2012—2013年焦作市第二人民醫院443例用藥咨詢分析

崔李平 ，李繼泉，亢衛華(.焦作市第二人民醫院藥學部，河南 焦作 45400;.解放軍第9 中心醫院普胸科，河南 焦作 45400)

有資料顯示，世界上有30%的死亡患者是由于用藥不當引起的［1］。因此，合理用藥應引起醫療工作者的高度重視。藥師通過用藥咨詢解答醫務工作者和患者在藥物使用過程中的困惑，從而可促進臨床合理用藥、減少藥品不良反應的發生。為此，焦作市第二人民醫院(以下簡稱“我院”)臨床藥師在參與診療的過程中，積極開展用藥咨詢服務?，F將我院2012—2013 年用藥咨詢情況進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

資料來源于我院2012—2013 年臨床藥學室443 例用藥咨詢記錄，利用Excel 軟件進行分析。咨詢方式為面談、電話或者信件交流。

2 結果

443 例用藥咨詢的內容分布見表1。

表1 443 例用藥咨詢的內容分布Tab 1 Classification of common questions inquired in drug consultation (443 cases)

3 討論

3.1 藥物選擇

抗菌藥物在使用過程中因易引起細菌耐藥性增高而要予以高度重視，努力提供抗菌藥物合理應用的指導服務是藥學工作者的重要工作［2］。如合并有糖尿病、乙型病毒性肝炎的布魯菌病患者如何選擇藥物?藥師解答:《中國國家處方集》中布魯菌的抗病原治療為首選多西環素200 mg/d +利福平600 ～900 mg/d，療程6 周;次選四環素2 g/d，分4 次服用，3 ～5 d 熱退后，劑量可減為1.5 g/d;也可聯合阿米卡星肌內注射，1 次0.4 g，1 日1 次［3］。由于患者合并有糖尿病、乙型病毒性肝炎，并伴有白細胞計數降低、貧血和肝損害，同時伴有發熱癥狀，故治療布魯菌病的首選藥為四環素類藥+利福平或四環素類藥+鏈霉素。四環素類藥和利福平主要經肝臟代謝，肝功能受損時應避免使用。其他治療藥物中，磺胺類藥在肝功能受損時也應避免使用?？上冗x用頭孢菌素+氟喹諾酮類抗菌藥物，或是頭孢菌素+氨基糖苷類抗菌藥物，并加強保肝治療。同時，密切監測患者的肝功能和腎功能。必要時，加用復方磺胺甲唑。如果肝損害得到控制，建議還是選用多西環素為基礎的治療方法，足量、足療程使用，同時加用保肝藥，定期復查血常規、肝功能和腎功能。又如，藥物敏感性試驗結果顯示多種藥物均敏感時如何選藥?藥師解答:盡可能選用抗菌譜窄的藥物;盡可能選用感染局部濃度高的藥物;盡可能選用易于執行的治療方案;盡可能選用不良反應少的藥品;盡可能選用有利于遏制耐藥性產生的藥物;盡可能選用價格合理的藥物;盡可能選用供應充足的藥物。

3.2 藥品信息

如氯化鉀緩釋片口服時排泄物中有白色的片劑，是否表示藥物沒吸收?藥師解答:氯化鉀緩釋片為不溶性骨架片，其骨架材料有不溶于水或水溶性極小的高分子聚合物或無毒塑料等。此類片劑在胃腸道中不崩解，胃腸液滲入骨架孔隙后，藥物溶解并通過骨架中的極細通道緩慢向外擴散，藥物釋放后完整骨架隨糞便排出。又如，緩釋制劑是不是可以掰開服用、掰開服是否有藥效?藥師解答:藥物制成緩釋制劑后能比較持久的釋放藥物，減少給藥次數，降低血藥濃度峰谷現象，提供平穩持久的有效血藥濃度，減少毒副作用，可提高藥物的安全性和有效性。緩釋制劑掰開服用仍能發揮藥效，但沒有上述作用。

