激光輔助吸脂的應用進展

陳 強， 馬繼光， 王克明， 呂長勝

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綜 述

激光輔助吸脂的應用進展

陳 強， 馬繼光， 王克明， 呂長勝

激光； 輔助； 吸脂

局部脂肪堆積使人體外觀線條不流暢，影響美觀，嚴重的還會影響人們的日常生活及心理健康。作為整形美容醫學的一個重要分支，可以達到體形雕塑效果的脂肪抽吸術越來越為廣大愛美者所青睞。2010年，美國美容整形外科醫師協會的一項調查研究報告顯示，人們越來越傾向于選擇微創的整形美容方式[1]。激光輔助吸脂技術因其微創、出血少、并發癥輕微、恢復快，并且具有緊膚的效果，近年來再次引起人們的重視。

1 激光輔助吸脂的發展史

1994年， DB Apfelberg首次報道了激光輔助吸脂的多中心臨床實驗，所采用的光纖直徑為600 μm，套管直徑為4～6 mm，因套管直徑較粗，造成的創傷較大，同時光纖產生的熱量傳導至套管，因此，需要冷鹽水頻繁地進行降溫，相比于傳統的吸脂技術并沒有明顯的優勢。因此，美國FDA并沒有批準此項技術的開展。隨著激光技術的不斷發展，應用較多的1064 nm及1320 nm的Nd:YAG激光所采用的光纖直徑為300 μm，套管直徑為1 mm，光纖超出套管前端2～3 mm，因此，可以使光纖與組織直接接觸，避免過多的熱量傳導至套管，同時管徑明顯縮小，可減少術中損傷[2]。雖然最初的報道顯示相比于傳統吸脂術，激光輔助吸脂技術并無明顯益處，然而，當這些作者采用混合波長為1064/1320 nm的Nd:YAG激光治療局部脂肪堆積時，隨訪調查問卷顯示接受治療的患者脂肪體積約有86%的縮小，皮膚松弛度也有75%的提高[3]。此后，一些學者所開展的臨床研究使激光輔助吸脂的潛在優勢凸現出來，如腫脹不明顯、恢復快、皮膚緊縮、脂肪和膠原的組織學變化等[4-5]?；谶@些研究結果，美國FDA于2006年批準激光輔助吸脂技術用于治療局部脂肪堆積[3]。激光的能量被皮下脂肪組織吸收，選擇性地作用于脂肪組織使其溶解，其帶有的紅外線透視功能可以讓術者清楚即刻了解光纖的作用部位[6-7]。近年來，激光輔助吸脂技術在歐美國家被廣泛應用[8]。

2 激光輔助吸脂術的方法和原理

2.1 方法 激光溶脂采用的是低能量激光，其能量一般為1～500 mW或5～500 mW。低能量激光溶脂技術分外置式和內置式，前者是激光發射器與吸脂部位皮膚保持一定的距離進行照射，照射距離為10～16 cm。后者是經皮膚小切口插入套有光纖的套管，緩慢地在術區移動，當總能量達到預定數值后，溶脂過程結束。液化脂肪量少于500 ml時，可以紗布滾動擠壓，殘留部分等待機體自行吸收，大面積液化脂肪可借助負壓吸脂機抽出體外。

2.2 原理 脂肪組織的溶解程度與溫度密切相關：隨著激光能量的釋放，作用部位的局部溫度不斷升高，可逆的細胞損傷(腫脹)演變為不可逆的細胞損傷。目前脂肪細胞溶解的具體機制存在一定的爭議。Neira等[9]指出低能量激光對于脂肪細胞的溶解作用是通過細胞膜上短暫存在的微孔實現的，在掃描電鏡下可見脂肪滴從微孔中流出；低能量激光產生的高濃度活性氧促發脂滴過氧化反應，破壞細胞膜，導致微孔形成。而Brown等[10]學者嘗試重現Neira等學者的實驗結果，卻沒有觀察到細胞膜上短暫存在的微孔。脂肪滴流出的另一個機制是Caruso-Davis等[11]的補體激活理論，與Niera等所得出的結論不同，他們發現電子顯微鏡下接受激光照射的脂肪細胞仍能保持其正常的形態，盡管存在脂肪空泡的融合，但沒有發現細胞膜的破裂和微孔，也沒有觀察到其他脂肪分解的跡象。1985年，RC Honnor等認為，低能量激光刺激細胞線粒體，使ATP合成增加，cAMP增長失控，高濃度的cAMP通過蛋白激酶激活脂肪酶，將甘油三酯轉化為脂肪酸和甘油，從細胞膜空隙間流出，導致脂肪細胞萎縮，同時產生一過性的活性氧、一氧化氮，激活轉錄因子比如NF-kB，通過信號傳導系統，促進細胞存活、增殖[12]。

