小組社交技能訓練在慢性精神分裂癥病人康復中的應用

樊獻麗，武克文，白麗娟，閆冬梅，王 艷，馮永花，張玉濤

精神分裂癥是一組患病率、復發率和致殘率都較高的慢性遷延性重性精神疾病。隨著病程的進展，病人大多存在社會功能受損，其中社交技能缺陷是精神分裂癥病人社會功能受損的主要表現［1］。有學者提出社交技能缺陷是精神分裂癥病人除陽性癥狀和陰性癥狀之外的另一個特征性癥狀［2］。慢性精神分裂癥病人由于病程遷延、常年反復發病導致其精神慢性衰退，臨床表現常以陰性癥狀為主，病人社會人際交往能力明顯低下［3，4］?？咕癫∷幬镫m然可以改善精神分裂癥病人的精神病癥狀，但卻無法改善病人的社交技能缺陷［5］。近年來，技能訓練被廣泛應用到精神分裂癥病人的臨床治療過程中并取得了較好的康復治療效果［6］，其在提高精神分裂癥病人社會功能的精神康復治療中日益受到重視［7］。本研究采用小組訓練的方式并采取代幣強化行為療法對長期住院的慢性精神分裂癥病人進行為期12周的社交技能訓練，收到了較好的康復治療效果?，F報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2013年1月─2014年5月在我院住院的慢性精神分裂癥病人80例為研究對象。入選標準：①符合國際疾病分類ICD－10中精神分裂癥的診斷標準；②陽性和陰性癥狀量表（PANSS）總分≤70分，社會功能缺陷級數≤4級；③病程≥5年，在我院住院3次以上；④初中及以上文化程度；⑤年齡為18歲～60歲；⑥排除精神發育遲滯、腦器質性及嚴重衰退伴明顯軀體疾病者。所有病人均知情同意并簽署知情同意書，將研究對象隨機分為訓練組和對照組各40例（實際完成74例，脫落6例，均為病人中途出院所致，脫落者未納入統計分析），實際訓練組38例，對照組36例。訓練組，男22例，女16例；年齡43．23歲±8．79歲；病程16．23年±6．28年；住院時間10．5個月±1．8個月；文化程度：初中21例，高中及中專13例，?？萍氨究埔陨?例；婚姻狀況：已婚13例，未婚及離異25例；臨床診斷：偏執型20例，未分化型18例；使用的主要抗精神病藥物：利培酮31例，氯氮平7例。對照組，男21例，女15例；年齡45．00歲±9．72歲；病程17．36年±9．19年；住院時間11．3個月±1．12個月；文化程度：初中20例，高中及中專11例，?？萍氨究埔陨?例；婚姻狀況：已婚11例，未婚及離異25例；臨床診斷：偏執型21例，未分化型15例；使用的主要抗精神病藥物：利培酮30例，氯氮平6例。兩組病人在性別、年齡、文化程度、住院時間、臨床診斷等方面差異均無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 對照組接受常規藥物治療及護理，訓練組在此基礎上再接受小組社交技能訓練12周。

1．2．1 訓練內容 主要選自姚貴忠教授借鑒Bellack的社交技能訓練教程改編的《社交技能訓練操作手冊》中的內容。該手冊主要針對病人在現實生活中可能遇到的實際問題而制定相對應的訓練內容，具體訓練內容包括：四種社交基本技能、與人會談的技能、與人交往時有主見的技能、遇到問題處理矛盾的技能、交友約會的技能、求職面試的技能、維護自身健康的技能［8］。訓練的過程中同時教病人學習人際交往中的語言與非語言交流技巧，另外還有計劃的穿插一些基本的社交禮儀訓練。

1．2．2 訓練方法 以小組的方式進行訓練，每組8人～10人，每周訓練3次，每次50min～60min。課件統一制作多媒體幻燈課件，以圖文并茂的課件內容吸引病人。由一名經過培訓的專業康復治療師負責訓練，康復治療師具有從事社交技能訓練5年以上的康復治療經驗。小組社交技能訓練采用行為治療方法，強調通過行為演練和反復強化來提高病人的社交技能［9］。技能訓練過程中注重角色扮演，病人之間通過角色扮演的方式不斷反復演練技能，治療師針對病人的具體行為不斷給予反饋和建議，指導病人不斷改進提高。同時采用代幣強化行為療法，按照小組社交技能訓練規則要求盡量參加并準時出席小組訓練的病人每周給予適當的物質獎勵。對于病人的優點及微小進步及時給予表揚、鼓勵和肯定［8］。每一個單獨的技能訓練課程結束后都要布置一定的課后作業，鼓勵病人在日常社會生活中使用所學的技能。通過反復正性強化，使病人逐步掌握該項技能。

