糖尿病并發細菌性肝膿腫57例臨床分析

應衛嬋 霍曉靜

糖尿病并發細菌性肝膿腫57例臨床分析

應衛嬋 霍曉靜

糖尿病并發細菌性肝膿腫（bacterial liver abscess in diabetics，DLA）是嚴重的臨床并發癥，發病率為3%～ 12%[1]。DLA發病隱蔽，?？蓪е氯砀鞑课换撔赃w徙性病灶,如葡萄膜炎、肺膿腫、腦膿腫或化膿性腦膜炎等,多造成患者致殘甚至死亡[1-2]。故尋求其病因和早期診斷的方法十分重要。筆者對金華市人民醫院和蘭溪市人民醫院內分泌科收治的57例DLA患者資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2003年1月至2014年3月兩院收治的DLA患者共57例（金華市人民醫院42例，蘭溪市人民醫院15例），其中男35例，女22例，年齡30～79（58.2± 7.9）歲。均符合1999年WHO發表的糖尿病診斷標準；細菌性肝膿腫診斷標準：（1）B超或CT檢查診斷；（2）超聲引導下穿刺或外科手術證實；（3）抗生素治療后膿腫消失；（4）排除阿米巴性或結核性肝膿腫。

1.2 調查方法 采用統一的調查表，收集研究對象的各項分析項目，主要有一般資料（包括性別、年齡），發作時癥狀與體征，輔助檢查結果等。

1.2.1 實驗室檢查 （1）血常規：采用SysmexXE2100血細胞分析儀測定外周血白細胞（WBC），＞10×109/L定義為高于正常。（2）生化：采用日立7170全自動生化分析儀測定FPG，＞6.11mmol/L定義為高于正常；采用日本G8糖化血紅蛋白自動分析儀測定糖化血紅蛋白（HbA1c），＞5.8%定義為高于正常。（3）免疫學指標：用ELISE方法測定，以IgG＜7g/L，IgA＜0.7g/L，IgM＜0.4g/ L定義為低于正常。（4）細菌學指標：用法國梅厘埃細菌鑒定藥敏儀器（VITE2）培養。

1.2.2 影像學檢查 采用B超(IE33型，德國PHILIPS公司產品)和CT（Hispeed NX/i型，美國GE公司產品）掃描，確定病變部位。

2 結果

2.1 一般臨床表現 患者病程8個月～20年不等，29例用胰島素（諾和30R或優泌樂25/75）加二甲雙胍（中美上海施貴寶制藥有限公司產品）或者阿卡波糖片（商品名：拜唐蘋，德國拜耳制藥有限公司）控制血糖，28例單純口服降糖藥。57例患者均有發熱，體溫為38～40℃，熱型為不規則熱，大部分患者有畏寒（40/57，占70.2%）。25例患者有腹脹（占43.9%），24例有上腹痛（占42.1%），17例患者有乏力（占29.8%）,13/57例患者有肝區叩痛（占22.8%），其它較少患者可伴有惡心（12/57，占21.1%）、咳嗽（11/57，占19.3%）、嘔吐（10/57，占17.5%），其它尚有腹瀉、胸悶、心悸等非特異性表現。

2.2 實驗室檢查相關指標結果 57例患者測得血WBC為（9.8±2.46）×109/L，其中高于正常的為29例，占50.9%；HbA1c為（9.2±4.12）%，其中高于正常的為52例，占91.2%；FPG為（16.15±3.0）mmol/L，其中高于正常的為48例，占84.2%。

2.3 細菌培養結果 陽性患者39例（68.4%），其中肺炎克雷伯菌17例（29.8%），大腸埃氏菌9例（15.7%），痢疾桿菌9例（15.8%）。

2.4 免疫學指標相關檢查結果 57例患者測得IgG為（5.71±3.8）g/L，其中低于正常的為52例，占91.2%；IgA為（1.61±1.12）g/L，其中低于正常的為3例，占5.3%；IgM為（2.3±0.8）g/L，其中低于正常的為5例，占8.8%。2.5 影像學檢查 所有患者均行B超檢查以及CT檢查。初次檢查診斷為37例（64.9%），其余患者均為第二次檢查確診為肝膿腫。病灶位于右肝葉38例（66.7%），左肝葉14例（24.5%），雙葉5例（8.8%）。肝膿腫分布詳見表1。

表1 57例患者肝膿腫分布[例（%）]

2.6 治療和轉歸 所有患者應用胰島素控制血糖，并監測血糖調整胰島素劑量，使空腹血糖在5～7mmol/L，餐后2h血糖在7～10 mmol/L；按經驗治療選用敏感的抗生素，如頭孢菌素（商品名：羅氏芬，上海羅氏制藥有限公司）、氨基糖甙類（阿米卡星注射液，濟南齊魯制藥）、注射用亞胺培南西司他丁鈉（商品名：泰能，默沙東制藥有限公司）、甲硝唑/奧硝唑（山西普德藥業股份有限公司）單用或聯合治療，同時給予飲食控制和營養支持，直到膿腔基本消失。其中28例單純抗生素治療，37例B超下行肝穿刺抽膿液；56例好轉治愈，1例因年齡大、病情重，家屬放棄治療，自動出院。

