我社區抗菌藥物應用調查與分析

黃家娣 ，劉地廣，童 新(佛山市順德區陳村社區衛生服務中心，廣東 佛山 528000)

抗菌藥物是臨床應用范圍最廣、品種最多、消耗量最大的一類藥物［1］。然而，由于長期、大量的濫用，抗菌藥物引起的不良反應、導致細菌耐藥性已成為全球面臨的嚴峻的公共衛生問題［2］。我國是抗菌藥物使用和濫用大國，其特點是“兩高兩低”，即使用率高、使用起點高，送檢率低、合理性低［3］。有關資料顯示，我國每年因抗菌藥物濫用而導致800 億元醫療費用增長，僅第3 代頭孢菌素濫用一項就使我國每年浪費7億元人民幣。衛生部于2011—2013 年在全國范圍內開展了抗菌藥物專項整治活動，發布了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》［4］，并以此作為抗菌藥物臨床應用管理的長效機制。佛山市順德區陳村社區衛生服務中心(以下簡稱“我社區”)成立不久，抗菌藥物管理有待完善?，F對我社區門診處方抗菌藥物使用情況進行統計分析，指出存在的問題，以期進一步規范抗菌藥物管理和促進合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取我社區2012 年7 月—2014 年6 月每月門診處方500 張，合計12 000 張。

1.2 方法

利用Excel 2010 軟件統計抗菌藥物處方數、使用量、使用強度等，并以《中華人民共和國藥典》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《醫院處方點評管理規范(試行)》及藥品說明書等為依據，就抗菌藥物使用的合理性進行回顧性統計分析。利用社區藥品管理系統統計各抗菌藥物24 個月的使用總量，并計算各抗菌藥物的用藥頻度(DDDs)，DDDs =該藥24 個月使用總量(g)×1/2/該藥的限定日劑量(defined daily dose，DDD)。

2 結果

2.1 我社區各分站抗菌藥物處方分布

12 000 張處方中，使用抗菌藥物的處方為2 196 張，抗菌藥物使用率為18.3%，見表1。2196 張處方共使用抗菌藥物9 大類34 個品種，其中，頭孢菌素類15 個品種，占抗菌藥物品種數的44.1%。

表1 我社區各分站抗菌藥物處方分布Tab 1 Distribuiton of antimicrobial prescriptions in each substation of our community

2.2 DDDs 排序居前5 位抗菌藥物的DDDs DDDs 排序居前5 位的抗菌藥物見表2。

表2 DDDs 排序居前5 位的抗菌藥物Tab 2 DDDs of the top 5 antimicrobial agents ranked by consumption quantities

2.3 排序居前5 位的抗菌藥物聯合應用情況

2 196 張抗菌藥物處方中，聯合用藥處方560 張，其中，二聯用藥處方552 張，三聯用藥處方8 張。處方數排序居前5 位的抗菌藥物聯合應用情況見表3。

2.4 抗菌藥物處方不合理用藥情況

2 196 張抗菌藥物處方中，不合理用藥處方199 張，占9.1%，見表4。

表3 處方數排序居前5 位的抗菌藥物聯合應用情況Tab 3 Drug combination of top 5 of antimicrobial agents

表4 抗菌藥物處方不合理用藥情況Tab 4 Irrational use of antimicrobial agents

3 討論

3.1 抗菌藥物使用率、注射劑使用率和DDDs

我社區抗菌藥物使用率為18.3%，符合衛生部“抗菌藥物臨床應用專項整治”工作中門診患者抗菌藥處方比例不超過20%的要求［5］。注射用抗菌藥物處方788 張，占35.9%。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。注射劑使用不便、安全性低、成本較高，僅適用于感染較嚴重的患者。據報道，許多發達國家門診患者幾乎不使用注射劑［6］。因此，我社區應采取相應措施，降低注射劑使用率。

由表2 可見，頭孢克肟片、注射用頭孢噻肟/舒巴坦鈉等藥的DDDs 過高，說明醫師選擇這些品種的傾向性大，不合理用藥的可能性大。門診使用抗菌藥物治療疾病時，原則上只能選擇一線抗菌藥物，而本次抽查發現許多二線抗菌藥物被作為常規藥物使用，且醫師超權限開具限制使用級抗菌藥物第3 代頭孢菌素的現象較多見，建議對醫師加強培訓，并利用計算機系統進行自動控制。

3.2 不合理用藥

3.2.1 無指征用藥:無指征使用抗菌藥物是本次調查發現的最大問題，包括:(1)無指征治療性應用抗菌藥物。如診斷為“上呼吸道感染”，多張處方給予頭孢克肟片、頭孢克洛片、羅紅霉素膠囊等口服，或頭孢唑肟鈉甚至頭孢噻肟/舒巴坦鈉靜脈滴注。70% ～80%的急性上呼吸道感染由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒等病毒引起，不必使用抗菌藥物，給予患者對癥治療即可痊愈［7］。即使診斷為細菌感染，也應首選氨芐西林、阿莫西林或第1 代頭孢菌素，而第3 代頭孢菌素主要適用于敏感腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌所致的嚴重感染，不宜作為門診普通上呼吸道感染的常用藥。(2)無指征預防性應用抗菌藥物。如診斷為“發熱”，給予頭孢菌素靜脈滴注;診斷為“腹痛查因”，給予諾氟沙星膠囊、多西環素膠囊口服;診斷為“軟組織挫傷”“外傷”，給予左氧氟沙星片口服或左氧氟沙星注射液靜脈滴注。發熱、腹痛可由多種不同原因引起，在病因確診之前，不應使用抗菌藥物治療。挫傷為閉合性創傷，細菌感染的概率很小，不必預防性應用抗菌藥物，且《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》規定，應嚴格控制將氟喹諾酮類抗菌藥物作為外科圍術期預防性用藥［8］。