3.3 配伍禁忌

如氯化鉀和脂肪乳能不能配伍靜脈滴注?藥師解答:2 種注射劑混合后可能發生配伍禁忌，尚不明確，應謹慎配伍靜脈滴注。文獻報道，25 ℃時，氯化鉀注射液溶于靜脈用10%脂肪乳注射液，質量濃度為4 g/L，24 h 內顯微鏡可見液滴聚結;另有報道，4 ℃和室溫時，其質量濃度為7.5 g/L，未見物理性配伍禁忌。Black 等報道，氯化鉀注射液溶于靜脈用10%脂肪乳注射液，質量濃度為7.4 g/L，室溫24 h 無有意義的變化，48 h 可見有意義的液滴聚集;其質量濃度為14.8 g/L，室溫4 h 內可見液滴聚集，并有乳油析出，48 h 溶液表面可見油滴。單獨輸注脂肪乳時，不建議加入電解質，因為可能導致“破乳”，即使溶液性狀發生了變化，肉眼也看不出來。但如果是配成全合一的營養夜，只要加藥順序正確，即可保證溶液的穩定性，則可混合使用。配制順序應為:第一步，將電解質、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入營養袋;第二步，將氨基酸放入營養袋;最后，將脂溶性維生素加入脂肪乳劑后放入營養袋，邊放邊輕輕混勻。

3.4 不良反應

如服用胃腸解痙藥后為什么會口干?藥師解答:胃腸解痙藥除了能解除胃腸痙攣、松弛平滑肌緩解疼痛外，還可抑制人體的多種腺體(汗腺、唾液腺、胃液)分泌，因此，服用后常有輕度口干、口渴、面部潮紅、視力模糊、排尿困難(尤其是前列腺肥大者)、便秘、心悸等不良反應［4］。

3.5 藥物敏感性試驗

如胸腺肽α1 是否需要進行藥物敏感性試驗?藥師解答:胸腺肽α1 是胸腺肽中的高端產品，該藥物是由胸腺素組分5(TF-5)中分離純化出的一種小分子生物活性多肽，由28 種氨基酸排列而成，相對分子質量為3 108.37，其含量約占TF-5的0.6%，具有較高的免疫增強活性。市面上的胸腺肽α1 由人工合成，有效成分確切，作用機制清楚，具有明確的結構，純度高達99%以上，無需皮膚(或皮內)敏感試驗。

3.6 藥品質量

如患者靜脈滴注復方維生素注射液出現藥品不良反應，是否是藥品質量問題?藥師解答:首先，我院的復方維生素注射液應該不存在質量問題。其藥品說明書“用法用量”項要求:將本品2 ml 加入500 ml 葡萄糖、氯化鈉、氨基酸等溶液中，在避光條件下靜脈滴注用。但臨床藥師與醫、護人員溝通后發現，該患者使用濃度遠超過藥品說明書中的規定，且未在避光下靜脈滴注，所以，考慮過敏反應與靜脈滴注的濃度、條件、時間有關，也可能與患者個體體質差異有關。藥師認為應注意以下幾點:嚴格掌握用藥指征，僅對不能經消化道正常進食患兒補充復方維生素注射液;該藥中的維生素K、維生素E對光敏感，易被酶和氧化劑破壞而發生過敏反應，應避光使用;過敏體質者慎用;注意藥物濃度，盡量口服，如需靜脈給藥則不能與其他藥物混合，應單獨使用;可用5%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液、復方氨基酸溶液稀釋;用藥時應嚴密觀察病情，特別是面色、脈搏、呼吸、意識，一旦出現不良反應，應立即停用，并給予地塞米松、鹽酸異丙嗪、腎上腺素、多巴胺等治療［5-6］。

3.7 用藥療程

如糖尿病合并肺部感染的患者，抗菌藥物的療程是否可以適當延長?藥師解答:糖尿病的發病率正在呈逐年上升趨勢，患者由于長期高血糖及三大營養物質代謝紊亂，可合并多種并發癥。糖尿病合并肺部感染是比較多見的，臨床表現多種多樣，起病隱匿，癥狀可不典型，臨床表現比細菌性肺炎少;同時，肺部感染可以掩蓋糖尿病本身的癥狀，導致診斷困難，因此，必須引起重視，積極防治?？垢腥局委煹母敬胧┦沁x擇對致病菌有效的抗菌藥物，在藥物敏感性試驗結果出來之前根據經驗用藥，藥物敏感性試驗結果出來后根據藥物敏感性試驗結果選用有效的抗菌藥物進行聯合治療?？咕幬锸褂迷瓌t:根據糖尿病合并肺部感染的致病菌以革蘭陰性菌及多重耐藥菌株為主的特點，在使用抗菌藥物前盡可能早進行痰涂片、細菌培養及藥物敏感性試驗，如果出現陰性的情況，盡量多做幾次檢查，以指導臨床用藥;在未獲得細菌結果之前，可根據經驗選用抗革蘭陰性菌為主的藥物，待細菌培養結果出來后再選用敏感抗菌藥物。常需要聯合、足量、規律、全程用藥，并注意藥品不良反應及藥物對機體的影響，還需注意防治真菌感染。在痰培養不易找到確切致病菌時，若患者病情允許，可用纖維支氣管鏡取下呼吸道分泌物尋找致病菌?？咕幬锏膭┝恳舜?、療程宜長、聯合用藥，并依據藥效學和藥動學特點，合理安排抗菌藥物的給藥途徑、給藥濃度及給藥時間等，同時配用中藥可取得較滿意的效果。糖尿病合并肺部感染者多為老年患者，且常由2 種及以上的細菌感染，因此，可選用第3 代頭孢菌素、氟喹諾酮類等廣譜抗菌藥物及聯合用藥。由于糖尿病常合并腎臟病變，在應用對腎臟有毒性或由腎臟排泄的抗菌藥物時應慎重。另外，由于糖尿病患者的免疫功能降低，在應用廣譜抗菌藥物10 d 左右極易引起肺內或肺外的真菌感染，用藥過程中須注意觀察肝、腎功能和有無真菌感染。

