青少年雙相障礙Ⅱ型和單相抑郁的認知功能比較研究

湯義平 陳倩倩 陸強 姜義彬 許學明 曹敏敏 蔡志杰 王筱芳

青少年雙相障礙Ⅱ型和單相抑郁的認知功能比較研究

湯義平 陳倩倩 陸強 姜義彬 許學明 曹敏敏 蔡志杰 王筱芳

目的鉬比較青少年雙相障礙Ⅱ型和單相抑郁癥之間認知功能的差異。方法鉬對54例青少年雙相障礙Ⅱ型和83例青少年單相抑郁癥患者在抑郁發作時作認知功能測驗，包括：中國韋氏成人智力量表（WAIS-RC）、連線測驗（TMT）、持續操作測驗（CPT）、韋氏記憶量表（WMS-RC）、詞語流暢性測驗（VF）、威斯康星卡片分類測驗-改良版（WCST），并與50例健康對照組比較。經過6周治療后，對抑郁癥狀緩解（HAMD≤7分）患者重復上述認知功能測驗。 結果 入組時雙相障礙Ⅱ型和單相抑郁兩組在認知功能方面廣泛受損，表現為TMT-A、WAIS-RC數字符號、CPT、WAIS-RC數字廣-倒背、WAIS-RC視覺再生、VF、WCST和TMT-B項目上與健康人群相比明顯成績差，差異均有統計學意義（均P＜0.01），但雙相障礙Ⅱ型和單相抑郁兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療6周后，對兩組臨床痊愈的患者重復測驗，發現兩者在WAIS-RC數字符號和WAIS-RC視覺再生方面存在持續性損傷，與健康對照組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。雙相障礙Ⅱ型患者在CPT項目上存在損傷，與健康對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。而單相抑郁癥患者表現為VF和TMT-B項目上存在損傷，與健康對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 雙相障礙Ⅱ型和單相抑郁在抑郁狀態時，認知功能廣泛受損，兩者比較無統計學差異。在抑郁癥狀緩解后，雙相障礙Ⅱ型表現為持續性注意功能障礙，而單相抑郁表現為執行功能障礙。

雙相障礙Ⅱ型 單相抑郁癥 認知功能 持續性注意 執行功能

近年來，認知功能是雙相障礙的一個研究熱點。雙相障礙存在的認知功能損害可能獨立于癥狀之外[1]，單相抑郁癥也有明顯的認知功能障礙，以執行功能、注意功能和記憶功能的損害最為顯著[2]。目前對單相抑郁和雙相抑郁之間的比較研究較多[3-4]，但未對雙相障礙進行完整分型。在雙相譜系障礙中，雙相障礙Ⅱ型與單相抑郁臨床表現較為接近[5]，因此筆者對雙相障礙Ⅱ型、單相抑郁癥和健康人群間的認知功能進行比較，尋找兩者間差異，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2013年1月至2014年10月在我院住院及門診的雙相障礙Ⅱ型患者54例和單相抑郁癥患者83例。雙相障礙Ⅱ型組中男29例，女25例；年齡18～ 39歲，平均（30.4±6.3）歲；受教育年限5～12年，平均（10.3±4.0）年。單相抑郁組中男30例，女53例；年齡23～40歲，平均（33.2±7.0）歲；受教育年限5～14年，平均（10.5±4.4）年。選擇我院健康職工及家屬50例作為健康對照組，其中男24例，女26例；年齡18～40歲，平均（30.2±5.4）歲；受教育年限5～16年，平均（10.9±4.8）年；既往體健，無重大軀體疾病，無精神疾病病史，無精神活性物質依賴史。3組間年齡、性別、受教育年限等一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡7～40歲；（2）由2位有經驗且進行一致性檢驗的精神科醫師采用美國精神障礙診斷與統計手冊第4版（DSM-Ⅳ）的定式檢查工具SCID-I（Structured Clinical Interview for DSM-IV axis I disorders）[6]對臨床診斷的患者和粗選正常者獨立進行評定和確診。診斷標準符合DSM-IV雙相障礙Ⅱ型抑郁發作診斷標準，以及單相抑郁發作診斷標準[7]；（3）與上述兩組患者教育、年齡相仿的健康對照人群。排除標準：（1）躁狂、輕躁狂發作或混合狀態；（2）2周內有藥物治療史；（3）評定認知功能前1年內行電休克治療；（4）腦器質性精神障礙；（5）伴有精神活性物質依賴；（6）色盲或色弱；（7）嚴重軀體疾病。

