解放軍第181醫院2012年6 月—2014年6 月處方點評與分析

蔣驕龍 ，蔡 林(解放軍第181 醫院藥劑科，廣西 桂林 541002)

隨著我國醫院藥學服務水平的提高和工作方式的轉變，新 時期醫院藥學方向的重心向“以患者為中心、臨床藥學為基礎、合理用藥為核心，強化藥學技術服務和相關藥品管理”轉變。對藥師審方能力的要求提到了前所未有的高度，并明確了法律責任。為此，要求藥師在調配處方的過程中，必須嚴格審核處方，做到“四查十對”，對不合理處方進行有效干預。然而，藥房窗口工作十分繁忙，以及處方審核沒有統一的工作模式，使得這項工作很難切實有效地展開。為提升解放軍第181 醫院(以下簡稱“我院”)藥學服務水平，依照《醫院處方管理規范(試行)》［1］，結合我院實際情況，從2012 年開始，藥劑科制訂了《門診藥房處方審核干預記錄登記表》，并在門診藥房開展實施?，F對藥房窗口篩選的不合理處方進行回顧性統計分析，報告如下。

1 資料與方法

2012 年6 月—2014 年6 月的不合理處方來源于門診藥房窗口登記的《門診藥房處方審核干預記錄登記表》，根據《處方管理辦法》［2］《醫院處方管理規范(試行)》中不合理處方的分類標準進行分類，并依次進行統計分析。

2 結果

在統計的2 016 張不合理處方中，不規范處方1 126 張，占不合理處方數的55.85%;用藥不適宜處方849 張，占不合理處方數的42.11%;超常處方41 張，占不合理處方數的2.03%。其中，常見的不合理之處包括用法與用量不適宜，缺臨床診斷或診斷不全，處方前記、正文、后記缺項，無正當理由處方超7 d 量或未注明理由等，見表1。

表1 不合理處方類別Tab 1 Categorization of irrational prescriptions

3 討論

3.1 電子處方的利與弊

我院于2011 年開始在全院范圍內實行電子處方，這使得處方不規范現象得到了很大的改變，尤其是藥品通用名、藥品劑量、處方前記等方面。但也存在著一些問題，主要包括處方打印不規范;電子處方自動生成臨床診斷為“取藥”而未加修改;雖然電子處方系統將臨床常見的藥物用法都做了預設，但有些藥品的特殊用法還是難以錄入，如“睡前服”“餐前30 min服”“不得咀嚼”“兩藥間隔2 ～4 h”等［3］;＜18 d 的新生兒處方自動生成為“0 歲”;某些時候由于醫師的工作疏忽，將藥品的用法、用量錄入錯誤，如“口服”錄為“外用”、“靜脈滴注”錄為“靜脈注射”、“1 日1 次”錄為“1 日2 次”或“1 日3 次”、氨溴索口服液“1 次10 ml”錄為“1 次10 ×200 ml”等。對于這些問題處方，藥師一般都能審核發現，倘若不能及時發現，問題可能會很嚴重。如孟魯司特鈉“1 次10 mg、1 日3 次”為超劑量用藥，有可能導致抑郁癥、自殺行為和焦慮等不良反應［4］。據統計，使用克拉霉素注射液發生急性腎衰竭等嚴重不良反應的1 037 例患者中，有868 例為超大劑量用藥［5］。

3.2 不規范處方

(1)缺臨床診斷或診斷不全:該項問題在大多數情況下，主要是由醫師的疏忽導致，或者是人情處方。如臨床診斷為外傷，處方開具頭孢克肟膠囊;診斷為上呼吸道感染，處方開具西瓜霜含片;患者于內分泌科就診，診斷為糖尿病，醫師在開具降糖藥的同時應患者要求為其開具抗高血壓藥等。診斷是醫師合理用藥的前提，也是藥師正確審核處方的依據，藥師對該項錯誤都能很好地進行干預。(2)超長時間用藥:部分慢性病及老年患者處方顯示給藥的時間過長。很多老年人都習慣服用鎮痛藥，但如果長時間服用部分混合型的鎮痛藥，人體的血液流動速度就會被迫降低，進而會對腎臟功能造成損壞，此外，鎮痛藥造成的腎衰竭患者也容易出現膀胱癌［6］。