3.2.2 聯合用藥不合理及配伍禁忌:(1)本次抽查發現較多不合理聯合用藥情況，包括:①抗菌機制相同:如2 種β-內酰胺類抗菌藥物聯合應用，會產生競爭性拮抗，影響各藥發揮其應有的作用，且可能致腎毒性增加［9］。②作用部位相似:如克林霉素與羅紅霉素聯合應用，二者均作用于細菌核糖體的50S亞基，抑制細菌蛋白質的合成。③抗菌譜重疊:如頭孢西丁鈉與替硝唑聯合應用，替硝唑是抗厭氧菌藥，而頭孢西丁鈉對革蘭陰性菌、厭氧菌都有較強的抗菌作用，替硝唑無使用的必要［10］。以上幾種抗菌藥物聯合應用均會造成醫療資源浪費，不良反應增加，患者經濟負擔加重。門診應使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯合用藥［7］。(2)另外，有9 例抗菌藥物與其他藥物聯合應用屬于配伍禁忌，主要表現為:①β-內酰胺類抗菌藥物+地塞米松靜脈滴注，地塞米松雖不影響前者的穩定性，但會掩蓋過敏性休克的早期癥狀，一旦發生過敏性休克而未及時發現，后果嚴重［11］。②左氧氟沙星片與顛茄鉍鎂片同服，左氧氟沙星與鎂、鐵、鋁、鈣等多價陽離子聯合應用時，會發生絡合作用而減少左氧氟沙星的吸收，使抗菌治療失敗。③克林霉素與氨茶堿聯合應用，克林霉素有神經、肌肉阻滯作用，氨茶堿有松弛平滑肌的作用，二者合用可抑制或麻痹呼吸，且克林霉素可使氨茶堿的清除率降低，引起茶堿中毒。

3.2.3 用法、用量錯誤及溶劑選用不當:(1)用法、用量錯誤有7 例，主要表現為:①青霉素類、頭孢菌素類和克林霉素等1 日1 次給藥，以上藥物屬時間依賴性抗菌藥物，消除半衰期短，應1 日多次給藥。②治療急性細菌性咽炎及扁桃體炎，給予青霉素鈉1 日1 次、3 d。給藥間隔時間太長且療程不足，溶血性鏈球菌感染后可發生非化膿性并發癥風濕熱和腎小球腎炎，故用藥療程需10 d，以清除病灶病原菌［12］。如患者依從性差，可選用芐星青霉素120 萬U 肌內注射。③治療急性前列腺炎，給予克林霉素靜脈滴注、1 日1 次、7 d。門診使用抗菌藥物一般不應超過3 d，且克林霉素為抑菌劑，僅對革蘭陽性菌、厭氧菌有效，對前列腺炎的主要致病菌革蘭陰性菌無效［13］。因此，宜選用在前列腺組織中可達有效濃度的抗菌藥物，如氟喹諾酮類、磺胺類。(2)溶劑選用不當有8 例，主要表現為:①青霉素G+5%葡萄糖注射液靜脈滴注，青霉素G的pH 值為6.0 ～6.8，而5%葡萄糖注射液的pH 值為3.2 ～3.5，二者配伍會發生酸堿中和反應，且葡萄糖是一種具有還原性的己糖，會催化青霉素水解，使青霉素的療效降低。應選pH 值為4.7 ～7.0 的0.9%氯化鈉注射液作為溶劑(心力衰竭患者除外)。②左氧氟沙星與0.9%氯化鈉注射液配伍，氟喹諾酮類注射劑具酸堿兩性，用0.9%氯化鈉注射液等含氯離子的強電解質溶液稀釋，可因同離子效應而產生白色沉淀。宜選用5%葡萄糖注射液100 ml 稀釋后，避光、緩慢滴注60 min 以上［14］。

綜上所述，我社區能按照政策落實抗菌藥物分級管理制度，無特殊使用級抗菌藥物在門診使用;門診抗菌藥物使用率符合衛生部《2012 年抗菌藥物臨床應用專項整治方案》［5］的要求。但也存在諸多不足，如門診注射用抗菌藥物的使用率明顯偏高，無指征用藥較多見，以及用藥起點過高，單次用量偏大，用藥頻率、時間、療程不當，部分藥物DDDs 過大，無指征聯合用藥等。因此，社區應加強對“抗菌藥物供應目錄”的動態管理，建立抗菌藥物遴選和定期評估制度;落實處方點評制度，分析抗菌藥物使用的適宜性;加強抗菌藥物合理應用監測平臺的建設;積極開展有關法律法規、抗菌藥物合理使用知識的教育、培訓，確?；颊哂盟幇踩?、經濟、有效。

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［4］ 衛生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法［S］.衛生部令第84 號.

［5］ 衛生部辦公廳.關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知［S］.衛辦醫政發［2012］32 號.

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［7］ 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［S］.衛醫發［2004］285 號.

［8］ 衛生部辦公廳. 關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知［S］.衛辦醫政發［2009］38 號.

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