回腸代膀胱病人生活質量及其影響因素的研究

劉常清，任宏飛，李曉玲，劉 玲，馬 莉，何其英，次 拉，鄧 蘭

膀胱癌（bladder cancer）是世界范圍內危害人類健康的公共衛生問題，是繼前列腺癌后的第二大常見的泌尿系統惡性腫瘤，好發于50歲～69歲的男性［1］，其發病率較高且易復發，且發達地區較欠發達地區發病率高［2］，五年生存率為40%～60%［3］。膀胱根治性全切除加尿流改道是目前治療膀胱癌的主要方法［4］，該方法被視為膀胱癌治療的一個安全的程序和金標準［5］。膀胱癌病人在行全膀胱切除回腸代膀胱尿流改道術后尿液從腹壁造口排出，改變了病人正常的排尿方式，且需終身佩戴造口袋，這會影響病人的個人形象及心理狀態，會在一定程度上影響病人的生活質量。本研究旨在調查病人術后2年內的生活質量，并分析其影響因素，旨在為臨床護理更好地進行?？品仗峁┮罁?，改善病人術后的生活質量。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選取2011年1月1日─2012年12月31日在成都市某三甲醫院泌尿外科接受過膀胱全切回腸代膀胱尿流改道腹壁造口治療術后2年內的膀胱癌病人200例，對符合納入標準的病人進行生活質量及其影響因素的調查。共發放問卷200份，回收188份，有效問卷188份。

1．2 研究工具

1．2．1 一般資料調查表 本調查表由研究者結合臨床實踐經驗和文獻自行設計。主要內容包括病人的性別、年齡、民族、受教育程度、家庭經濟狀況、婚姻狀況、醫療費用的支付方式、術后時間段及造口并發癥情況等。其中造口并發癥情況根據病人隨訪及病歷觀察記錄填寫，其余項目均由病人本人填寫。

1．2．2 世界衛生組織生活質量測量簡表（WHOQOLBREF） 該簡表是由中山醫科大學衛生統計學教研室方積乾教授在WHO生活質量簡表英文版的基礎上結合中國國情，遵照WHO推薦的程序制定的中文版，共包含生理、心理、社會關系、環境4個維度和兩個獨立分析的問題共26個問題條目。該量表具有較好的信效度。各維度得分按李克特5級計分，分值越高，說明病人生活質量在該維度的表現越好［6］。該簡表的信度系數為0．935。

1．3 統計學方法 運用SPSS 16．0統計軟件對資料進行統計學分析，檢驗水準雙側α＝0．05。計數資料采用率及構成比描述，計量資料采用均數與標準差、中位數與四分位數間距進行描述。對資料的生活質量進行正態性檢驗，服從正態分布的資料采用t檢驗及方差分析，非正態分布資料采用秩和檢驗，組間差異采用多重比較。

2 結果

2．1 一般資料 本次調查回腸代膀胱尿流改道術后1個月至2年的病人188例。其中男152例，女36例；年齡＞60歲124例，≤60歲64例；文化程度：小學及以下66例，中學77例，大學及以上45例；有配偶165例，無配偶23例；病休166例，在職22例；經濟收入：≤4 000元83例，＞4 000元105例；術后時間：1個月～6個月51例，7個月～12個月44例，1年～2年93例；有造口并發癥者15例，無并發癥173例。

2．2 回腸代膀胱病人的生活質量

2．2．1 回腸代膀胱病人的生活質量現狀 經正態性檢驗，病人的生活質量資料分布為非正態。病人生活質量總體評價得分的中位數為8分，在2分～10分的得分范圍內處于高分，且四分位數間距為1，病人生活質量各維度百分制得分見表1。病人生活質量中除了社會關系維度表現較差以外，其余各維度表現均較好。

表1 回腸代膀胱病人的生活質量現狀（n＝188） 分

2．2．2 回腸代膀胱病人社會關系維度得分的進一步分析 經正態性檢驗，得出回腸代膀胱尿流改道病人生活質量社會關系維度中3個條目（分別為條目20：人際關系滿意度；條目21：性生活滿意度；條目22：朋友支持滿意度，3個條目得分范圍為1分～5分）得分均呈偏態分布。其中人際關系滿意度得分的中位數為4分，四分位數間距為1分，且得分為4分者122例；性生活滿意度的中位數為1分，四分位數間距為1分，得數為1分者137例；朋友支持滿意度其中位數為4分，四分位數間距為0，且得分為4分者145例。由此可見，病人生活質量社會關系維度的3個構成要素中，性生活滿意度得分最差。

2．3 回腸代膀胱病人一般資料對其生活質量的影響（見表2、表3）

表2 回腸代膀胱病人一般資料對其生活質量的影響

表3 回腸代膀胱病人不同時間段生活質量各維度的多重比較

3 討論

3．1 回腸代膀胱病人的生活質量 本研究結果表明，回腸代膀胱尿流改道病人的生活質量整體表現較好，但其性生活滿意度低下。這一研究結果與國內外的同類研究結果相似［7－12］，說明回腸代膀胱尿流改道病人性功能的改變是較為常見的軀體問題。這可能與手術導致盆腔神經血管損傷或與病人術后排尿模式發生了改變進而導致其心理狀態改變，出現了消極的心理狀態有關，抑制了病人性生活方面的意識和需求，進而影響其性生活的滿意度。心理康復可以加快病人的生理康復，更有利于其社會生活的康復，從而提高造口病人的生活質量［13］。因此，在護理回腸代膀胱尿流改道病人時，應以心理護理為重點，通過各種方式幫助造口病人適應疾病本身和造口帶來的變化，指導病人逐漸實現自我護理，增加病人回歸社會的信心，從而進一步提高病人的生活質量。