內置式激光溶脂的作用主要是借助于其光聲效應和光熱效應。光聲效應借助機械作用將細胞打碎，光熱效應將激光轉變成溶解脂肪、膠原、血紅蛋白的熱量，導致細胞液化、包膜破裂、細胞外液流出，同時使脂肪組織中的微小血管凝固，減少創傷和出血，使手術步驟簡單化，促進早期恢復[13]。激光的光熱作用和激光所導致的前炎癥反應促使真皮膠原蛋白重組和增生[4]。Kim等[14]采用波長為1444 nm Nd:YAG激光作用小豬真皮皮下組織，觀察皮下組織重塑后的組織學變化，發現實驗組膠原分布、成纖維細胞增殖、彈性纖維和黏多糖的強度均高于未切除組，認為皮下組織增厚是細胞外基質重塑等一系列創傷修復的結果。激光對真皮及皮下的熱作用導致了一種炎癥反應，促進新的膠原和彈性纖維產生，重塑后的膠原纖維排列更緊密、有序，從而達到緊膚效果[15]。體外研究發現，1064 nm波長的Nd:YAG激光作用于人體脂肪組織標本，可造成脂肪細胞膜穿孔破潰、細胞液化和氣化、組織膠原碳化和小血管阻塞，隨著組織修復，可以明顯觀察到膠原再生和皮膚收縮[4]。

3 激光輔助吸脂的臨床應用

3.1 適應證 傳統負壓腫脹吸脂術較適用于大范圍、脂肪組織疏松的部位，激光溶脂技術主要用于小面積的減肥塑身比如面頸部和手臂，破碎的脂肪細胞經局部血液和淋巴循環被機體吸收，無須輔助吸脂即可取得滿意的療效[16]。激光輔助吸脂用于膝蓋部塑形是安全而有效的一種方式，尤其受患者青睞[17]。而NEIL等認為，激光溶脂不僅能夠治療小面積區域，也可以治療血管比較豐富的大面積區域比如側腹部[6]。亦有學者將其用于治療脂肪瘤、腋臭、男性乳腺發育癥、面部提升等方面，取得了不錯的效果[18-22]。

3.2 作用部位 皮膚下組織的脂肪分為兩層。位于真皮與筋膜間的淺層脂肪由脂肪細胞與纖維間隔構成，存在于身體各個部位，屬于代謝性脂肪，隨體質量變化而改變。深淺筋膜之間的深層脂肪，又稱局部脂肪蓄積,僅存在于身體的某些部位，屬于靜止性脂肪，與遺傳相關，具有性別差異，女性常位于骨盆周圍，男性以上腹部多見。激光溶脂作用于淺層及深層脂肪，LED是激光溶脂的最佳部位。

3.3 麻醉方式 可采用單純腫脹麻醉，也可采用硬膜外麻醉或短效靜脈麻醉+腫脹麻醉法。局部麻醉用量根據局部脂肪厚薄適當調整。

3.4 波長的選擇及能量的控制 皮下微環境中的物質包括膠原蛋白、脂肪、血紅蛋白和細胞液等，不同的物質對同一種波長的激光吸收率不同。大面積區域的激光溶脂可選用波長為1064 nm的Nd:YAG激光，它屬于紅外光，在軟組織中穿透能力強，約8 mm，穿透系數高，擴案范圍相對較廣。小面積的激光溶脂可選用波長為1320 nm的Nd:YAG激光，它對于水分有更高的吸收系數，真皮膠原的作用高于1064 nm的Nd:YAG激光，膠原重組增生和縮緊皮膚的效果更好，同時熱量不易擴散[7]。1064/1320 nm Nd:YAG激光顯示對真皮下膠原具有良好的選擇性，具有通過膠原重塑再生促使皮膚緊縮的潛力，因此，多用于伴有皮膚松弛的局部脂肪堆積的部位。1440 nm的脈沖式Nd:YAG激光對于水分的選擇性吸收作用是波長為1064 nm的激光的60倍，因此溶脂效率更高。隨機雙盲對照研究發現，激光輔助吸脂應用于大面積區域時，增加的波長可以使皮膚的松弛度有17%的提升，皮膚的彈性有25%的改善[23]。波長為1444 nm的Nd:YAG激光熱損傷最小,其次是波長為1320 nm和1064 nm的Nd:YAG激光[16]。

