綜合家庭護理干預改善直腸癌根治術后造口患者性生活質量的療效觀察

諸葛林敏 傅凌雪 鄭晨果 陳愛華 陳榮

●護理園地

綜合家庭護理干預改善直腸癌根治術后造口患者性生活質量的療效觀察

諸葛林敏 傅凌雪 鄭晨果 陳愛華 陳榮

傳統開腹的直腸癌擴大根治術治療直腸癌的效果已經得到一致認同，但不少學者認為因術中容易損傷盆腔自主神經叢，故術后患者泌尿生殖功能障礙的發生率較高[1]；加上部分患者由于術后初期對軀體形象的改變不適應、對造口護理不熟練、化療藥物的毒副反應和心理狀態發生變化等，其術后生存質量和性生活質量受到極大的影響[1-3]。因此，近年來越來越多的學者提倡采用腹腔鏡手術以保留盆腔自主神經叢。雖然腹腔鏡手術相比較傳統開放手術對泌尿生殖功能的影響更小[4-6]，但也存在一定的爭議[7]。尤其是造口術后患者,其生理及心理都受到影響,加之我國性觀念較為保守,一般忌諱在公開場合討論性問題，因此這些患者術后性功能和生存質量的下降往往難以得到有效的改善。對此，我科近年來對行傳統開腹和腹腔鏡直腸癌根治并造口的特殊人群，采用通過配偶配合的綜合家庭護理干預措施，試圖改善和恢復患者的性生活質量[8]，從而提高其術后生存質量，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2009年7月至2013年12月在我院行直腸癌根治并造口的患者共80例，入選標準：術前均經纖維結腸鏡及病理學檢查確診；術后隨訪1年以上；對診斷及術后的調查研究知情同意，能夠獨立或者在配偶幫助下完成本研究的調查問卷，術前性功能正常，配偶健在。排除隨訪期間死亡或復發、合并泌尿生殖系統其他疾病、術前存在器質性性功能障礙、單身或離異狀態、伴有精神疾病、依從性差及年齡＞60歲的患者。其中傳統開腹組44例，男27例，女17例；年齡34～58歲，平均（49.3±8.3）歲；文化程度大學及以上11例，高中17例，初中10例，小學及以下6例；配偶文化程度大學及以上8例，高中18例，初中12例，小學及以下6例。腹腔鏡組36例，男21例，女15例；年齡37～60歲，平均（49.9±5.2）歲；文化程度大學及以上9例，高中14例，初中8例，小學及以下5例；配偶文化程度大學及以上6例，高中13例，初中9例，小學及以下8例。兩組患者性別、年齡、文化程度及配偶文化程度比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 綜合家庭護理干預措施 （1）常規的造口康復指導：指導患者掌握綜合護理和自我護理的多種方法及治療措施，教會患者造口護理的具體方法，同時贈送患者相關視頻，使其能方便學習并回家觀看。出院后患者定期到醫院造口門診復查人工肛門。醫院組成了造口患者聯誼會，方便造口患者相互交流護理體會。（2）對患者性生活的指導：注重配偶配合的性生活指導、患者性生活護理宣教和心理護理干預。強調并重視家庭治療，特別是配偶的思想工作，使配偶擔起性康復的重要角色。提供給患者及配偶關于直腸癌術后對性生活影響的醫學資料和信息，甚至采取個別家庭交流指導方式，增強性康復的信心。（3）性健康教育：教育和指導造口患者及配偶建立正確的性愛觀，使他們認識到即使不能正常性交，擁抱接觸、撫摸、相互親吻也是表達情愛的重要方式，這對于男性造口患者術后尤其重要[9]。注重對配偶的心理疏導，配偶應理解患者，避免心理、家庭因素影響雙方性生活的質量，更不能嫌棄患者。使患者得到家庭的理解、關愛與支持，讓患者在家庭中的自尊需求得到滿足。

1.3 療效觀察方法 術后3個月、6個月和1年隨訪時對療效進行評價，采用歐洲癌癥研究與治療組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）的生存質量核心問卷（Quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30）和直結腸癌專用問卷（EORTC colorectal cancer-specific quality of life Questionnairemodule，QLQ-CR38）[10]。

1.3.1 QLQ-C30量表 包括1個總體量表、5個功能量表、3個癥狀量表、6個單條項目；各領域得分均經過0～100分線性轉換?？傮w5個功能維度（生理、角色、認知、情緒和社會），總體QOL和功能維度得分越高，表明QOL和功能越好。3個癥狀維度（疲乏、疼痛、惡心和嘔吐）；單個癥狀（呼吸困難、食欲下降、睡眠紊亂、便秘和腹瀉）及疾病對經濟的影響；癥狀維度和單個項目得分越高，表明癥狀越嚴重。QOL-C30的各項心理學測量學特征均達到要求、具有較好的結構效度、內部一致性和實用性[11-12]。