1.3 方法 對雙相障礙Ⅱ型組和單項抑郁癥組患者在首次門診或入院時行漢密爾頓抑郁量表17項（HAMD）評分[8]、楊氏躁狂量表（YMRS）評分[9]及認知功能測驗，健康對照組于入組時評定。認知功能測驗內容包括：（1）認知加工速度：連線測驗-A部分（TMT-A）、WAISRC數字符號；（2）注意：韋氏記憶量表（WAIS-RC）數字廣度-順背、持續操作測驗（CPT）；（3）記憶：韋氏記憶量表（WMS-RC）數字廣度-倒背、視覺再生分測驗；（4）詞語流暢性：詞語流暢性測驗（VF）；（5）執行功能：威斯康星卡片分類測驗-改良版（WCST）、連線測驗-B部分（TMT-B）；經過6周治療后，對雙相障礙Ⅱ型、單相抑郁癥組患者先進行HAMD、YMRS評分，對達到臨床完全緩解（HAMD≤7分）且YMRS≥6分的患者再次進行認知功能測驗。記錄雙相障礙Ⅱ型組和單相抑郁組患者的病程、癥狀首發年齡以及治療情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗；對單因素方差分析組間存在差異的樣本進一步采用Newman-Keuls檢驗。

2 結果

2.1 3組患者入組時HAMD、YMRS評分及病程等比較 雙相障礙Ⅱ型組HAMD評分為（24.6±5.8）分，單相抑郁組為（23.3±5.1）分，健康對照組為（1.3±1.5）分，健康對照組與雙相障礙Ⅱ型和單相抑郁組比較差異均有統計學意義（均P＜0.01），但雙相障礙Ⅱ型和單相抑郁組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。雙相障礙Ⅱ型組YMRS評分（1.2±1.6）分、病程（5.7±4.6）年；單相抑郁組分別為（1.3±1.7）分、（4.6±4.5）年，兩組比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），但雙相障礙Ⅱ型組癥狀首發年齡[（25.3±4.4）歲]明顯低于單相抑郁組[（29.4±5.5）歲]，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.2 3組患者入組時認知功能的比較 3組患者除WAIS-RC數字廣度-順背項目比較差異無統計學意義（P＞0.05）外，其余項目比較差異均有統計學意義（均P＜0.01）。對有差異的項目進一步行Newman-Keuls檢驗，結果顯示雙相障礙Ⅱ型組與單相抑郁組上述項目與健康對照組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），但雙相障礙Ⅱ型和單相抑郁組間比較，上述項目間差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

2.3 雙相Ⅱ型組及單相抑郁組治療情況 雙相Ⅱ型組治療以1～2種心境穩定劑為基礎，加用或不加用1種抗抑郁藥，部分患者應用拉莫三嗪片，必要時加用小劑量鎮靜催眠藥。54例患者中單用1～2種心境穩定劑12例，其余42例在此基礎加用1種抗抑郁藥或拉莫三嗪。心境穩定劑有：喹硫平23例，平均劑量（126±48）mg/d；丙戊酸鹽20例，平均劑量（1 225±214）mg/d；碳酸鋰18例，平均劑量（766±361）mg/d；奧氮平13例，平均劑量（7.5±3.4）mg/d；卡馬西平8例，平均劑量（285± 153）mg/d?？挂钟羲幱校号亮_西汀9例，平均劑量（32± 16）mg/d；艾司西酞普蘭7例，平均劑量（14±5）mg/d；安非他酮6例，平均劑量（112±36）mg/d；舍曲林5例，平均劑量（112±63）mg/d；西酞普蘭3例，平均劑量（24± 21）mg/d；拉莫三嗪12例，平均劑量（118±66）mg/d。