1．3 評價方法 ①陽性和陰性癥狀量表［10］。該量表由3個分量表組成，評分等級為7級，分數越高表明病人的精神病癥狀越重。②住院慢性精神分裂癥社會功能評定量表（SSSI）［11］。該量表主要用于評定住院慢性精神分裂癥病人在醫院這一特定環境中的社會功能表現，包括10項檢查內容，評分等級為3級。根據評分結果確定該病人的社會功能殘疾等級標準，社會功能缺陷分為1級～4級，級數越高表明病人的社會功能缺陷程度越低。③住院精神病人康復療效評定量表（IPROS）［12］。IPROS量表總分反映住院慢性精神分裂癥病人在康復治療前后的實際社會功能水平，是判斷康復療效的依據。包括5個分量表，評分等級為5級，分數越高表明病人的社會功能缺陷越重。以上3個量表均被證實具有良好的信效度［10－12］。本研究由4名經過培訓的精神科醫師在訓練前、訓練4周末、訓練8周末及訓練12周末對所有病人分別進行各量表的評定。

1．4 統計學方法 采用SPSS 13．0統計學軟件對所有數據進行統計學處理，計數資料采用兩獨立樣本非參數檢驗，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組病人不同時間PANSS量表評分比較 （見表1）

表1 兩組病人不同時間PANSS評分比較（±s） 分

表1 兩組病人不同時間PANSS評分比較（±s） 分

組別 例數 訓練前訓練4周末陽性癥狀 陰性癥狀 一般精神病理 總分訓練組 38 13．90±3．49 19．43±3．12 27．43±3．87 60．77±6．17 13．63±3．24 19．17±3．07 27．03±3．08 59．83±陽性癥狀 陰性癥狀 一般精神病理 總分5．86對照組 36 13．90±3．95 19．47±2．91 27．47±4．37 60．83±3．82 13．67±4．26 19．40±2．27 27．40±3．67 60．47±3．95 t值 0．000 －0．043 －0．031 －0．050 －0．034 －0．336 －0．419 －0．491 P 1．000 0．966 0．975 0．960 0．973 0．738 0．677 0．625組別 訓練8周末 訓練12周末陽性癥狀 陰性癥狀 一般精神病理 總分訓練組 13．40±3．10 18．10±2．01 26．40±2．21 57．90±2．32 13．17±2．59 16．50±1．78 24．67±2．38 54．33±2．陽性癥狀 陰性癥狀 一般精神病理 總分32對照組 13．17±4．19 19．30±2．29 26．50±3．81 58．91±4．38 13．10±3．83 19．27±1．68 26．53±3．22 58．90±3．81 t值 0．245 －2．158 －0．124 －1．178 0．079 －6．198 －2．550 －5．606 P 0．807 0．035 0．901 0．244 0．937 0．000 0．0130．000

