老年心力衰竭合并肺部感染患者的病原菌分布及抗菌藥物應用分析

張 一 (南方醫科大學附屬鄭州人民醫院藥學部，河南 鄭州 450001)

心力衰竭患者因為疾病本身、免疫功能及醫源性因素的影響，常合并肺部感染，進一步影響患者的心功能，肺部感染也是導致心力衰竭患者病情加重甚至死亡的常見并發癥和主要原因之一。老年心臟病患者的心力衰竭也多由肺部感染誘發，而老年心力衰竭患者由于免疫功能降低，其發生肺部感染的概率較高［1-2］。對老年心力衰竭合并肺部感染患者而言，如果抗感染藥的使用不合理，將導致耐藥菌株產生，并對疾病治療不利。積極控制感染，是心力衰竭合并肺部感染的治療關鍵?，F回顧性分析南方醫科大學附屬鄭州人民醫院(以下簡稱“我院”)老年心力衰竭合并肺部感染患者的臨床資料，對其病原學及抗感染藥應用情況進行統計分析，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于我院2011 年1 月—2013 年12 月收治的122 例老年心力衰竭合并肺部感染患者，其中男性65 例，女性57 例;年齡68 ～90 歲，平均(78.4 ±7.2)歲;依據紐約心臟病協會(NYHA)分級，心功能Ⅱ級30 例，Ⅲ級52 例，Ⅳ級40 例。所有患者均符合左心衰竭合并肺部感染的診斷標準，均無肺癌、支氣管擴張、肺結核、右心衰竭、肝腎功能異常及藥物禁忌［3］。

1.2 方法

對122 例患者臨床資料中的病原學及抗感染藥應用情況進行統計分析。

2 結果

2.1 心力衰竭合并肺部感染患者的病原菌分布

共送檢標本122 份，檢出病原菌95 株，陽性率為77.87%。其中，革蘭陰性菌68 株，占71.58%;革蘭陽性菌20 株，占21.05%;真菌7 株，占7.37%，見表1。

表1 122 例心力衰竭合并肺部感染患者的病原菌分布Tab 1 Distribution of the pathogens in patients with heart failure complicated by pulmonary infection

2.2 藥物敏感性試驗結果

2.2.1 革蘭陰性菌藥物敏感性試驗結果:檢出的革蘭陰性菌包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和大腸埃希菌，其中，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對美羅培南、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低，對左氧氟沙星耐藥性較高;鮑曼不動桿菌對多黏菌素、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥性較低，對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較高，見表2。

表2 主要的革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率Tab 2 Resistance rates of gram-negative bacteria to major antimicrobial drugs

2.2.2 革蘭陽性菌藥物敏感性試驗結果:金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥率最低，為0%;對呋喃妥因的耐藥率為2.6%;對美羅培南、莫西沙星、左氧氟沙星的耐藥率依次為40.0%、49.0%、54.0%;對克林霉素和青霉素的耐藥率最高，分別為79.0%和100.0%。

2.3 心力衰竭合并肺部感染患者使用抗菌藥物情況

2011—2013 年，我院心力衰竭合并肺部感染患者使用率排序居前3 位的抗菌藥物依次為頭孢菌素類、氟喹諾酮類和青霉素類;硝基咪唑類及碳青霉烯類使用率排序上升趨勢明顯，尤其是碳青霉烯類從2011 年的第4 位上升至2013 年的第1 位。左氧氟沙星為氟喹諾酮類抗菌藥物，具有抗菌作用強、毒性低、不易產生耐藥性的特點，因此，3 年來其DDDs 排序均居前2 位;美羅培南、替硝唑的DDDs 排序分別從2011 年的第4、5 位上升至2013 年的第1、3 位，見表3。

3 討論

本調查結果顯示，老年心力衰竭患者發生肺部感染的病原菌主要是銅綠假單胞菌(占21.05%)、肺炎克雷伯菌(占17.90%)、金黃色葡萄球菌(占12.65%)、鮑曼不動桿菌(占17.90%)等，以革蘭陰性桿菌為主(占71.58%)，且銅綠假單胞菌所占比例最高，呼吸道感染是該菌最常見的感染部位，這與老年患者各種組織、器官發生退行性變、功能降低，肺泡彈性減弱，支氣管纖毛運動能力降低，機體免疫功能明顯降低等因素有關。鮑曼不動桿菌廣泛分布于醫院環境中，特別是重癥監護病房、各種診療用品和醫務人員的雙手，加之其耐多藥的現象嚴重，因而常導致多種嚴重感染，如呼吸機相關性肺炎等［4-5］。革蘭陽性菌如金黃色葡萄球菌的感染率也較高，這與侵入性操作，免疫抑制劑或糖皮質激素、抗菌藥物的長期使用等密切相關［6］。

表3 2011—2013 年我院心力衰竭合并肺部感染患者使用的DDDs 排序居前5 位的抗菌藥物Tab 3 Top five antimicrobial drugs ranked by DDDs used by patients with heart failure complicated by pulmonary infection from 2011 to 2013

調查結果顯示，大多數病例是根據藥物敏感性試驗結果調整抗感染藥，但也有部分未依據藥物敏感性試驗結果選藥的患者，根據痰培養結果用藥，但效果較差，在根據臨床經驗更換藥物后反而有所好轉。分析其原因可能包括:送檢痰標本的采集和運送未能嚴格遵從操作規程;受檢驗人員水平、方法和操作的科學性等多種因素制約，分離菌的準確性欠佳;老年患者病情復雜、感染病原菌多，有漏檢病原菌的現象［7-10］。另外，能夠培養出的細菌可能是定植菌，但未必是致病菌。因此，既要認識細菌培養和藥物敏感性試驗在臨床抗菌藥物合理應用中的重要作用，還應根據對病情的分析有取舍地應用抗感染藥，不能簡單地只從藥物敏感性試驗結果中獲取信息。

表2 結果顯示，老年心力衰竭患者發生肺部感染的病原菌對青霉素類及氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率較高，對碳青霉烯類抗菌藥物的敏感性較高，因此，早期合理地使用碳青霉烯類抗菌藥物十分重要，可及時、有效控制多重耐藥菌感染。此外，碳青霉烯類抗菌藥物最大的副作用是會引起神經興奮性增高，甚至出現癲癇發作，因此，在使用碳青霉烯類抗菌藥物時，應注意密切觀察患者的不良反應［11］。

老年人由于自身的生理特點，其出現心功能不全時，肺部感染很容易反復發生，需經常使用抗菌藥物治療，很容易誘導耐藥菌株產生［12］。因此，當老年慢性心功能不全患者發生肺部感染時，應盡早獲得病原學依據和藥物敏感性試驗結果，選擇適合的抗菌藥物。調查結果顯示，革蘭陰性桿菌對美羅培南、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等抗菌藥物敏感，金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧的耐藥率最低。因此，可以根據藥物敏感性試驗結果，制訂出有效的措施，以控制感染、限制和減少細菌耐藥性的發生。

心力衰竭患者的心功能減退、組織灌注降低等，常導致其免疫功能也降低，成為醫院感染的高危人群，且肺部感染發生率最高［13-14］。合并肺部感染的機制在于心力衰竭時肺毛細血管瘀血，肺泡彈性減弱，誘發肺部氣體交換障礙，給肺部細菌滯留及感染創造了便利［15］。因此，分析心力衰竭患者合并肺部感染的病原菌分布、制訂有針對性的抗菌藥物使用對策、在疾病初期控制感染，已成為臨床醫師的當務之急。

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