3.8 同類藥物比較

如泮托拉唑與奧美拉唑有何不同?藥師解答:泮托拉唑為新型質子泵抑制劑，它與奧美拉唑同屬苯咪唑類衍生物，能對胃酸分泌的最終環節質子泵(即黏膜壁細胞上的H+-K+-ATP 酶)發揮選擇性和持久性的抑制作用;與奧美拉唑相比，泮托拉唑在作用的準確性及藥動學方面有所改進，其首次服藥后的生物利用度高(77%)，并保持穩定，不受攝入食物及抗酸藥的影響;而且，泮托拉唑與肝藥酶CYP 的親和力較低，并有Ⅱ期代謝的途徑，因而，其與通過肝藥酶CYP 代謝的其他藥物間的相互影響較奧美拉唑、蘭索拉唑少。

3.9 其他

如血培養提示凝固酶陰性葡萄球菌陽性，如何判斷其臨床意義?藥師解答:首先應區分究竟是真正的血流感染還是污染。有研究者提出，重復2 次血培養能更有效區分菌血癥和假性菌血癥;2 次血培養提示凝固酶陰性葡萄球菌，或1 次血培養陽性但出現臨床癥狀包括白細胞總數、體溫異常，均可視為有臨床意義。當符合以下全部條件時考慮標本污染:僅從單一血培養標本中獲此菌;患者并無血管內留置導管或其他置入裝置;原有感染類型并不像該菌所引起［7-8］。

總之，藥物咨詢是醫療工作的延伸和補充。雖然2013 年我院在電腦系統中嵌入合理用藥軟件，向醫師提供藥品說明書，在規范用藥方面收到了一定效果，但合理用藥系統并不能替代藥師專業知識的靈活應用。藥物咨詢是人性化藥學服務的重要組成部分，人性化藥學服務的目的是為了保證患者用藥的安全、經濟、有效，而“以人為本，質量第一，和諧服務”的人文理念是達到目的的唯一途徑［9］。

［1］ 胡晉紅，蔡溱.美國的藥學服務［J］.中國藥房，1998，9(6):283-284.

［2］ 王虎軍，楊靜，楊燕燕.臨床藥師開展藥學監護工作方法之我見［J］.中國藥房，2001，12(5):288-289.

［3］ 《中國國家處方集》編委會.中國國家處方集:化學藥品與生物制品卷［M］.北京:人民軍醫出版社，2010:396.

［4］ 張石革. 藥師咨詢常見問題解答［M］. 北京:化學工業出版社，2010:381.

［5］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學［M］.16 版. 北京:人民衛生出版社，2007:683-684.

［6］ 陳嘉鳳，吳麗蘭，劉彩霞.維生素K1的不良反應［J］.中國藥業，2002，11(6):76，75.

［7］ 王輝，張悅嫻，謝秀麗，等. 血培養凝固酶陰性葡萄球菌陽性的臨床意義［J］.中國抗感染化療雜志，2001(2):79-82.

［8］ 周樹生，劉寶.凝固酶陰性葡萄球菌感染［J］. 中國感染與化療雜志，2010，10(3):234-237.

［9］ 宋怡，梁卉.人性化藥學服務與我院藥物咨詢［J］.醫學與哲學:B，2012，33(4):79-80.