單相抑郁組83例患者中以單用1種抗抑郁藥，逐漸調整至合適劑量，必要時加用小劑量鎮靜催眠藥。具體抗抑郁藥有：帕羅西汀19例，平均劑量（38±14）mg/ d；艾司西酞普蘭15例，平均劑量（16±5）mg/d；萬拉法新14例，平均劑量（176±82）mg/d；米氮平12例，平均劑量（26±5）mg/d；舍曲林10例，平均劑量（127±68）mg/ d；度洛西汀6例，平均劑量（58±15）mg/d；西酞普蘭5例，平均劑量（42±16）mg/d；安非他酮2例，平均劑量（126±38）mg/d。

表1 3組患者入組時認知功能的比較（分）

2.4 治療6周后認知功能情況的比較 治療6周后，按照臨床完全緩解標準，并剔除YMRS≥6分以及失訪者（雙相Ⅱ型組2例，單相抑郁組3例）后，雙相障礙Ⅱ型組26例、單相抑郁抑郁組40例再次進行認知功能測驗。結果顯示，3組在WAIS-RC數字符號、CPT、WMS-RC視覺再生、VF、WCST-PE和TMT-B等項目差異均有統計學意義（均P＜0.05）。對存在差異的項目進一步作Newman-Keuls檢驗，結果顯示：雙相Ⅱ型組和單相抑郁組在WAIS-RC數字符號和WMS-RC視覺再生項目上與健康對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05），雙相Ⅱ型組在CPT項目上與健康對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05），單相抑郁組在VF和TMTB項目上與健康對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

3 討論

Maalouf等[10]對單相、雙相障礙的患者進行認知功能比較，發現與單相抑郁比，雙相的持續性注意損害更明顯，兩者執行能力均下降，而執行能力下降與抑郁癥狀相關，但并未進一步對雙相障礙Ⅰ型、Ⅱ型進行分別比較。本研究結果發現，雙相障礙Ⅱ型、單相抑郁患者與健康人群相比，雙相障礙Ⅱ型、單相抑郁患者在在抑郁狀態時認知加工速度、注意、記憶、詞語流暢性、執行功能上均有明顯的受損，而兩組之間比較并未出現明顯差異。Taylor等[11]曾有類似研究，對雙相障礙Ⅱ型和單相抑郁之間認知進行比較，其結果認為單相抑郁患者執行功能受損，并與抑郁狀態無明顯相關，而雙相障礙Ⅱ型的認知功能無明顯受損與我們的研究結果有所差異，可能與該研究樣本量偏少有關（單相抑郁22例、雙相障礙Ⅱ型17例），統計分析后信息難以表達有關。在抑郁癥狀達到臨床痊愈后，無論是雙相障礙Ⅱ型組和單相抑郁組患者在抑郁緩解后認知功能許多方面（如TMT-A、WAIS-RC數字廣度-順背、WAIS-RC數字廣度-倒背、WCST-CC、WCST-TE等方面）均有明顯改善，但與健康對照組相比仍不全面，兩組在WAIS-RC數字符號和WMS-RC視覺再生方面仍存在持續性損傷。兩者差異比較有意義是雙相障礙Ⅱ型患者在抑郁癥狀緩解之后仍存在CPT的異常，而單相抑郁障礙卻在詞語流暢性檢測VF和TMT-B上與健康對照組相比仍存在差異。這表明了持續性注意損傷為雙相障礙Ⅱ型的特性標記，執行功能為單相抑郁的特性標記，而其他認知功能的損傷只是抑郁癥狀未緩解時的一種狀態標記。Maalouf等[10]在上述同一研究中，發現持續性注意損害持續存在于雙相障礙的各種時相（抑郁相、躁狂相、緩解狀態）之中，而未在單相抑郁患者中發現這種特性。這種現象也不單純存在于雙相障礙的患者身上，王中剛等[12]在雙相障礙的一級親屬上發現同樣的現象，并認為雙相障礙Ⅱ型的注意力損傷更明顯。Xu等[13]有對單雙相抑郁患者認知功能的一個較長期觀察，同樣揭示兩者在癥狀緩解之后存在差異，認為執行功能損害應該為單相抑郁患者的特性標記。

