鄭州市兒童醫院68 618 張門診處方點評與分析

段彥彥 ，裴保方，陳海燕(鄭州市兒童醫院藥學部，河南 鄭州 450053)

隨著醫藥科技的迅猛發展，用于臨床的各類藥物也日益增多，不合理用藥的現象普遍存在。處方點評是了解臨床用藥情況、提高臨床合理用藥、保障患者用藥安全的重要手段。衛生部于2007 年5 月1 日正式實行《處方管理辦法》［1］，并在此基礎上于2010 年2 月10 日頒布執行《醫院處方點評管理規范(試行)》［2］，對處方點評內容、標準有了較為詳細的規定。通過對相關規范的學習，現對鄭州市兒童醫院(以下簡稱“我院”)門診處方進行抽查點評，并對查出的問題進行歸納分析，以指導臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取我院2013 年10 月—2014 年9 月的門診處方68 618 張。

1.2 方法

依據《處方管理辦法》《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》《新編藥物學》《抗菌藥物臨床用指導原則》及藥品說明書等相關資料，遵循衛生部《醫院處方點評管理規范(試行)》，對處方進行點評，判斷及分析處方的完整性、正確性及合理性。

2 結果

2.1 處方點評基本指標情況

處方平均用藥品種數為1.87 種，注射劑使用率為25.94%，抗感染藥使用率為22.73%，國家基本藥物使用率為11.17%，處方平均金額為98.36 元。

2.2 不合理處方分布

在抽取的68 618 張處方中，有1 120 張(占1.63%)電子處方存在不合理現象，合理處方為67 498 張，處方合理率為98.37%，不合理處方分布見表1。

表1 不合理處方分布Tab 1 Distribution of irrational prescriptions

3 討論

3.1 臨床診斷項目錯誤

《處方管理辦法》明確要求臨床診斷應填寫清晰、完整，臨床診斷是醫師專業性的體現，是判斷處方用藥是否合理的關鍵，臨床診斷的不規范會給藥師審核處方帶來困難，也會給患者了解自己的病情帶來困擾。本次抽查中主要有以下問題:臨床診斷缺項、診斷不規范，如不規范的英文診斷“gk”“tj”“by”等;另外，還有一些“感染”“病毒感染”“腹痛”等用語模糊的診斷;診斷不夠全面，如診斷為“干性濕疹”，除開具治療濕疹的藥品外，還開具了一些鈣、鋅制劑，而沒有增加有關缺鈣、缺鋅的診斷。

3.2 選用藥品不合理

3.2.1 選用藥品適應證不適宜:診斷為上呼吸道感染而開具抗菌藥物，如1 例女性患者，1 歲6 個月，診斷為上呼吸道感染，處方開具注射用頭孢硫脒0.5 g ×1 支、靜脈滴注、1 日2 次、1 次0.5 g。上呼吸道感染90%以上為病毒感染，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對癥治療即可［3-4］。另外，還有一些處方如診斷為消化不良、非感染性腹瀉、先天性心臟病等卻開具抗菌藥物，診斷為血小板減少癥卻開具清熱解毒類藥品，診斷為膿毒血癥卻開具鈣、鐵、鋅制劑等。此類處方嚴格意義上應為超適應證用藥，臨床醫師在開具藥品時，應掌握藥品說明書的適應證，根據適應證合理開具藥品。

3.2.2 遴選藥品不適宜:遴選藥品不適宜大多涉及抗菌藥物品種的選用，如診斷為急性化膿性扁桃體炎，選用頭孢他啶進行抗感染治療。急性化膿性扁桃體炎的致病原以溶血性鏈球菌為主，其他如葡萄球菌、肺炎球菌、流感桿菌以及病毒等也可引起，在進行抗感染治療時，宜選用青霉素G 及第1、2 代頭孢菌素等對革蘭陽性菌作用較強的抗菌藥物［3，5］。

3.2.3 無指征使用抗菌藥物:無指征選用抗菌藥物或者有指征但選擇的藥品不合理，如診斷為支氣管炎卻開具第3 代頭孢菌素。支氣管炎大多為病毒感染，懷疑有細菌感染者可以選用抗菌藥物，而支氣管炎較常見的致病菌為肺炎球菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等，因此，在進行抗感染治療時宜選用青霉素G、紅霉素及第1、2 代頭孢菌素等對革蘭陽性菌作用較強的抗菌藥物［6］。盲目選用抗菌藥物，不僅療效不明顯，而且會增加耐藥菌株的產生，并會造成經濟上的浪費。