3.3 用藥不適宜處方

(1)用法、用量不適宜:除掉電子處方因素外，很多情況下是由于醫師對藥品用法的認識不足造成的。如給患兒開具頭孢克洛緩釋片“1 次半片、1 日3 次”。緩釋片不宜掰開服用，其單位劑量是按照成人設計的，若掰開服用，則破壞了特有的滲透膜、骨架、滲透泵結構，失去了延緩藥物釋放的價值。兒童宜選用頭孢克洛干混懸劑。且緩釋片一般比普通劑型價格高出許多，這樣也容易增加患者的經濟負擔。又如β-內酰胺類抗菌藥物注射制劑1 日用量1 次靜脈滴注完畢，這樣給藥完全不符合藥動學和藥效學相結合的原則，β-內酰胺類抗菌藥物是時間依賴性抗菌藥物，臨床療效的關鍵是延長和維持藥物的有效血藥濃度時間，應當改為1 日多次給藥。(2)遴選的藥品不適宜:如醫師為毛囊炎患者開具氟康唑片，毛囊炎是由金黃色葡萄球菌引起的毛囊或毛囊周圍的化膿性炎癥，應選用抗菌藥物治療而不是抗病毒藥。又如醫師為麥粒腫患者開具第3 代頭孢菌素頭孢克肟膠囊，麥粒腫的致病菌為葡萄球菌，選擇第1、2 代頭孢菌素更為適宜。再如診斷為慢性萎縮性胃炎，用藥為奧美拉唑腸溶片，慢性萎縮性胃炎患者胃內環境多為低酸或無酸，而奧美拉唑是質子泵抑制劑，其抑制胃酸的作用強而持久，不但不能達到治療目的，反而會加重病情［7］。(3)配伍禁忌及藥物相互作用:如注射用奧美拉唑40 mg 錯誤加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，葡萄糖注射液的pH 值為3.2 ～5.5，而注射用奧美拉唑在pH 值＜7 時極不穩定，容易分解，其分解產物的顏色隨著pH 值的降低由藍紫色最終變為棕色，故因改為用0.9%氯化鈉注射液稀釋。又如銀杏葉片+阿司匹林腸溶片聯合應用，阿司匹林腸溶片有抑制血小板凝聚作用，而銀杏葉中的銀杏葉內酯是血小板活性因子抑制物，二者合用可加強抑制血小板凝聚功能，有發生出血現象的可能［8］。

3.4 超常處方

(1)無適應證用藥:如醫師為腎結石患者開具氧化樟腦注射液，氧化樟腦應用于中樞性呼吸困難及循環衰竭，也可用于各種病患的心臟衰竭和呼吸困難，用于腎結石屬無適應證用藥。(2)超藥品說明書用藥:如泌尿科醫師為尿道結石患者開具黃體酮注射液，黃體酮可松弛平滑肌，擴大輸尿管口徑，使結石下移;同時可通過競爭性對抗醛固酮作用而利尿，并增加管腔內壓，促使結石排出。雖藥物本身有排石作用，但其說明書并未提及可用于結石，故屬超藥品說明書用藥。又如在2010 年上海發生的“眼藥門”事件中，將治療腫瘤的貝伐單抗用于老年濕性黃斑變性患者，而其國內外的說明書上均沒有這一適應證，這就是因超藥品說明書用藥而造成的藥品不良事件［9］。(3)過度用藥:過度用藥問題突出表現為抗菌藥物的不合理使用［10］。如包皮手術后患者連續12 d 注射用頭孢哌酮/舒巴坦鈉，這種用藥方式極易導致細菌耐藥，且容易引起牙齦出血、手術創面滲血等不良反應。此外，還有醫師隨意延長藥物治療療程，如很多中成藥注射劑的用藥療程評價體系不完善，治療效果與療程的相關性不明確，延長療程有潛在的不良反應及未知的潛在危害［11］。

4 思考與建議

門診處方不合理性，不僅能反映出醫師醫療技術水平，也能影響醫院的醫療質量和管理水平。規范、合理處方，對杜絕調配處方差錯和控制醫療差錯、糾紛、事故都起到了極其重要的作用。為減少處方差錯，提高藥學服務水平，應從以下幾個方面入手:

4.1 提高對窗口處方審核的認識

發藥窗口的藥師是可以發現和阻止嚴重處方事故的第一職責人?！短幏焦芾磙k法》“第35 條”規定，藥師應當對處方用藥適宜性進行審核;“第36 條”規定，藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方。藥師發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應拒絕調劑，及時告知處方醫師，并應記錄，按照有關規定報告。以法律的形式規定了藥師的職責和權利，使藥師的窗口工作有法可依。

