建甌市立醫院外科Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的合理性分析

賴曉云 ，陳祖英(建甌市立醫院藥劑科，福建 建甌 353100)

加強對外科Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的監管，一方面可降低手術部位的感染率，另一方面也可降低細菌耐藥率，減輕患者的經濟負擔，同時也是全國“抗菌藥物臨床應用專項整治”活動的重要內容?，F對建甌市立醫院(以下簡稱“我院”)外科Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物的數據進行分析，以期指導臨床應用抗菌藥物，更好地規范臨床使用抗菌藥物，為合理應用抗菌藥物和減少耐藥菌株的產生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2013 年12 月—2014 年9 月我院所有出院患者外科Ⅰ類切口手術歸檔病歷2 087 份，對抗菌藥物的預防性應用進行合理性評價，選出用藥不當的病例進行分析。

1.2 方法

逐一查閱2 087 份病歷的相關臨床信息，包括患者年齡、性別、臨床診斷、手術名稱、住院時間、手術用藥情況等，評價外科Ⅰ類切口手術預防性用藥及輔助性用藥的合理性，通過Excel 表格對收集的信息和數據進行統計分析。本文采用限定日劑量(defined daily dose，DDD)為判定抗菌藥物利用的依據。DDD 參考《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2010 年版)、《新編藥物學》(17 版)［1］及藥品說明書規定的成人平均日劑量和臨床使用情況確定。用藥頻度(DDDs)=該藥年銷售總量/該藥的DDD，DDDs 值越大，表示該藥的使用頻度越大，臨床對該藥的選擇傾向性越大。藥物利用指數(drug utilization index，DUI)= DDDs/實際用藥天數，DUI≤1 說明該藥使用相對合理，DUI ＞1 表明有濫用的可能［2］。

1.3 合理用藥評價標準

主要評價標準為藥品說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則》(以下簡稱《指導原則》)、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發［2009］38 號，以下簡稱“38 號文件”)，同時參考《衛生部抗菌藥物臨床應用監測網工作方案》，外科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的合理性評價標準見表1。

表1 外科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的合理性評價標準Tab 1 Evaluation criteria for rationality in perioperative use of prophylactic antibiotics in patients undergoing type Ⅰincision operation

2 結果

2.1 患者一般情況

2 087 例患者中，男性1 169 例，女性918 例;年齡0 ～87 歲;住院時間1 ～14 d，平均4.3 d;17 例患者對青霉素鈉、磺胺過敏。

2.2 我院外科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的品種分布

2 087 例患者中，977 例預防性使用了抗菌藥物，抗菌藥物預防性使用率達46.81%，涉及抗菌藥物8 類16 種，主要為頭孢菌素類、青霉素類、頭霉素類、氨基糖苷類、林可酰胺類，見表2。

表2 我院外科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的品種分布Tab 2 Distribution of types of prophylactic antibiotics used in surgical patients undergoing type Ⅰincision operation in our hospital

2.3 我院外科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的給藥時間分布

我院外科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的給藥時間分布見表3。

表3 我院外科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的給藥時間分布Tab 3 Administration time of prophylactic antibiotics in patients undergoing type Ⅰincision operation

2.4 DDDs 排序前10 位抗菌藥物的DUI

DDDs 排序前10 位抗菌藥物的DUI 見表4。

表4 DDDs 排序前10 位抗菌藥物的DUITab 4 DUI values of the top 10 antibiotics ranked by DDDs

2.5 我院外科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的療程分布

我院外科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的療程分布見表5。

表5 我院外科Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物的療程分布Tab 5 Duration of administration of prophylactic antibiotics in surgical patients undergoing type Ⅰincision operation

3 討論

3.1 抗菌藥物使用率較高

我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用率達46.81%，與衛計委≤30%的要求有較大差距［3］。一些Ⅰ類切口手術不必使用抗菌藥物，臨床醫師為求心安而使用，如乳房改良根治術、腹股溝斜疝修補術(包含補片)、膝關節鏡檢查術、甲狀腺病損切除術等可不預防性使用抗菌藥物［4］。實際上，外科術后感染的發生率與手術本身的潔凈程度有關，潔凈手術的術后感染發生率＜3%，無菌操作是預防手術切口感染的最佳方式［5］。由此可見，我院經過3 年的“抗菌藥物臨床應用專項整治”活動，抗菌藥物應用不合理現象還非常突出，醫師對預防性應用抗菌藥物的指征把握不嚴，或過度依賴抗菌藥物來預防Ⅰ類切口手術感染的發生。