3.3 用法、用量不合理

用法、用量是患者正確用藥的依據，如果這項內容缺失或字句含糊不清，容易造成患者用藥錯誤，從而影響對患者的治療，甚至可能發生不必要的醫患糾紛。

3.3.1 劑型使用不合理:(1)男性患兒，7 歲，臨床診斷為支原體感染，處方開具阿奇霉素腸溶片0.125 g ×12 片、口服、1 日1 次、1 次1 片半。因兒童用量較少，處方開具時將腸溶片掰開服用。阿奇霉素制成腸溶片是為了減少胃腸道不良反應的發生，將其掰開就破壞了腸溶衣，將無法保證藥片在胃液環境中不崩解［7］。(2)丙戊酸鈉緩釋片的說明書上寫明應整片吞服，或可以對半掰開服用，但不能研碎或咀嚼，有處方開具1/3 片或1/4 片，這樣會破壞劑型的骨架結構，不能維持藥物的有效血藥濃度，無法達到治療目的。此外，還有一些將外用藥品開為口服的處方。

3.3.2 用藥間隔時間及劑量不當:用藥間隔不合理主要是在抗菌藥物的使用方面，我院門診醫師開具注射用青霉素類及頭孢菌素類抗菌藥物時，普遍將1 日的總量采用1 次給藥的用法，此種用法的用藥間隔時間太長、單次用量偏大。青霉素類、典型頭孢菌素類及大多數非典型β-內酰胺類抗菌藥物屬于時間依賴性抗菌藥物，其抗菌作用與藥物濃度關系不密切，而與藥物濃度維持在最低抑菌濃度之上的時間有關［8］。此類抗菌藥物一般3 ～4 個半衰期給藥1 次，1 日用量宜分為3 ～4 次給藥。此類問題處方的出現，考慮與以下因素有關:(1)臨床醫師對時間依賴性抗菌藥物的作用特點不了解;(2)由于我院為兒童醫院，患兒對1 日多次給藥的依從性差。

3.3.3 使用溶劑不當:(1)溶劑選擇不合理:如1 例女性患兒，5 歲3 個月，診斷為肝損害，處方開具多烯磷脂酰膽堿注射液5 ml×1 支、靜脈滴注、1 日1 次、1 次5 ml+0.9%氯化鈉注射液100 ml×1 瓶、靜脈滴注、1 日1 次、1 次100 ml。該處方選用溶劑不當，多烯磷脂酰膽堿注射液嚴禁用電解質溶液，如0.9%氯化鈉注射液、林格液等稀釋，只能用不含電解質的葡萄糖注射液稀釋(如5%或10%葡萄糖注射液、5%木糖醇注射液)，且只可使用澄清的溶液［9］。(2)溶劑用量不合理:如1 例男性患兒，4 歲2 個月，診斷為上呼吸道感染，處方開具注射用利巴韋林0.1 g×1 支、靜脈滴注、1 日1 次、1 次0.18 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml ×1 瓶、靜脈滴注、1 日1 次、1 次100 ml。該處方溶劑量偏少，利巴韋林濃度偏高，濃度過高會導致不良反應的增加，尤其是利巴韋林大劑量應用時會致心臟損害［10］。利巴韋林的說明書中要求用氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋成每1 ml 含1 mg 的溶液后靜脈緩慢滴注，應嚴格按照規定濃度給藥。

3.4 藥物配伍或聯合應用不合理

3.4.1 殺菌劑與抑菌劑合用:如1 例男性患兒，6 歲2 個月，診斷為肺炎，處方開具注射用頭孢曲松1.0 g ×1 支、靜脈滴注、1 日1 次、1 次1.6 g+注射用阿奇霉素0.25 g×1 支、靜脈滴注、1 日1 次、1 次0.2 g。頭孢曲松聯合阿奇霉素靜脈滴注，療效可能會下降。頭孢曲松屬于繁殖期殺菌劑，而阿奇霉素屬于快速抑菌劑，能夠迅速抑制細菌而使之處于靜止狀態，不利于頭孢曲松藥效的發揮，從而減弱頭孢曲松的作用，二者不宜合用［11］。