3 討論

DLA一般好發于右肝葉，以單發占多數，癥狀以感染表現為主。約1/5患者有肝區叩痛表現。本組患者中，84.2%患者血糖控制不佳，91.2%患者HbA1c持續升高，體液免疫指標中提示91.2%患者IgG降低，提示糖尿病控制不良的患者如伴有IgG降低，容易出現肝膿腫。

肝膿腫主要侵入途徑是膽管和腸道直接感染或通過血行性感染或經鄰近臟器感染蔓延以及肝外傷繼發感染引起。肺炎克雷伯桿菌是細菌性肝膿腫的主要致病菌。本組患者肝膿腫以右肝單發多見,這可能與以膽道直接感染居多。有報道認為糖尿病患者70.2%的致病菌為肺炎克雷伯桿菌[2]。本調查結果為肺炎克雷伯菌占29.8%，與文獻報道不符，這可能與時間、地區差別和隨著抗生素應用產生菌群改變有關，但就本調查而言，其發病率也顯著高于其它菌群。

糖尿病患者發生感染時癥狀不典型,臨床表現較輕，與實際病情不符,易導致誤診及漏診，如本調查中僅約1/2患者出現血WBC計數增高，本組主要表現為畏寒、發熱，約1/5患者出現肝區叩痛，所以糖尿病患者出現發熱等感染癥狀,應注意有無肝區叩痛，及時進行超聲、CT等檢查，必要時行診斷性肝穿刺。但應注意患者自感染到膿腫形成至少需3周以上，故初診B超陰性不可輕易排除肝膿腫,應定時復查。

糖尿病可導致機體繼發性免疫功能低下，易發生多種感染，其發生率約為35%～90%[3-7],而感染進一步加劇糖、脂肪、蛋白質的代謝紊亂，增加了血糖控制的困難，導致惡性循環。動物和臨床試驗表明：糖尿病患者外周血中T淋巴細胞數較正常人明顯減少，巨噬細胞吞噬功能減弱。糖尿病患者IL-2水平較正常明顯降低，且IL-2降低和空腹血糖水平呈明顯負相關。這可能與長期高血糖狀態抑制了白細胞的趨化活性、黏附能力和吞噬能力有關[8]。本研究結果表明，糖尿病并發肝膿腫患者均有HbA1c升高和IgG下降，說明體液免疫在控制糖尿病并發感染中的重要性。

從治療效果看，本組患者治療效果較佳，主要是有針對性的早期應用抗生素，在病因未明前早期進行經驗性治療，藥敏試驗后及時調整抗生素的應用。同時輔以調整血糖，營養支持。本組28例僅予內科抗感染治療即獲療效。一般來說，急性期炎癥、感染尚未局限形成液化區、多發小膿腫或單一膿腫直徑＜5cm且沒有潛在疾病者宜采用非手術治療，可按藥敏試驗結果治療，患者中肺炎克雷伯桿菌全部對氨芐青霉素耐藥，其余抗生素大部份敏感，所以臨床醫師在遇到糖尿病患者并發肝膿腫時首先要考慮到肺炎克雷伯桿菌感染的可能，并選用適當的抗生素治療?？股丿煶踢_4～6周。對有明確膿腔、發熱等毒性癥狀明顯的患者應及早在B超引導下肝穿刺抽膿或加置管引流。

在治療中我們體會到對于糖尿病并發肝膿腫患者，在加強抗感染的同時,可以通過靜脈或皮下使用胰島素嚴格控制血糖，強調支持治療，可以更好的促進炎癥的消退與吸收。糖尿病患者未及時診斷,或未進行規則治療，則平時血糖控制不佳，易導致各種嚴重感染。而糖尿病并發肝膿腫臨床表現不典型，易漏診、誤診，應引起臨床工作者的高度重視。糖尿病肝膿腫臨床癥狀多不典型，若未能早期診斷和及時治療，容易造成全身化膿性遷徒性病灶。血糖過高可引起血漿滲透壓的增高，可抑制白細胞趨化、黏附及吞噬功能，利于細菌的繁殖。因此糖尿病并發肝膿腫進展迅速，病情重，易誘發急性并發癥酮癥酸中毒或高滲性昏迷、敗血癥、中毒性休克。嚴重的感染可引起高糖應激，形成惡性循環。故及時控制感染，控制血糖是關鍵。

綜上所述，DLA臨床表現不典型，但常伴有血糖控制不佳，體液免疫IgG下降，其病變部位以右肝葉為主，可能與膽、腸道侵入有關，主要病菌為肺炎克雷伯菌，經控制血糖，合理應用抗生素，必要時進行膿腔穿刺引流有較好的治療效果。

[1]Wong W M,Wong B C,Hui C K,et al.Pyogenic liver abscess: retrospective analysis of 80 cases over a 10-year period[J].J GastroenterolHepato l,2002,17(9):1001-1007.

[2]Chen SC,Lee YT,LaiKC,etal.Risk factors for develop ing m etastatic intec tion from pyogenic liver abscesses[J].Swiss Med Wkly,2006,136(7-8):119-126.

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[7]葉梁,吳愛榮.糖尿病并發肝膿腫的臨床特點及治療轉歸[J].臨床醫學,2010,30(3):58-59.

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2014-04-14）

（本文編輯：沈昱平）

321000金華市人民醫院內分泌科（應衛嬋）；蘭溪市人民醫院內分泌科（霍曉靜）