2．2 兩組病人不同時間SSSI量表評級情況比較（見表2）

表2 兩組病人不同時間SSSI量表評級情況比較 例

2．3 兩組病人不同時間IPROS量表評分比較（見表3）

表3 兩組病人不同時間IPROS量表評分比較（±s） 分

表3 兩組病人不同時間IPROS量表評分比較（±s） 分

工療情況 生活能力 社交能力 講究衛生能力 關心和興趣 總分訓練組 38 23．43±2．83 20．33±3．74 16．83±2．09 8．93±2．組別 例數 訓練前67 28．30±3．80 90．37±8．56對照組 36 23．67±2．70 20．70±3．91 16．73±2．03 8．97±2．72 20．80±3．70 90．87±10．46 t值 －0．327 －0．372 0．188 －0．048 0．034 －0．203 P 0．749 0．712 0．851 0．962 0．973 0．840工療情況 生活能力 社交能力 講究衛生能力 關心和興趣 總分訓練組 22．73±2．43 19．30±3．09 15．87±1．74 8．23±2．37組別 訓練4周末19．97±3．42 86．10±7．37對照組 23．33±2．71 20．50±3．86 16．57±2．01 8．73±2．86 20．53±3．54 89．67±10．11 t值 －0．902 －1．330 －1．443 －0．736 －0．631 －1．561 P 0．371 0．189 0．155 0．465 0．531 0．124工療情況 生活能力 社交能力 講究衛生能力 關心和興趣 總分訓練組 20．97±2．36 18．30±2．69 14．83±1．70 7．17±2．23組別 訓練8周末18．77±3．13 80．03±6．89對照組 22．53±2．81 19．50±3．79 16．07±2．02 8．27±2．77 20．27±3．25 86．63±10．65 t值 －2．339 －1．415 －2．559 －1．701 －1．823 －2．851 P 0．023 0．162 0．013 0．094 0．074 0．006工療情況 生活能力 社交能力 講究衛生能力 關心和興趣 總分訓練組 18．97±2．03 17．03±2．53 13．30±1．54 6．13±1．70組別 訓練12周末17．70±2．74 73．13±5．71對照組 22．27±2．75 19．20±4．27 15．83±2．87 8．03±3．18 20．07±3．01 85．40±11．45 t值 －5．288 －2．392 －4．268 －2．888 －3．186 －5．252 P 0．000 0．020 0．000 0．005 0．0020．000

3 討論

精神分裂癥病人社交技能缺陷主要表現為言語交流困難、不會找話題主動發起談話、難以表達自身情感等多個方面［5］。社交技能缺陷使病人獨立生活和人際交往能力等方面受到了影響，并嚴重影響了其社會功能和生活質量［6，7，9］。積極運用各種康復訓練技術有利于精神分裂癥病人的精神康復［13］。社交技能訓練是近幾十年發展起來的主要用于慢性精神分裂癥病人的康復治療手段［8］，技能訓練的重點是幫助病人提高語言表達能力以及人際交往溝通能力。本研究對我院慢性精神分裂癥病人進行了12周的小組社交技能訓練后，研究結果顯示，兩組病人訓練至8周末時開始初見成效，至12周末PANSS量表評分、SSSI量表社會功能缺陷級別及IPROS量表評分比較差異均有統計學意義，表明長期的社交技能訓練能有效改善慢性精神分裂癥病人的陰性癥狀和一般精神病理癥狀，尤其以陰性癥狀的改善較為顯著，同時病人社會功能缺陷級數明顯改善，降低了社會功能缺陷程度，提高了住院康復療效，病人的社會功能水平有了一定程度的提高。社交技能訓練為病人提供了模擬正常人際交往模式的小組學習平臺，通過訓練學習病人掌握了一些較簡單的正常人際交往的技能技巧以及正確的情感表達方式。社交技能訓練使病人明白了正確情感表達的重要性，反復多次的角色扮演使其不同程度學會了如何正確表達內心感受，促進了病人與他人之間的情感交流，同時也融洽了彼此之間的關系。訓練使慢性精神分裂癥病人的始動性缺乏、情感交流障礙、孤獨退縮、交談缺乏自發性和流暢性等陰性癥狀得到了明顯改善，從而調動了病人的主觀能動性。長期的反復角色扮演使病人的口語表達能力、人際交往能力得到了鍛煉，角色扮演中由于注重一些非言語交流能力如軀體姿勢、面部表情、語音語速、手勢動作等能力的訓練，病人在交流中敢于注視對方的眼睛，能夠注意傾聽他人的講話并能按要求做出相應的反應。由于掌握了一些尋找話題發起談話的技巧，某種程度上能夠敢于主動與他人交流溝通。訓練中病人之間學會了互相寬容、尊重、互幫互助，學會了一些解決日常問題的技巧方法，從而提高了解決問題的能力。在訓練中病人之間還體驗了面試的過程，通過較簡單的社區生活模擬及角色扮演體驗面試中自我介紹、遞交個人簡歷、回答主考官問話、致謝等環節過程。技能訓練使病人的口語表達、非語言交流得到了充分鍛煉，病人的社交溝通能力以及日常生活能力有了明顯的提高，病人的社交技能缺陷有了明顯的改善。社交能力以及獨立生活能力提升的同時使病人增強了自信心及自尊感，減少了挫折感，降低了心理壓力，進一步改善了認知。