4.2 完善電子處方系統

計算機系統作為一種簡便而迅速的操作平臺，完全可以憑借強大的數據處理功能更好地為患者服務，如加載電子處方審核系統，設置每個藥品的用藥途徑、用法與用量、頻次、使用者的年齡限制、處方打印不規范的提示、需要作皮膚敏感試驗的藥品是否經過皮膚敏感試驗確認、特殊藥品使用特殊管理模塊等提示，以便醫師根據臨床需要進行選擇，經一步確認后再打印處方，以減少處方差錯?！搬t師工作站”加載的合理用藥監測系統，能夠識別常見的不合理處方，對不符合要求的處方自動報警，給出相關提示，醫師根據患者的具體情況作出選擇，進一步確認后才可提交，這樣可減少不合理處方的出現［12］。

4.3 提高藥師整體素質，加強處方審核和用藥指導

藥師只有掌握豐富的藥學知識和基礎的臨床醫學知識、提高專業素養、培養職業敏感性、善于從藥物的藥理特性等方面思考，才能真正發揮藥劑人員在處方審核調配中的監督作用，把好處方的質量關口，及時糾正問題，提高合理用藥率［13］。未來藥師將負責合理用藥，保證和評價藥物的治療結果，促進患者的康復和疾病的預防，以及管理安全、準確和及時的藥品分發系統［14］。因此，藥師不但要有嚴謹的科學態度、認真的工作作風，還要不斷汲取新知識，了解醫、藥學新動態，積累并更新知識，充分發揮藥師在合理用藥中的作用，幫助和確?；颊哂盟幾顑灮?。

4.4 加強藥師與醫師的溝通

對于處方的常見問題，藥師應及時反饋給醫師，讓醫師及時更正，避免同類錯誤的再次出現;同時，藥師應及時傳播新藥信息、藥品安全警示，使醫師充分了解藥房現有藥品的品種、規格、藥物相互作用、不良反應等信息，從而減少處方差錯;在選藥、用藥上發揮藥物知識比較全面的優點，為醫師當好參謀，在與醫師合作時做到相互尊重、相互理解，確保臨床用藥安全、有效［15］。

［1］ 衛生部.醫院處方點評管理規范(試行)［S］. 衛醫管發［2010］28 號.

［2］ 衛生部.處方管理辦法［S］.衛生部令第53 號.

［3］ 宋彥遠，韋蘭柘，王麗英.我院門診電子處方的應用及改進建議［J］.解放軍醫藥雜志，2012，24(3):62-64.

［4］ 國家食品藥品監督管理總局.加拿大警示孟魯斯特鈉導致的精神科不良反應［N/OL］. http://www. sda. gov. cn/WS01/CL0389/48677_1.html.

［5］ 楊熙東.臨床用藥不合理原因及對策［J］.現代醫藥衛生，2008，24(3):451-452.

［6］ 施碧云，周全魁.中老年人過度服藥導致尿蛋白過高22 例［J］.中國老年學雜志，2013，33(18):4627-4628.

［7］ 常子倩，張雪偉.我院門診處方不合理用藥分析［J］. 中國醫藥導報，2010，7(10):230-231.

［8］ 葛建國. 臨床不合理用藥實例評析［M］. 北京:人民軍醫出版社，2011:188-189.

［9］ 姜德春，元華龍.兒科超說明書用藥的研究現狀與進展［J］. 兒科藥學雜志，2013，19(4):53-56.

［10］ 韓玉珍，王琨，孫廣紅，等.某公立醫院過度用藥實例分析［J］.中國醫院管理，2010，30(12):68-70.

［11］ 孫玉剛，胡萬寧，付小平.醫療機構臨床過度用藥的倫理學思考［J］.中國醫學倫理學，2009，22(6):83-84，90.

［12］ 張毅.電子處方對我院門診系統的影響及存在的問題［J］.中國實用醫藥，2010，5(3):261-262.

［13］ 楊麗萍，牟萍，徐蜀遠.我院門診五官科處方超說明書用藥情況分析［J］.中國藥業，2013，22(20):90-91.

［14］ 劉新月，朱珠.重新定位藥師角色，把握機遇和挑戰［J］.中國藥學雜志，2010，45(7):556-557.

［15］ 王愛軍，金永新，要林青. 充分發揮臨床藥師作用 確保腫瘤患者用藥安全［J］.中國藥事，2012，26(2):203-205.