1.3.2 QLQ-CR38量表[10，13]由38個問題組成，用來測試與直腸癌相關的問題。此表由38個項目組成。前19個問題包括了身體形象、性功能、性滿意度和對預后的期望等四個功能量表。后19個問題包括性問題、泌尿道、胃腸道、化療藥物不良反應、大小便、體重和造口有關問題的8個癥狀維度。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗：計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者QLQ-C30量表得分比較 在術后3個月時，兩組患者的生存質量得分均較低于常模；其中開腹組為（45.3±18.6）分；腔鏡組為（55.7±11.5）分，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。術后6個月逐漸好轉，分別為（54.7±18.5）分和（65.5±17.1）分。1年時已經較穩定，分別為（60.5±18.0）分和（69.2±19.5）分，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者不同隨訪時點QLQ-CR38量表得分比較 見表1。

表1 兩組患者不同隨訪時點QLQ-CR38量表得分比較（分）

由表1可見，術后1年隨訪時腔鏡組患者在身體形象和性功能方面均優于開腹組患者（均P＜0.05），性樂趣方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）；胃腸道癥狀兩組患者術后均呈逐漸減輕趨勢；男性性問題腔鏡組在6個月時已開始較開腹組明顯減輕（均P＜0.05）。

3 討論

根據WHO國際癌癥研究機構公布的資料，2012年全球結直腸癌新發病例數男性為746 298人，占全部腫瘤患者的10%，居第3位，死亡率為8%；女性新發病例為 614 304人，占9.2%，居第2位，死亡率為9.2%[14]。我國自2005年開始結直腸癌的發病人數和死亡率已經超過了美國，每年新增結直腸癌手術造口患者約10萬人[15]。越來越多的造口患者由于需要使用人工肛門，因此改變了正常的排便和生活方式，導致患者生理、心理、社會方面發生了較大的改變，最終影響患者的生存質量。國內外研究表明，腸造口患者術后如不能在半年內盡早回到術前的狀態，將嚴重影響患者的生活質量[16]。

近年來，國內外許多研究證實造口患者的性生活質量不高，嚴重影響其生存質量，原因可能是受傳統觀念、心理因素、軀體因素等多方面的影響。國內外有研究表明，70%的術前有性功能障礙的結腸造口患者中，術后僅有31%～55%恢復性功能[17-18]。文獻報道25%～70%的男性直腸癌根治術后患者發生勃起障礙。擴大的直腸癌根治術和廣泛淋巴結清掃患者術后性功能障礙發生率更高。為了達到既根治腫瘤，又最大限度保留患者性功能的目的，1982年日本學者首先開展了保留盆腔自主神經的直腸癌根治術，期待最大限度地保護直腸癌患者術后的性生活[6]。該術式經國內外學者反復論證，并隨著腹腔鏡技術的不斷提高，已經成為腹腔鏡技術行直腸癌根治術的典范[5]。性功能主要是由盆腔自主神經進行支配，所以在行直腸癌根治術時須注意保護盆腔自主神經；另外血管損傷及精神心理因素也可能造成術后性功能障礙[19]。因此，醫護人員應注意患者的生理和心理狀態，采取積極、有效的干預措施，對患者進行針對性的性健康知識指導。

本研究在多位專業腸造口治療師的指導下，利用配偶配合的家庭綜合護理干預，告知患者直腸癌術后一系列創口和造口、化療、消化道、家庭、醫療保險等等各方面的問題；注重患者的家庭和社會支持；加強造口護理的相關宣教，如注意造口袋的選擇和使用，造口周圍皮膚的保護和造口并發癥的防治；對患者及配偶進行性知識健康教育和心理教育。在護理干預后，采用QLQ-C30量表評價患者的總體生存質量，QLQ-CR38量表評價直腸癌造口患者的生存質量，包括了身體形象、性功能、性滿意度和對預后的期望等，以及男女的性問題。結果顯示，與治療前生存質量的參考值作比較，患者的生存質量在術后3個月時明顯降低，而術后6個月時與參考值接近；功能維度的多數指標，包括生理功能、角色功能、認知功能、情感功能、社會功能，腔鏡組的恢復明顯較快，而且優于開腹組，這體現了腹腔鏡直腸癌手術的優勢[4，6]。QLQ-CR38量表中性功能的恢復腔鏡組明顯優于傳統開腹組；在男性患者中更為明顯。雖然兩組患者在性功能方面有所差異，但在家庭護理干預后，兩組患者的性樂趣差異并不明顯。老年患者的性功能雖然隨著年齡增長而下降，但是通過護理干預后，老年患者同樣可有較高的性樂趣，從而有助于提高其生存質量[8，20-23]。

綜上所述，性行為作為人類生活的一部分，它是心理、情感、婚姻家庭等多方面的有機結合，癌癥患者性生活質量的提高，有助于提高其的生存質量。配偶參與的家庭綜合護理干預，無論是對傳統開腹還是腔鏡直腸癌根治術造口患者術后性生活改善方面都有較為明顯的作用，有助于提高其整體的生存質量。

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2015-02-11）

（本文編輯：沈叔洪）

溫州市科技局2010年第二期科技計劃項目（Y20100136）

325027溫州醫科大學附屬第二醫院肛腸外科