重型顱腦損傷并發急性肺損傷的危險因素分析

王曉鋒

重型顱腦損傷并發急性肺損傷的危險因素分析

王曉鋒

目的鉬揭示重型顱腦損傷（STBI）并發急性肺損傷（ALI）的危險因素。方法 收集145例STB1患者，記錄性別、年齡、ALI、格拉斯哥昏迷（GCS）評分、瞳孔散大等資料，檢測血漿D-二聚體、C-反應蛋白（CRP）和纖維蛋白原濃度，統計分析ALT發生的危險因素。結果 二分類logistic回歸分析顯示，GCS評分及血漿CRP濃度是STBI并發ALI的獨立危險因素。ROC曲線分析顯示，GCS評分及血漿CRP濃度可顯著預測STBI并發ALI。結論 GCS評分及血漿CRP濃度可獨立預測STBI并發ALI。

重型顱腦損傷 急性肺損傷 危險因素

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）病死率高，常合并其他器官損傷[1]。急性肺損傷（acute lung injury，ALI）是一種嚴重的呼吸系統疾病，常見于STBI后[2]。ALI是STBI患者腦組織缺氧的重要原因[3]，是STBI患者死亡和神經功能預后不良的獨立危險因素[2]。因此，早期識別STBI并發ALI的危險因素，從而指導臨床治療，對于提高STBI救治水平具有重要意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010年4月至2014年12月本院收治的STBI、格拉斯哥昏迷（GCS）評分＜9患者共145例，男83例，女62例，年齡18～76（39.3±14.0）歲；外傷到入院時間0.8～24（7.4±5.4）h；入院時GCS評分3～8（5.5±1.6）分；瞳孔散大39例（26.9%），蛛網膜下腔出血85例（58.6%），中線移位（＞5mm）73例（50.3%），環池模糊或消失46例（31.7%），外傷性腦梗死18例（12.4%），進展性出血性損傷24例（16.6%），急性創傷性凝血病50例（34.5%），急診手術治療72例（49.7%），誤吸病史44例（30.3%）。所用患者均除外既往嚴重腦外傷、腦中風、心、肝、肺、腎等器官重大疾病史及其它部位嚴重外傷。

1.2 ALI診斷標準 （1）有發病的高危因素；（2）急性起病，呼吸頻數和（或）呼吸窘迫；（3）胸部X線檢查顯示雙肺浸潤陰影；（4）肺毛細血管楔壓≤18mmHg或臨床上能排除心源性肺水腫；（5）血氧分壓/吸氧濃度的比值≤300mmHg[4]。

1.3 觀察指標 抽取STBI患者外傷后24h內靜脈血。血漿離心后儲存在-20℃環境中。采用ELISA法分批測定血漿D-二聚體、C-反應蛋白（CRP）和纖維蛋白原濃度，試劑盒由上海門捷生物技術公司提供。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件，測得計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。多因素分析采用二分類logistic回歸，采用ROC曲線評價指標對ALI的預測價值。

2 結果

2.1 一般情況 本組STBI患者發生ALI 42例（29.0%），均在外傷后第1天到第3周發生，以第1周最常見，共30例（20.7%）。本組血漿CRP 7.0～22.4（13.9±3.4）mg/L；血漿D-二聚體濃度1.4～3.3（2.2±0.5）mg/L和血漿纖維蛋白原濃度1.4～5.7（3.8±1.0）g/L。

2.2 STBI患者并發ALI的單因素分析 見表1。

表1 STBI患者并發ALI的單因素分析[例（%）]

由表1可見，STBI患者ALI發生與入院時GCS評分、瞳孔散大、蛛網膜下腔出血、環池模糊或消失、中線移位（＞5mm）、進展性出血性損傷、外傷性腦梗死、急性創傷性凝血病、誤吸病史及血漿CRP濃度相關（P＜0.05或0.01）。

2.3 STBI患者并發ALI的多因素分析 把單因素分析中具有顯著差異的變量：入院時GCS評分、瞳孔散大、蛛網膜下腔出血、環池模糊或消失、中線移位（＞5mm）、進展性出血性損傷、外傷性腦梗死、急性創傷性凝血病、誤吸病史及血漿CRP濃度引入二分類logistic回歸模型，得出入院時GCS評分和血漿CRP濃度是ALI發生的獨立危險因素，詳見表2。

表2 STBI患者并發ALI的多因素分析

2.4 STBI患者并發ALI的ROC曲線分析 入院時GCS評分可顯著預測ALI的發生（AUC=0.873，95%CI=0.808～0.922，P＜0.01），且確定GCS評分＜4分，預測ALI的發生有78.6%的靈敏度和89.3%的特異度；入院時血漿CRP濃度可顯著預測ALI的發生（AUC=0.787，95%CI= 0.711～0.851，P＜0.01），且確定血漿CRP濃度＞14.6mg/L，預測ALI的發生有71.4%的靈敏度和68.9%的特異度。