有研究證實，代幣強化行為療法能夠矯正精神分裂癥病人的不良行為，改善其社會功能，降低精神殘疾［10］。為了提高住院慢性精神分裂癥病人的康復療效，提高其參加技能訓練學習的興趣，本研究訓練過程采用代幣強化行為療法，按照小組社交技能訓練規則要求盡量參加并準時出席小組訓練的病人每周給予適當的物質獎勵。表3研究結果表明，訓練組病人訓練至12周末時其社交能力、生活能力、參加工療情況、關心和興趣、講究衛生能力方面明顯優于對照組。說明在社交技能訓練過程中每周適量的物質獎勵對住院慢性精神分裂癥病人積極參與康復治療確實有一定的吸引力和刺激性，能夠提高病人參加小組社交技能訓練的積極性、持久性、主動性，有效提高慢性精神分裂癥病人的住院康復療效，對其社會功能恢復起到了積極作用。社會功能恢復情況是社交技能訓練的效果評價指標之一［5］。另外，社交技能訓練中病人對抗精神病藥物知識以及精神疾病知識有了一定的了解，有利于提高病人對服藥重要性以及自身疾病的認識，對于其病情改善無疑會產生積極的影響。

4 小結

對住院慢性精神分裂癥病人積極開展系統規范的小組社交技能訓練并采用代幣強化行為療法，能夠有效提高住院慢性精神分裂癥病人的住院康復療效，較好地改善病人的陰性癥狀，不同程度地改善其社交技能缺陷及社會功能缺陷，提高其正常的生活和社交能力，有效促進住院慢性精神分裂癥病人精神康復。小組社交技能訓練是一項十分有效的精神康復訓練措施。

［1］ 陶敏，李嬌，董風云，等．認知行為－社交技能訓練對精神分裂癥病人社會功能和生活質量的作用［J］．護理研究，2011，25（8C）：2193－2195．

［2］ Bustillo JR，Lauriello J，Keith SJ．Schizophrenia：Improving outcome［J］．Harv Rev Psychiatry，1999，6（5）：229－240．

［3］ 蔣良函，褚愛瓊，陸月梅，等．社會技能訓練對住院慢性精神分裂癥患者康復效果的影響［J］．神經疾病與精神衛生，2013，13（1）：64－66．

［4］ 王海榮，徐艷霞，王穎峰，等．綜合康復訓練改善住院女性精神分裂癥患者陰性癥狀的效果［J］．中華現代護理雜志，2012，18（29）：3538－3539．

［5］ Bellack AS，Schooler NR，Marder SR，etal．Do clozapine and risperidone affect social competence and problem solving？［J］．Am J Psychiatry，2004，161（2）：364－367．

［6］ 李達，陸江波，張國富，等．工作相關社交技能訓練對精神分裂癥患者職業康復療效的影響［J］．中國行為醫學與腦科學雜志，2012，21（11）：1019－1020．

［7］ 曾昭祥．社交技能訓練對恢復期精神分裂癥患者康復效果的隨訪研究［J］．中國健康心理學雜志，2012，20（8）：1125－1126．

［8］ 姚貴忠，耿彤，王涌．精神分裂癥住院患者社交技能訓練效果的初步評估［J］．中國心理衛生雜志，2011，25（2）：84－88．

［9］ 楊磊，姚貴忠．精神分裂癥患者的社交技能訓練［J］．中國心理衛生雜志，2010，24（4）：279－283．

［10］ 汪向東，王希林，馬弘．心理衛生評定量表手冊［J］．中國心理衛生雜志，1999（增刊）：267－275．

［11］ 郭貴云．住院慢性精神分裂癥社會功能評定量表的信度和效度檢［J］．中華神經精神科雜志，1995，28（1）：16－18．

［12］ 李功安，胡雄，金德珍，等．住院精神病人康復療效評定量表（1）信度檢驗［J］．中國康復醫學雜志，1990，5（4）：150－153．

［13］ 翁永振．精神分裂癥的康復操作手冊［M］．北京：人民衛生出版社，2009：1－215．