3.2 抗菌藥物使用規格超標

《指導原則》及“38 號文件”要求，一般骨科手術如鎖骨骨折采用骨折切開復位內固定術，可選用第1 代頭孢菌素(頭孢唑林)或第2 代頭孢菌素(頭孢呋辛)，而不應選用頭孢哌酮/舒巴坦鈉作為預防性用藥［6］。由表2 可見，2 087 例Ⅰ類切口手術患者中，27 例使用了頭孢哌酮/舒巴坦鈉。頭孢哌酮/舒巴坦鈉為第3 代頭孢菌素與β-內酰胺酶抑制劑的復方制劑，對耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌有較好療效，臨床上主要用于腦膜炎、敗血癥等嚴重感染［7］。超限使用廣譜抗菌藥物，不僅會破壞正常菌群，導致二重感染，也會誘導細菌產生耐藥性，并加重患者的經濟負擔［8］。

3.3 抗菌藥物選用不當

骨科手術一般需抗金黃色葡萄球菌感染，選用第1、2 代頭孢菌素為宜。由表2 可見，31 例患者使用了依替米星作為預防性用藥。氨基糖苷類藥因副作用大，臨床上不宜作為預防性用藥［9］。還有1 例脂肪瘤患者行“皮下組織病損切除術”，依據相關規定可不應用抗菌藥物，而該例卻使用了美洛西林/舒巴坦鈉作為預防用藥。本調查發現，102 例患者應用美洛西林/舒巴坦鈉作為預防性用藥，占總病例數的10.54%，比例相對較高。因青霉素類藥抗菌譜窄、半衰期短、發生過敏反應的概率相對較高，不宜作為預防性用藥?？肆置顾氐氖褂寐蕿?1.98%，用量頗大?？肆置顾貫橐志鷦?，高濃度時才對敏感菌有殺菌作用，且需注意其神經節阻斷作用，可增強吸入性麻醉藥的神經節阻斷現象，導致骨骼肌松弛和呼吸抑制，因此，《指導原則》規定，克林霉素不作為常規預防性用藥使用，只限用于對β-內酰胺類藥過敏的患者［10-11］。

頭孢硫脒雖為第1 代頭孢菌素，但其價格較貴，一般不作為預防性用藥。本調查發現，114 例患者使用了頭孢硫脒，使用率達11.67%，如頸部腫物、脂肪瘤等行“皮下組織病損切除術”“乳房病損切除術”等患者使用頭孢硫脒較多，而Ⅰ類切口手術是不需預防性應用抗菌藥物的。頭孢替安作為第2 代頭孢菌素，和頭孢硫咪一樣，價格較貴，不宜作為預防性用藥，但本調查發現，頭孢替安的使用率為19.14%，而頭孢呋辛的使用率僅為1.43%，與《指導原則》“38 號文件”的要求差距較大。調查中還發現，不應使用抗菌藥物、使用抗菌藥物不合理或超限使用抗菌藥物的病例所占比例較大，說明醫師臨床用藥隨意性較大，未能真正理解并按照“38 號文件”的要求使用抗菌藥物，也說明醫院在Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的監管上還需要加大力度，杜絕抗菌藥物的濫用。

3.4 給藥時間及療程不合理

調查中發現，預防性用藥的初始時間在術前0.5 ～2.0 h內的比例為89.25%，說明醫師對預防性給藥時間的把握較好。但用藥療程≤24 h 的患者僅占35.72%，＞24 h ～≤48 h占27.02%。Ⅰ類切口手術預防性用藥療程一般不超過24 h，一些特殊情況如使用人工植入物可延長至48 h。調查結果顯示，用藥療程＞48 h 的患者占37.26%，說明醫師在用藥療程上存在較大問題，如腦出血患者行“顱骨切除減壓術”，術前1 h 給予頭孢硫脒2 g，術中加用4 g，術后給予4 g×6 d，存在盲目、超療程用藥。用藥療程過長并不能提高預防感染的效果，卻可造成不良反應增多和增加患者的經濟負擔［12］。

3.5 抗菌藥物使用不當

3.5.1 給藥劑量不合理:根據DUI 可以看出，頭孢硫脒、頭孢唑林、頭孢哌酮/舒巴坦鈉的DUI 均＞1，表明這3 種藥用量不合理。給藥劑量過大，并不能增加抗菌效果，卻會使藥品不良反應增多。

3.5.2 選用溶劑不合理:如美洛西林/舒巴坦鈉選擇葡萄糖注射液作為溶劑不妥。葡萄糖注射液偏酸性(pH =3.7 ～4.5)，美洛西林/舒巴坦鈉等青霉素類藥在酸性溶液中不穩定，宜選用0.9%氯化鈉注射液為宜。

3.5.3 給藥次數不合理:如1 例腹股溝斜疝患者行“腹股溝斜疝補片修補術”，術前30 min 給予頭孢唑林2 g，術后加用2 g，這不符合“38 號文件”的要求。又如1 例乳房良性腫瘤患者行“乳腺病損切除術”，術前30 min 給予頭孢噻肟鈉2 g，術中追加2 g，術后給予2 g×4 d?！吨笇г瓌t》及“38 號文件”指

