后路椎弓根釘固定與頸前路鋼板固定治療下頸椎骨折脫位的臨床療效比較

胡定祥 林達強 唐天生 何 芳

下頸椎骨折脫位是指各種原因引起的頸3 ～7 段骨折脫位，是骨科常見病種，有較高的致殘，病死率呈逐年上升的趨勢［1］。治療以盡快恢復頸椎生理曲度和椎間隙高度，徹底解除神經根和脊髓的壓迫以及重建頸椎穩定性為目的。目前手術治療方式包括頸前路鋼板固定術、頸后路椎弓根釘固定術、頸后路側塊螺釘固定術、前后路鋼板聯合固定術等。本研究回顧性分析2009 年1 月～2013 年12 月間在筆者醫院行下頸椎骨折脫位手術治療的患者共篩選48 例，其中以脊柱中前柱損傷為主的患者行頸前路鋼板固定27例，以脊柱中后柱損傷為主的患者行后路椎弓根釘固定21 例。比較兩種手術方法在時間、術中失血量、風險性及骨折愈合時間、頸椎生理曲度重建率、神經損傷恢復(ASIA 分級)方面的差異，以期為下頸椎骨折脫位的治療提供科學、合理的治療方案。

材料與方法

1.一般資料:本研究共納入病例48 例，其中，男性35 例，女性13 例，患者年齡24 ～65 歲，平均年齡44 歲。損傷機制:高處墜落傷25 例，車禍傷13 例，砸傷或直接打擊傷8 例，摔傷2 例。所有患者均在5 天內入院。根據美國ASIA 脊髓損傷分級，其中A 級3 例，B 級15 例，C 級23 例，D 級7 例。

2.影像學檢查:所有患者入院后均行X 線、CT 和MRI 常規檢查。X 線檢查顯示頸椎生理曲度不連續、椎間盤高度顯著降低且有明顯的椎體移位。損傷部位:頸3 損傷8 例，頸4損傷16 例，頸5 損傷9 例，頸6 損傷5 例，頸7 損傷2 例，兩節段以上損傷8 例。27 例以脊柱中前柱損傷為主設為A 組:其中壓縮性骨折15 例，爆裂性骨折12 例。21 例以脊柱中后柱損傷為主設為B 組:雙側關節突絞鎖11 例，其中伴椎體輕微壓縮性骨折4 例、伴關節突骨折9 例;單側關節突絞鎖7 例其中伴小關節突骨折5 例;椎板骨折3 例。

3.手術方法:(1)術前準備:全部患者入院后即行牽引(顱骨牽引33 例、枕額帶牽引15 例)，傷后常規激素及脫水治療。評估患者全身情況，對于脊髓損傷平面高、呼吸功能障礙的患者行氣管插管或切開氣管并酌情采用呼吸機輔助呼吸。所有患者完善CT、X 線、MRI 等檢查，明確骨折類型、損傷節段及脊髓受損情況。完善血常規、心電圖、肝功能、腎功能、傳染病等相關常規檢查，調整全身狀態，糾正水、電解質紊亂，治療合并傷和并發癥后進入手術，術前0.5 ～2.0h 應用1 次抗生素。(2)手術方法:A 組:全身麻醉后取患者仰臥位，背肩部稍微墊高，C 型臂X 線機定位病變頸椎節段，行頸前右側胸鎖乳突肌前緣切口，分開頸擴肌、切開頸深筋膜、仔細分離至椎體前緣、切開骨膜，暴露椎間盤及椎體前緣。于受損椎間盤或椎體的相鄰上下椎體上放置Caspar 牽開器，切除纖維環和病椎間盤，牽引復位。若復位困難，則以兩側頸長肌內緣為界行脫位椎體次全切除達椎體后緣，徹底刮除椎間盤組織、相鄰椎體相對緣軟骨終板及剔除椎體后緣骨贅，取自體三面皮質骼骨植入減壓節段，將預彎鋼板置于正常椎體上鎖定。清洗傷口、內置引流管、逐層縫合傷口。B 組:全身麻醉后取患者俯臥位，C 型臂X 線機定位病變頸椎節段，以病變節段為中心行頸后正中縱行切口，剝離棘突充分暴露病變部位，清除脊后柱骨折碎片。伴關節突絞鎖者(術前常規牽引復位失敗者)，兩助手持巾鉗夾分別將脫位節段的上、下棘突向上、向下縱向牽引，術者將骨膜剝離器插入絞鎖關節突，以下頸椎的上關節突為支點，向上輕輕撬撥，在助手縱向牽引的配合下從而使絞鎖關節突復位，復位困難者可剔除部分絞鎖的上關節突(即下頸椎的上關節突)以易于復位。復位后根據Koller 等［2］和Ayberk等［3］的方法進行椎弓根固定，清洗傷口、內置引流管、逐層縫合傷口。(3)術后處理:頸托固定，24 ～48h 拔除引流管。預防應用抗生素1 ～2 天，如發生感染則轉為抗生素治療至痊愈，常規激素、脫水劑及神經營養因子用7 ～10 天。根據頸椎受損及恢復情況，適度肢體運動隨訪6 個月。(4)隨訪及指標觀察:記錄兩組手術的手術時間、術中失血量及觀察6 個月后兩組手術間的骨折愈合時間、術后生理曲度重建率和神經功能恢復(ASIA 分級)的差異及螺釘松動情況［4］。

4.統計學方法:所有實驗數據均采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差(±s)表示，用t 檢驗;樣本率的比較采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