3.4.2 抗菌藥物與微生態制劑合用:(1)鞣酸蛋白酵母散能減弱胰酶、胃蛋白酶、乳酶生等的藥效，不宜同服，因鞣酸蛋白經口服后在腸內經胰蛋白酶分解釋放出鞣酸，鞣酸會與蛋白質發生反應產生沉淀。(2)抗菌藥物與雙歧四聯活菌等微生態制劑聯用不當，抗菌藥物對微生態制劑會有不同程度的殺滅或抑制作用，這兩類藥物一般不同時服用［12］。

3.4.3 其他聯合應用不適宜情況:(1)醫師開具處方時，常將黏液溶解劑乙酰半胱氨酸與頭孢菌素類等抗菌藥物聯合應用，而乙酰半胱氨酸易使青霉素、頭孢菌素、四環素等抗菌藥物遭到破壞而失效，故其不宜與這些抗菌藥物合用，如必須使用，則應注意交代患者需間隔4 h 交替使用。(2)多潘立酮混懸液與酮康唑口服制劑、紅霉素或其他可能會延長QTc 間期的CYP3A4 酶強效抑制劑如氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、胺碘酮、泰利霉素等聯合應用［13］。

3.5 重復用藥

(1)同時開具布洛芬混懸液與對乙酰氨基酚混懸液，二者均為解熱鎮痛藥，屬于重復給藥，且二者合用不能增加療效，反而會增高胃腸道不良反應及出血傾向的發生率，長期大量合用時可明顯增加腎毒性(包括腎乳頭壞死、腎及膀胱癌等)的危險。(2)同時開具阿奇霉素與羅紅霉素，二者同屬大環內酯類抗菌藥物，抗菌譜、藥效類似，同時服用也會增加不良反應發生率［14］。

通過調查發現，我院門診處方仍存在很多不合理之處，需要進一步提高臨床醫師對處方質量重要性的認識。臨床應加強對藥物基本知識的學習，了解并掌握其適應證、用法及用量、禁忌證及藥品不良反應等，提高臨床醫師的合理用藥水平。藥學人員也應提高自身專業水平，在點評處方時才能及時發現問題，及時與臨床醫師溝通，以減少或杜絕類似錯誤的發生［15］?？傊?，處方點評工作的開展，需要醫師與藥師的共同努力，處方合理率的提升，需要醫師與藥師專業技能的共同提高，這樣才能促進臨床合理用藥，保障患者的用藥安全。

［1］ 衛生部.處方管理辦法［S］.衛生部令第53 號.

［2］ 衛生部.醫院處方點評管理規范(試行)［S］.衛醫管發［2010］28 號.

［3］ 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［S］.衛醫發［2004］285 號.

［4］ 林尤寧.兒科上呼吸道感染抗菌藥物的應用與分析［J］. 中華醫院感染學雜志，2011，21(12):2576-2577.

［5］ 周國珍，壽淑平.阿莫西林/克拉維酸鉀治療小兒化膿性扁桃體炎療效觀察［J］.中國藥師，2014，17(4):633-634.

［6］ 李萍，孫秋鳳，陳正榮，等. 蘇州地區住院兒童下呼吸道感染的病原菌分布［J］.兒科藥學雜志，2014，20(9):33-36.

［7］ 張家瑞，王金蓮.我院門診不合理用藥分析［J］. 中國醫院用藥評價與分析，2012，12(11):1000-1002.

［8］ 董鳳琦，馮玉軍，馬娜，等.2012 年我院兒科門急診處方分析［J］.兒科藥學雜志，2014，20(6):49-50.

［9］ 葉瑛.多烯磷脂酰膽堿注射液的體外配伍穩定性研究［J］. 臨床醫學，2013，33(12):91-94.

［10］ 彭碧苗，王啟躍，徐秀余.利巴韋林注射液不良反應分析［J］. 臨床合理用藥雜志，2010，3(15):103-104.

［11］ 劉娜.繁殖期殺菌劑和快速抑菌劑合用分析［J］. 海峽藥學，2012，24(3):186-187.

［12］ 丁啟強，孟祥林，劉佳，等.我院6000 份處方點評分析［J］. 中國藥房，2014，25(22):2047-2049.

［13］ 陳曉紅，杜彥.多潘立酮與其它藥物的配伍應用分析［J］. 中國藥房，2007，18(14):1084-1086.

［14］ 萬雪琴.我院門診處方評價及不合理用藥分析［J］. 江西醫藥，2010，45(11):1130-1132.

［15］ 宋永熙，趙祎鐳，楊一坤，等. 門診處方點評與合理用藥的改進情況分析［J］.中國醫院藥學雜志，2013，33(1):68-70.