出，乳腺手術原則上可不預防性使用抗菌藥物，對高?；颊呖尚g前給予頭孢唑林1.5 g，而該病例的用藥品種、用藥時間及療程均不符合要求。

3.5.4 給藥途徑不合理:作為Ⅰ類切口手術的預防性用藥，術前給藥方式應為靜脈注射。因為抗菌藥物在30 min 經靜脈注射后，可迅速在組織中形成有效濃度，而肌內注射、口服給藥均不能在有效時間內達到有效濃度［13］。2 087 例患者中，17 例單獨口服給藥，10 例靜脈注射與口服給藥聯合應用。

3.5.5 聯合用藥不合理:作為Ⅰ類切口手術，單一應用抗菌藥物作為預防性用藥已足夠，不宜聯合用藥［14］。1 例股骨開放性骨折患者行“股骨骨折切開復位伴內固定術”，給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉+克林霉素，頭孢哌酮/舒巴坦鈉為β-內酰胺類速效殺菌劑，能殺滅繁殖期細菌，故不宜與克林霉素等速效抑菌劑聯用。此外，頭孢米諾+克林霉素、頭孢替安+克林霉素等聯合應用亦是同樣道理。

3.5.6 更換藥物無依據:術前、術后換藥無指征，未作相關病原學檢查。如1 例脂肪瘤患者行“皮下組織病損切除術”，術前30 min 給予美洛西林/舒巴坦鈉3.75 g，術后加用3.75 g，第2 日更換為頭孢替安4 g，而無相關臨床用藥依據。又如1 例隱睪癥患者術前30 min 給予頭孢唑林1 g，術后更換為頭孢替安2 g×2 d。隨意更換抗菌藥物，除會影響治療效果外，還易引起不良反應的發生及細菌耐藥［15］。

4 結論

通過對外科Ⅰ類切口手術預防性應用抗菌藥物進行抽樣調查分析，可以看出我院存在抗菌藥物使用比例過高、使用品種超標、用藥不規范等問題。其原因是多方面的:(1)醫師對圍術期抗菌藥物合理應用原則和方法認識不足，對預防性用藥指征把握不嚴，怕因未用抗菌藥物引起術后感染而造成不必要醫患糾紛等。(2)藥師自身抗菌藥物合理應用知識培訓欠缺，對臨床合理用藥的監督不力，與臨床進行合理用藥經驗交流甚少。(3)行政監管部門對臨床醫師合理應用抗菌藥物等方面的培訓力度不夠，缺乏必要的軟件支持，一些核心數據(抗菌藥物使用強度、抗菌藥物使用率等)還需靠手工計算，缺乏動態監管，不能即時糾正可能出現的抗菌藥物不合理應用的問題，從而對醫務人員使用抗菌藥物的監管和干預不到位。

針對抗菌藥物在臨床應用中出現的問題，醫院領導已充分意識到“抗菌藥物臨床合理應用專項整治”的緊迫性，先后制訂了一系列措施、制度來遏制臨床抗菌藥物濫用問題:(1)近期將引進抗菌藥物合理應用軟件，認真為門診、病區臨床醫師應用抗菌藥物把好關，截留住用藥不適宜的抗菌藥物處方。(2)制訂《抗菌藥物合理應用處罰條例設置預案》，對臨床應用抗菌藥物中出現的問題，制訂相應的處罰措施。(3)成立醫院抗菌藥物臨床應用專家組，定期配合質管科、藥劑科開展抗菌藥物臨床應用大檢查，檢查內容包括對出院病歷、運行病歷中應用抗菌藥物的合理性進行分析，對違規醫師采取告誡、通報批評、衛生局紀委當面談話、暫停該醫師抗菌藥物使用處方權等方式，并將抗菌藥物使用合理性與醫師績效工資掛鉤，進一步控制了抗菌藥物濫用。(4)成立臨床藥學室，由高職稱藥師總負責，積極參與臨床查房，認真開展處方、病歷用藥點評分析，并將分析結果上報醫院抗菌藥物臨床應用專家組，根據分析結果對違規醫師進行相應處罰。(5)加強抗菌藥物臨床應用培訓，重點學習《指導原則》和“38 號文件”等相關制度規定。(6)近期將制訂各科室的抗菌藥物使用率和使用強度考核標準。

總之，只有充分認識到自身在抗菌藥物使用監管方面的不足，才能通過有效手段來分析存在的問題并加以解決。只要全院上下動員起來，按照《指導原則》及“38 號文件”的相關要求，齊抓共管，通過臨床醫師、藥劑人員的不斷努力，抗菌藥物的臨床應用一定會更加合理、規范。

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