經t 檢驗，后路椎弓根釘內固定(B 組)的手術時間及術中出血量高于頸前路鋼板固定(A 組)方式，但在骨折愈合時間上差異無統計學意義(表1);經χ2檢驗，術后6 個月B 組的頸椎生理曲度重建率為92.6%，A 組的頸椎生理曲度重建率為95.2%，兩組之間差異無統計學意義(P =0.707)，結果見表2;經秩和檢驗，兩組患者的術前神經功能差異無統計學意義(P =0.991)，術后6 個月A 組患者的神經功能顯著提高(P =0.001)，術后6 個月B 組患者的神經功能顯著提高(P=0.002)，術后6 個月A 組與B 組間的神經功能差異無統計學意義(P =0.892)，結果見表3 和表4。所有患者無術中死亡發生，經6 個月以上隨訪，無螺釘松動情況。

表1 兩組的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間(±s)

表1 兩組的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間(±s)

與A 組比較，* P ＜0.05

組別 n 手術時間(min) 術中出血量(ml)骨折愈合時間(周)A 27 105.2 ±23.3 134.2 ±40.2 12.4 ±2.6 B 21 153.5 ±39.2* 365.3 ±78.9*13.1 ±2.9

表2 兩組術后6 個月頸椎生理曲度重建情況(n)

表3 A 組術后6 個月神經功能恢復情況(ASIA 分級)

表4 B 組術后6 個月神經功能恢復情況(ASIA 分級)

討 論

下頸椎骨折脫位是頸椎損傷中最常見的骨傷病，常伴隨有不同程度的脊髓和神經根受損，病情危重，處理起來往往很棘手［5］。下頸椎骨折主要由交通事故、高處墜落、塌方事件、重物撞擊等暴力所致，根據骨折類型分為椎體爆裂性骨折、椎體楔形壓縮性骨折、小關節骨折、椎板骨折、棘突骨折和橫突骨折［6］。頸椎骨折、脫位必然會導致頸椎排列異常、生理曲度中斷、椎體和椎間隙度丟失及椎管容積改變，往往伴隨有脊髓和神經根壓或受損，有時甚至會引起椎動脈血管的損傷，造成較高的致殘率和致死率。治療目的在于恢復頸椎序列，重建頸椎穩定性，減輕脊髓及神經根壓迫，從而減輕脊髓及神經根的直接損傷和避免進一步的繼發性損害。

手術是治療下頸椎骨折脫位的直接、有效方法，目前手術治療方式包括頸前路鋼板固定、頸后路椎弓根釘固定、頸后路側塊螺釘固定、前后路鋼板聯合固定等。因暴力多來自于頸椎前方，故椎體爆裂性骨折、椎體楔形壓縮性骨折最為常見，頸椎前路減壓手術也因此被廣泛應用，其中以前路鋼板固定術為代表。頸前路鋼板固定因從頸前入路具有其獨特的優勢:①手術體位改變少，手術部位易暴露且范圍大，可開窗涉及2 個椎間盤和3 個椎體，易操作;②可直視下切除突出椎間盤、骨折椎體后緣，剔除骨折碎片而不損傷脊髓和神經根;③頸椎前路鋼板固定牢靠;④前入路的植骨骨床較好，有廣泛的植骨融合空間;⑤手術時間短，術中出血量少，本組病例A 組患者手術時間僅為105.2 ±23.3min，術中出血量僅有134.2 ±40.2ml;⑥骨折愈合良好，頸椎生理曲度重建率高，術后神經功能恢復良好，本組病例A 組患者的骨折愈合時間僅為12. 4 ± 2. 6 周、生理曲度重建率高達95.2%。正因為頸前路鋼板固定手術具有如上眾多優勢，一直以來受到國內外尤其國內骨科醫生們的大力推崇。

盡管頸前路鋼板固定對于脊柱中前柱損傷為主的骨折脫位，比如椎體爆裂性骨折脫位、椎體楔形壓縮性骨折脫位，其治療效果是毋庸置疑的，但對脊柱中后柱的骨折脫位往往治療效果不佳，表現為復位不理想、重新壓迫脊髓及神經根，導致需要從頸后入路行第2 次手術，這便給患者帶來更多痛苦及經濟損失［7～9］。其主要原因在于對于脊柱中后方的損傷，前路操作視野暴露不完全、對于中后方的骨折碎片清除不徹底、關節絞鎖解鎖不完全等，這樣便很容易導致脊柱復位不牢固繼而引發后繼損害。

從解剖位置來看，頸后路椎弓根釘固定術是非常適合脊柱中后柱骨折脫位治療的，有研究證明頸后路椎弓根釘固定用于脊柱中后柱骨折脫位的治療是確切有效的［10～13］。本組結果表明，頸后路椎弓根釘固定除在手術時間和術中失血量方面多于頸前路鋼板固定外，對于行頸前路鋼板固定效果不佳的脊后柱骨折脫位尤其是伴關節突絞鎖的骨折脫位者，行后路椎弓根釘內固定術后固定牢靠，無論骨折愈合時間、生理曲度重建率還是術后神經恢復功能均能達到與行頸前路鋼板固定同樣的治療效果。

綜上所述，盡管頸后路椎弓根釘固定除在手術時間和術中失血量多于頸前路鋼板固定，但增多的手術時間和出血量有限，對臨床無顯著意義。因此，只要恰當選擇適應證，掌握正確的手術技巧，后路椎弓根釘固定與頸前路鋼板固定治療下頸椎骨折脫位，均可取得良好的治療效果。

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