根據激光種類、作用方式以及溶脂范圍大小的不同，使用的激光總能量或能量密度有所差別，但總的原則是既能對局部脂肪組織產生足夠的破壞，又不過分損傷周圍組織[24]。激光的治療總能量與治療的部位和面積有關，治療面積越大，所需的激光能量越大；纖維組織多、組織致密的部位所需的激光能量就大。Leclère等[25]對359例接受激光溶脂治療的患者總結發現，受區所接收的總能量雙側頦頸部為14 kJ，上臂為18 kJ，膝蓋、小腿為25 kJ,臀部為20 kJ；腹部、背部為60 kJ，一側大腿內側、外側分別為25 kJ、28 kJ。孫燚等[26]提出受區所接收的激光能量密度平均為：面部51.3 J/cm2、頸部92.6 J/cm2、上臂37.7 J/cm2、腹部28.1 J/cm2。熱量的增強效應是脂肪細胞溶解和皮膚緊縮的主要原因，受區接收的激光總能量和設置的參數以及術者掌握的套管移動頻率均有關。如果術者移動緩慢，則可能由于熱量累積導致熱損傷；相反地，則可能導致溶脂效果不理想。為了均衡受區接受的總能量，Cynosure等發明SmartSenseTM技術，它包含一個可以調節發出激光能量大小的加速計，如果術者移動套管過慢，發出的能量就會自動降低，套管不運動，能量就為零。Osyris等發明了LipoControlTM，利用套管上的3D磁性追蹤系統，可以在任何時刻了解插管的位置和速度，控制激光輸出能量[27]。在它的輔助下，作用于組織的能量不再依賴于每個部位，而是依賴于局部的脂肪厚度，因其是基于劑量學的吸脂術，避免了能量過度和不足[28]。

3.5 激光輔助吸脂的優缺點 激光輔助吸脂是一項有效、創傷更小的技術，能夠縮短恢復時間[29]，顯著減少術中出血[30]。相比于傳統的負壓吸脂技術，激光輔助吸脂技術的另一個重要優勢是具有緊膚效果。E Barry等進行了激光輔助負壓吸脂和傳統單純負壓吸脂的臨床對照研究，結果發現皮膚的柔韌性及緊致效果在術后第1個月無明顯統計學差異，而在治療后第3個月，可以觀察到激光輔助負壓吸脂組比對照組皮膚有更為明顯的收縮和緊致。出現這種現象的原因可能是在術后1個月左右，皮膚尚未達到完全愈合[31]。Prado等報道了在25例患者腹部進行的隨機、雙盲、對照臨床實驗，使用激光溶脂輔助抽吸法抽吸患者一側腹部皮下脂肪，同時使用傳統的脂肪抽吸術抽吸同一患者對側腹部的皮下脂肪，然后根據臨床療效、患者滿意度、生化指標和細胞形態學等方面進行評估[32]。結果發現，使用激光輔助抽吸治療的一側，皮膚疼痛與淤斑程度輕，吸出物中甘油三酯的含量高，脂肪細胞的破壞程度高，肝腎生化指標無明顯變化，術后恢復快。曹孟君等[33]對628例患者2202個部位進行激光負壓吸脂和振動負壓吸脂的臨床對照研究，發現激光輔助負壓吸脂術省時省力、損傷小、出血少、疼痛輕微、術后皮膚收縮良好、無皮膚凹凸不平。激光輔助吸脂術后血細胞、血紅蛋白量以及血細胞容積等血液參數穩定[34]。傳統負壓吸脂和激光輔助吸脂對患者術后血小板、白細胞、中性粒細胞數值無明顯差異[35]。

2006年，盡管美國FDA批準激光輔助吸脂技術用于治療局部脂肪堆積,部分醫師認為，這項治療只會增加手術時間和不良反應，相比于傳統脂肪抽吸術所報道的優勢證據也不夠充分[36]。它的缺點也不容忽視，如熱損傷、昂貴的設備、手術時間長[37]。激光儀器廠家宣稱激光吸脂技術具有良好的緊膚效果，但這一點從來沒有被充分的科學證據所證實[38]。因此，一些學者認為商業化的利益是促使激光輔助吸脂技術得以開展應用的重要因素[39]。

激光輔助吸脂技術是整形美容領域的一項新技術，隨著激光儀器的不斷改進，多數學者報道其具有緊膚效果、出血少、并發癥輕微、恢復快等優點，尤其適用于面頸部、上臂、小腿、膝蓋等小面積或特殊解剖位置區域的體形雕塑，對于纖維組織較多、血管較豐富的大面積區域同樣適用，但目前仍不能完全取代腫脹麻醉下的負壓吸脂技術。外置式激光輔助吸脂還存在治療次數多、外觀改善不明顯等缺陷和不足，尚不能完全達到傳統侵入性脂肪抽吸技術的效果[40]。因其總能量的設定及操作技術多依賴于術者的臨床經驗，經驗不足或者操作不熟練可能會導致效果不明顯或皮膚灼傷等并發癥出現。目前部分學者對激光輔助吸脂技術的應用持有質疑態度，相信隨著激光儀器的不斷改進，術者操作熟練程度和技術的提升，激光輔助吸脂技術的應用范圍、安全性及有效性將會進一步被明確。

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100144 北京，中國醫學科學院北京協和醫學院整形外科醫院 整形十七科

陳 強(1989-)，男，山東人，碩士研究生.

呂長勝，100144，中國醫學科學院北京協和醫學院整形外科醫院 整形十七科，電子信箱：changsheng331@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.11.019

2015-09-18)