3．2 回腸代膀胱病人生活質量的影響因素

3．2．1 性別與年齡 本研究結果表明，女性較男性、＜60歲的病人較≥60歲的病人在社會關系維度的生活質量高。這一結果與國外學者Autorino等［14］的研究結果相似，其結果也表明，病人的生理、社會功能及心理狀況顯著差于正常人，且65歲以上的病人在生活質量的生理維度和心理維度低于65歲以下的病人。Allareddy等［15］的研究也證實，術后病人的生活質量會隨著年齡的增加而降低。本組研究對象男性老年病人占絕大多數，其中男性占80．9%，≥60歲的病人占66．0%，不同性別與年齡的病人對其生活質量社會關系維度的比較有差別，這可能與比較組間病人的樣本量相差較大或與不同性別與年齡的病人在生活質量社會關系維度的某些具體方面的表現不同有關。經過進一步分析發現回腸代膀胱尿流改道病人的性功能嚴重受影響，這一結果可能是由于老年人社交及活動能力下降，身體機能及性生活能力下降造成的。另外，由于手術原因，病人盆腔的有些神經血管受損，導致男性病人勃起功能及性功能障礙，性生活意識及需求下降，再加上排尿方式的改變，導致病人心理狀態不佳，綜合表現為性生活滿意度降低，進而影響其生活質量中社會關系維度的表現。提示，應對老年回腸代膀胱尿流改道病人加強健康教育和指導，關心和愛護他們，支持幫助促進病人的社交活動，舉辦與性生活有關的健康咨詢與指導，鼓勵家庭成員尤其是配偶支持和幫助病人，從而幫助他們提高社交活動的積極主動性和術后的生活質量。

3．2．2 家庭經濟收入 本研究結果顯示，家庭總體經濟收入每月＞4 000元的病人相比家庭總體經濟收入每月≤4 000元的病人在生活質量心理維度、環境維度和總體評價方面均要更好一些。這一研究結果與Bhaskar等［16］的系統評價結果相似，說明家庭經濟狀況是影響病人生活質量的一個主要因素，正如經濟基礎決定上層建筑一樣，它可以影響病人諸多方面，如社會地位、家庭環境和困難保障程度等，從而影響病人的生活質量［17］。此外，家庭收入高的病人其生活環境及條件優越，較少為經濟問題顧慮，其自身生活質量的評價也相對較高。

3．2．3 術后不同時間段 本研究結果初步說明隨著病人術后康復時間的延長，其生活質量在某些方面有所提高。Ryan等的同類研究結果也表明，術后病人的身體形象表現較差，不過會隨著時間的推移有所改善，但進展較慢［18］。楊慧茹等［19］的同類研究結果也指出，膀胱癌造口病人術后1年內的生活質量是動態變化的，而且生活質量較未造口病人差，與造口相關的問題對造口病人的生活質量影響較大，同時還表明回腸代膀胱尿流改道病人的心理狀態在術后1個月內處于最低水平，隨著治療和恢復時間的延長，3個月后有所恢復，處于承認期，病人進入適應期較緩慢，6個月時心理功能明顯提高，說明病人心理因素對其生活質量影響較大，病人對未來期望的心態調整需要一個較長的適應過程。本研究結果也同樣說明，隨著術后康復時間的延長，病人的生活質量各維度均有所改善，病人的心理狀態也有所調整。

3．2．4 術后參與工作狀況 術后參與工作的病人比病休在家的病人在生活質量的生理維度、心理維度、社會關系維度和環境維度的表現均要好（P＜0．05），說明術后病人康復后參與工作對生活質量的提高有積極的作用。參與工作可以提高術后病人的身體機能，自身價值得到體現，用自己的行動去創造價值。術后參與力所能及的工作，可以樹立病人生活的信心，促進病人早日回歸社會并提高其生活質量。

3．2．5 造口并發癥 本研究納入的188例病人中，發生造口并發癥的有15例。其中皮膚刺激性炎癥14例，造口旁疝1例。統計分析結果顯示，無造口并發癥與有并發癥相比，病人的生活質量總體評價更高，差異有統計學意義（P＜0．05）。這一結果可能是由于有造口并發癥的病人會受到并發癥的困擾，身心將再次受到折磨，因而其生活質量的評價相對較低。楊慧茹等［19］的同類研究指出與造口相關的并發癥主要有造口異味、皮膚問題和漏尿，而最常見的問題是漏尿，是影響生活質量的主要因素。這主要與造口袋使用不當、造口的位置設計不合理、肥胖、造口凹陷、皮膚皺褶有關；同時受經濟條件限制，部分病人不能使用優質造口袋有關［19］。使用造口袋是影響回腸代膀胱尿流改道病人術后生活質量的主要因素［7］。本次調查中，發生造口并發癥的主要類型是出現造口處皮膚問題，原因之一可能與病人皮膚長期受到尿液刺激，且未進行及時有效的處理有關，如使用護膚粉等；原因之二可能與本次納入多為老年病人，其皮膚本身對刺激耐受力下降，加上營養不良、基礎疾?。ㄌ悄虿〉龋┑葐栴}，因而導致病人出現對刺激性皮炎等造口并發癥，從而直接導致病人對生活質量總體評價降低。因此，在提倡優質護理服務的過程中需要加強對病人進行細心耐心的護理實踐、心理支持，定期舉辦座談會進行護患互動，加強定期隨訪，在隨訪過程中詢問病人生活中遇到的問題并進行解答，準備一些開放性的問題詢問病人，幫助病人預防與造口相關的并發癥［20］。鼓勵病人進行造口自我管理，教會病人觀察和評估造口并發癥的方法，與病人及家屬一起制定隨訪計劃，要求病人按時隨訪，及時發現和治療并發癥，從而減輕病人的病痛、促進其健康和提高生活質量。

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