表2 3組患者治療6周后認知功能情況的比較（分）

目前認為，控制注意功能的神經網絡主要集中在腦干網狀激活系統、中腦上丘、丘腦后結節、前扣帶回、后頂葉和額葉皮層。丘腦后結節在注意選擇起重要作用，而額葉皮層在充實服務于目標或計劃資源中起重要作用[14]。Delvecchio等[15]對雙相障礙和精神分裂癥患者影像學進行Meta分析發現雙相障礙患者在接受注意任務時丘腦后結節區域功能亢進，而前額葉區域功能下降。Sepede等[16]對持續注意的功能MRI系Meta分析結果發現，與精神分裂癥不同的是雙相障礙在持續注意的過程中杏仁核功能障礙；雙相障礙患者在青年期時表現為杏仁核的體積增大，而病程遷延后反轉為杏仁核體積縮小[17]。以上的一些影像學方面的改變可能解釋雙相障礙患者在持續注意方面的異常。同樣對執行功能目前認為主要與額葉的各個區域相關[14]。有研究發現，單相抑郁患者在執行概率逆轉學習任務時，與雙相障礙相比，顯示外側眶額葉、內側前額葉的血流量變小，同時也表明抑郁癥患者在執行任務時負反饋機制的障礙[18]。Benson等[19]利用FDG-PET研究顯示在執行任務時，雙相障礙患者兩側大腦協調性過強，而單相障礙兩側大腦協調性減弱。這種影像的差異可能是單相抑郁與雙相抑郁在認知功能方面差異生物學基礎。

總之，通過本研究發現青少年雙相障礙Ⅱ型和單相抑郁患者在抑郁狀態時認知損害較重，在癥狀緩解之后，兩者存在不同的認知損害模式。本研究尚為初步研究，另外，在治療過程中心境穩定劑、抗抑郁藥物對認知功能的干擾也無法排除。未來，若能排除藥物的干擾結合功能MRI、PET的研究可進一步清晰兩者之間的區別。

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Cognitive function in adolescents w ith bipolar disorder-Ⅱor unipolar depression TANG Yiping,

CHEN Qianqian,LU qiang,et al.Department of Psychosomatology,the Taizhou Second People's Hospital,Taizhou 317200,China

Objective To com pare the cognitive func tion in adolescents w ith bipolar disorder-Ⅱand those w ith unipolar dep ression.Methods Fifty four adolescents w ith bipolar disorder-Ⅱ(bipolar group),83 adolescents w ith unipolar dep ression(unipolar group)and 50 healthy adolescents(control)were enrolled in the study.Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-RC),TrailMaking Test(TMT),Continuous Performance Test(CPT),WechslerMemory Scale(WMS-RC),Verbal Fluency(VF) and Wisconsin Card Sorting Test(WCST)were performed in allsub jects,the tests were performed again after 6 weeks of treatmentand patients experienced rem ission(HAMD≤7),Results Before treatment the TMT-A,WAIS-RC numericalsymbols,CPT, WAIS-RC d igit span sub test,WAIS-RC visual rep roduction,VF,WCST and TMT-B scores in patients were worse than those in healthy controls(P＜0.01).However,there were no significant d ifferences between bipolar and unipolar g roups(P＞0.05).After six-week treatment,there was stillsignificant d ifference in WAIS-RC numerical symbols and WAIS-RC visual rep roduction between patients and healthy g roups(P＜0.05).The bipolar patients had d ifficulty in CPT,compared to healthy group(P＜0.05),while the abilities of VF and TMT-B in unipolar patients were still lower com pared to healthy g roup(P＜0.05).Conclusion The cognitive function in adolescents w ith bipolar disorder-Ⅱor unipolar dep ression is generally damaged.At the rem ission of the d isease bipolar patients have difficulty in sustained attention,while unipolar patients show the dec line ofexecutive function.

Bipolar disorder-ⅡUnipolar dep ression Cognitive func tion Sustained attention Executive func tion

2014-12-18）

（本文編輯：嚴瑋雯）

浙江省醫學會臨床科研基金項目（2011ZYC-A115）

31700臺州市第二人民醫院心身科

湯義平，E-mail：zjtttyp@163.com