3 討論

STBI是一種復雜的外傷形式，可以并發全身自主神經功能紊亂及急性系統性炎癥反應，甚至多器官功能衰竭[5]。ALI是由各種原因引起的肺組織病理改變而出現的臨床綜合征，表現為肺泡毛細血管內皮細胞和上皮細胞損傷，從而繼發廣泛肺水腫和微小肺不張，臨床上出現低氧血癥和呼吸急促[6]。STBI后ALI的發生率約30%[7]，本組患者ALI發生率為28.9%。STBI后ALI的發生與腦外傷后顱內壓增高所致交感神經興奮性增加和急性系統性炎癥反應有關[8]。ALI可導致STBI患者腦組織缺氧，增加STBI患者病死率，影響患者神經功能恢復[2-3]。因此，早期預測ALI從而指導臨床治療對提高STBI具有重要意義。

目前，有關STBI后ALI的預測因素研究較少。有研究顯示，外周血IL-8、IL-10、TNF-alpha和腦鈉肽等因子濃度可早期預測STBI后ALI的發生[9]，但該研究采用了單因素分析及沒有納入臨床資料。最近也有研究發現，GCS評分和血漿Clara細胞蛋白濃度是STBI后ALI發生的獨立危險因素[7]，但該研究涉及的指標Clara細胞蛋白并非臨床常規開展的檢測指標，因此，其臨床應用價值有限。本研究納入性別、年齡、外傷到入院時間、GCS評分、瞳孔散大、蛛網膜下腔出血、中線移位、環池模糊或消失、外傷性腦梗死、進展性出血性損傷、急性創傷性凝血病、誤吸病史等多量臨床資料，同時也把D-二聚體、CRP和纖維蛋白原等臨床常用實驗室指標合并研究，采用單因素篩查，多因素分析驗證揭示STBI并發ALI的獨立危險因素，從而使研究結果更具可靠性和臨床使用性。

本研究通過單因素分析發現，入院時GCS評分、瞳孔散大、蛛網膜下腔出血、環池模糊或消失、中線移位（＞5mm）、進展性出血性損傷、外傷性腦梗死、急性創傷性凝血病、誤吸病史及血漿CRP濃度與STBI并發ALI密切相關。既往研究發現，年齡與ALI發生密切相關[2]，但本研究發現年齡與ALI發生無顯著相關性，這可能與本研究排除了具有腦中風、心、肝、肺、腎等器官重大疾病史的高齡患者有關。本研究通過多因素分析發現入院時GCS評分及血漿CRP濃度是STBI后ALI發生的獨立危險因素。GCS評分是目前可以準確反映STBI患者受傷程度的主要指標[10]，而CRP是急性炎癥反應的標志物，參與STBI發生發展的病理生理過程[11]。這可能是入院時GCS評分及血漿CRP濃度成為STBI并發ALI危險因素的原因。本研究采用ROC曲線從另外一個角度也證實了入院時GCS評分及血漿CRP濃度對STBI并發ALI具有重要預測價值，同時確定入院時GCS評分＜4分及血漿CRP濃度＞14.6mg/L，對預測STBI后ALI發生有較高的靈敏度和特異度。

綜上所述，入院時GCS評分及血漿CRP濃度可早期預測STBI后ALI，且有較高的臨床預測價值。臨床評估入院時GCS評分或臨床檢測血漿CRP濃度可指導臨床對STBI治療進行干預，從而降低STBI后ALI的發生率，提高STBI的救治率。

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Risk factors of acute lung injury induced by severe brain trauma WANG Xiaofeng.

Department of Neurosurgery,the Fourth People's Hospital of Xiaoshan District,Hangzhou 311225,China

Objective To analyze risk factors of acute lung injury induced by severe brain trauma.Methods One hund red and forty five patients w ith severe traumatic b rain injury were inc luded in analysis.The gender,age,acute lung injury, Glasgow coma scale score and dilation of pupilwere recorded.Plasma D-d imer,C-reactive p rotein and fibrinogen concentrations weremeasured.The risk factors ofacute lung injury was analyzed with binary Logistic regression.Results Binary Logistic reg ression analysis showed thatGlasgow coma scale score and p lasma C-reactive p rotein levelwere independent risk factors of acute lung injury induced by severe traumatic b rain injury.ROC curve analysis showed thatG lasgow coma scale score and p lasma C-reactive p rotein level could statistically significantly p red ict acute lung injury induced by severe traumatic b rain injury. Conclusion G lasgow coma scale score and p lasma C-reactive p rotein level can p red ict acute lung injury induced by severe traumatic b rain injury independently.

Severe traumatic brain injury Acute lung injury Risk factor

2014-12-13）

（本文編輯：沈昱平）

311225杭州市蕭山區第四人民醫院神經外科