計分析。

2 結果

5 386 張中藥注射劑處方中，問題處方2 319 張(占43.06%)。其中，用法與用量不合理處方最為突出，占問題處方數的82.10%;其次為聯合用藥不適宜或有不良相互作用處方，占問題處方數的12.68%;適應證不適宜處方數占問題處方數的4.74%;此外，還有遴選藥品不適宜處方1 張、給藥途徑不適宜處方1 張、重復用藥處方5 張、超藥品說明書用藥處方2 張，見表1。

表1 中藥注射劑處方不合理用藥情況Tab 1 Irrational use of TCM injections

3 討論

3.1 溶劑使用不當

溶劑不當問題主要集中在舒血寧注射液的溶劑選擇上，舒血寧注射液的說明書中推薦溶劑為5%葡萄糖注射液，而我院1 701 張處方中開具0.9%氯化鈉注射液作為溶劑，占問題處方數的73.35%。舒血寧注射液與0.9%氯化鈉注射液、復方氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液配伍后，混合液微粒計數較高，選擇氯化鈉注射液作為舒血寧注射液的溶劑存在微粒增多的隱患［3］。因此，臨床使用舒血寧注射液時，應嚴格按照其說明書的規定選擇溶劑，以避免因溶劑不當導致的不良事件發生。

中藥注射劑成分復雜，其溶液的穩定性及不溶性微粒數受到pH 值和氧化、縮合、水解反應等因素的影響。劉文生［4］對18 種中藥注射劑與溶劑配伍后的穩定性進行了試驗研究，結果顯示，8 種中藥注射劑與溶劑配伍后不溶性微粒數顯著增加。上述結果提示，臨床應用中藥注射劑，應嚴格按照藥品說明書選擇適宜的溶劑稀釋，并盡量避免中藥注射劑與其他藥物配伍。以燈盞細辛注射液為例，其說明書要求使用0.9%氯化鈉注射液作為溶劑，因本品在酸性條件下，其酚酸類成分可能游離析出，故不宜與偏酸性的葡萄糖注射液配伍［5］。另外，中藥注射劑與不適宜的溶劑配伍后，可因其有效成分的溶解度降低而析出，導致不溶性微粒增加，引起肉芽腫和肺氣腫，造成供氧不足，引起靜脈炎、局部組織血栓和壞死、過敏反應、熱源反應及腫瘤樣反應，具有較大的危害性，應予以關注［6］。

3.2 聯合用藥不合理

聯合用藥的處方主要存在的問題是丹紅注射液與同為抗血栓藥的阿司匹林、氯吡格雷等聯合應用?！吨兴幾⑸鋭┨幏近c評指南》指出，丹紅注射液含有的丹參、紅花等成分，與阿司匹林、華法林等抗血栓藥聯合應用，可使溶栓作用增強，可能導致出血，因此，聯合用藥時應謹慎，必要時監測患者出血體征及癥狀，注意根據情況調整劑量。

處方中2 種中藥注射劑或中藥注射劑與西藥注射劑聯合應用的情況并不少見，如丹紅注射液分別與疏血通注射液、舒血寧注射液、醒腦靜注射液等聯用，醒腦靜注射液分別與舒血寧注射液、疏血通注射液聯合應用，丹紅注射液分別與馬來酸桂哌齊特注射液、天麻素注射液聯合應用，舒血寧注射液、疏血通注射液、血塞通注射液分別與前列地爾注射液聯合應用等。多藥配伍使用是導致不良反應的主要原因之一［7］。朱立勤等［8］對中藥注射劑不良反應發生原因的研究結果顯示，聯合用藥與不良反應的發生有關，而且就構成比來看，聯合用藥組不良反應發生率為對照組的13 倍。因此，在沒有充分的用藥安全證據的情況下，應盡量避免中、西藥注射劑聯合應用。由于中藥注射劑成分復雜，聯合用藥時應慎重，不能在同一套輸液系統中混合輸注，避免因不同藥品混合后發生pH 值改變而影響溶液的穩定性，導致澄清度變化、絮狀物或沉淀出現、顏色改變等，從而影響療效，甚至產生不良反應。

除了避免中藥注射劑與其他藥品混合輸注外，不同輸液組之間還應注意間隔液的使用。中藥注射劑成分復雜，容易因不同品種間輔料、pH 值、金屬離子等理化性質的不同而發生配伍變化。若2 組輸液序貫滴注，組間藥品共用一套輸液管路，存在管路中殘留藥液混合發生配伍變化的可能［9］。組間使用間隔液可起到沖洗管路、防止殘留藥液混合而發生配伍禁忌的作用。

3.3 用法與用量不適宜

醒腦靜注射液的說明書推薦劑量為1 次10 ～20 ml，調查中發現個別處方開具1 次30 ml，超出其說明書的推薦用量。藥物用量受藥物的性質、患者的病情及個體差異等諸多因素影響。為促進臨床合理使用中藥注射劑，2008 年衛生部發布的《中藥注射劑的臨床使用基本原則》［2］指出，使用中藥注射劑時應做到:嚴格掌握用法、用量及療程，按照藥品說明書推薦劑量、調配要求、給藥速度、療程使用藥品;不超劑量、過快滴注和長期連續用藥。隨意增加劑量是不良反應發生的隱患［10］。李廷謙［11］曾分析了39 例因不正確使用中藥注射劑導致死亡的病例，結果顯示，11 例(占28%)屬于用藥劑量大或藥液濃度高。因此，應嚴格遵循藥品說明書中的推薦劑量，不允許超過最大劑量。此外，中藥注射劑應按療程用藥，及時停藥，用藥時間過長易使藥物在體內蓄積而引起中毒或者產生藥物依賴性。

3.4 適應證不適宜

適應證不適宜主要為疏血通注射液的不合理使用，共61 張處方，占適應證不適宜處方數的55.5%。根據藥品說明書，疏血通注射液不應用于急性期和非急性期腦梗死?！吨兴幾⑸鋭┑呐R床使用基本原則》指出，使用中藥注射劑時應做到:選用品種嚴格掌握適應證，合理選擇給藥途徑;辨證施藥，嚴格掌握功能主治。因此，臨床應按照中藥注射劑說明書的適應證及功能主治選擇藥品，不可超適應證用藥，以免引發用藥安全問題。

3.5 特殊人群用藥

使用中藥注射劑后發生不良反應的老年患者所占比例較高，這與老年人各系統生理機能衰退及對藥物的代謝、排泄功能降低有關［12］。隨著年齡增長，神經系統、內分泌系統各器官功能及代償等逐漸衰退，對藥物的吸收、代謝能力降低，藥物排泄減慢，機體耐受性降低，藥物發生不良反應的概率升高。加之老年人常同時患有多種疾病，需用多種藥物聯合治療，由藥物相互作用導致不良反應的概率也隨之增加［11］。因此，老年患者使用中藥注射劑時須小心、謹慎，應嚴格按照藥品說明書的功能主治、用法用量、使用療程等給藥，并注意對肝、腎功能的監測。老年患者聯合應用中藥注射劑與其他藥品時更應格外謹慎，避免不必要的聯合用藥，以減少不良相互作用的發生。

總之，中藥注射劑在誕生后的60 多年里為我國醫療事業做出了巨大貢獻，也為無數患者解除了病痛，在臨床上發揮了其他藥物不可取代的作用。中藥注射劑成分復雜，有效成分并不單一，并且以“辨證施治”為基礎的傳統中醫理論與西醫治病方針并不相同，因此，應在充分合理的理論支持上才能將中藥與西藥聯合應用。這不僅關系到藥效的發揮，而且還直接關系到患者的用藥安全［13］。此外，應嚴格按照藥品說明書使用中藥注射劑，避免由于超藥品說明書用藥而導致的安全隱患。同時，應詳細詢問患者過敏史，注意過敏體質患者、年老體弱者、肝腎功能不全者的用藥安全，謹慎、合理使用中藥注射劑。

對中藥注射劑處方進行點評，使臨床使用中藥注射劑的常見問題顯現出來，為干預臨床合理用藥提供了參考，一些潛在的中藥注射劑安全隱患也得到了關注，這對更好地發揮中藥注射劑的治療作用、避免藥品不良事件發生起到了非常積極的作用。

［1］ 衛生部辦公廳.關于轉發《北京市醫療機構處方專項點評指南(試行)》的通知［S］.衛辦醫管函［2012］1179 號.

［2］ 衛生部，國家食品藥品監督管理總局，國家中醫藥管理局.關于進一步加強中藥注射劑生產和臨床使用管理的通知［S］. 衛醫政發［2008］71 號.

［3］ 紀立偉，李津慧，林鑫，等.212 例門診患者使用舒血寧注射液的合理性及安全性評價［J］.中國藥學雜志，2014，49(1):76-79.

［4］ 劉文生.靜脈用中藥注射劑集中配置穩定性探討［J］. 中國藥房，2008，19(24):1919-1920.

［5］ 馬涵濤.臨床合理使用中藥注射劑應注意的幾個問題［J］.中國現代藥物應用，2008，2(15):109.

［6］ 莊潔.中藥注射劑的不良反應與合理用藥［J］. 繼續醫學教育，2006，20(28):20-23.

［7］ 李春峰.120 例中藥注射劑臨床醫囑點評分析［J］. 中國現代藥物應用，2013，7(9):122-123.

［8］ 朱立勤，徐彥貴，王屏，等.中藥注射劑不良反應發生的原因分析［J］.中國藥房，2007，18(3):215-218.

［9］ 呼自順，徐彥貴，卜一珊.天津市醫院門、急診中藥注射劑輸液處方合理性分析［J］.中國藥房，2010，21(23):2201-2203.

［10］ 張倩，夏文斌，張娜，等.某醫院中藥注射劑處方分析［J］. 中國煤炭工業醫學雜志，2014，17(2):331-333.

［11］ 李廷謙.中藥注射劑不良反應及臨床合理用藥［J］.中國循證醫學雜志，2010，10(2):111-115.

［12］ 袁惠南，王春仁.淺談引起中藥不良反應的主要因素［J］. 中國中藥雜志，1994，19(1):52-55.

［13］ 陳二玲.如何正確看待和使用中藥注射劑［J］.光明中醫，2011，26(5):1070-1072.