183例早發性VAP和晚發性VAP臨床觀察

葉振海+于芝+葉青山+曹相原

[摘要] 目的 通過對有創機械通氣時間超過48h患者的臨床資料進行回顧性分析，比較早發性和晚發性VAP相關危險因素、發生率、病死率以及病原菌流行病學特點，為防治VAP提供科學依據。 方法 回顧性分析2008年5月～2011年9月間在我院ICU科住院治療的183例VAP患者的臨床資料，將VAP患者分為早發性VAP（EOP）組和晚發性VAP（LOP）組。觀察比較兩組患者相關危險因素；對兩組患者的微生物學資料進行調查。 結果 EOP和LOP的發生率分別為26.78%和73.22%，病死率分別為20.41%和41.04%。GCS評分6～9分時LOP多見，在10～14分時EOP多見。住院時間<7d時間段內EOP患者多于LOP患者；住院時間>14d時間段LOP患者多于EOP患者（P<0.05）。G-菌的構成比在LOP組及EOP組中均占優勢。嗜麥芽寡養單胞菌多見于LOP，肺炎克雷伯氏菌多見于EOP?！?種病原菌混合感染及合并真菌感染LOP患者多于EOP患者（P<0.05）。 結論 盡量避免VAP相關危險因素，早期診斷、早期治療，對降低VAP的發病率和病死率具有重要意義。

[關鍵詞] 早發性呼吸機相關肺炎；晚發性呼吸機相關肺炎；危險因素；病原菌

[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）23-17-05

呼吸機相關肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是應用機械通氣治療后48h和停用機械通氣拔出人工氣道48h內發生的肺實質的感染性炎癥。根據發生的時間早晚可將VAP分為早發VAP（即氣管插管或人工氣道建立小于5d發生者）和晚發

VAP（即氣管插管或人工氣道建立≥5d發生者）。VAP不僅是機械通氣的主要并發癥之一，而且也是目前醫院內獲得性肺炎（HAP）的重要來源之一。它不但發病率高，而且死亡率高，醫療花費巨大。本研究旨在通過對183例VAP患者的臨床資料進行回顧性分析，比較早發性和晚發性VAP相關危險因素、發生率、病死率以及病原學特點，為防治VAP提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性調查183例2008年5月～2011年9月間我院ICU收治的VAP患者的臨床病歷資料。其中男144例，女39例，年齡6～89歲，平均（49.3±20.2）歲。

1.2 觀察對象

病例入選標準：接受人工氣道和機械通氣時間≥48h、符合VAP診斷標準的ICU患者。剔除標準：（1）入科時基礎疾病兇險，在48h內很快死亡的患者；（2）建立人工氣道與機械通氣時間<48h；（3）入科時已存在明確肺部感染；（4）行無創機械通氣、下呼吸道留取標本困難的患者。

1.3 觀察指標

VAP發生率及死亡率，性別及年齡構成，APACHEⅡ評分，GCS評分，營養狀態，血糖，ICU住院時間，病原譜構成，病原菌混合感染情況，人工氣道吸出物培養陽性結果、血培養陽性結果、胸水陽性培養結果及藥敏情況。

1.4 VAP診斷標準

采用1999年中華醫學會呼吸病學分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》中的VAP臨床診斷標準[1]。根據VAP發生的時間，將VAP分為早發型和遲發型兩種類型。早發型VAP是指氣管插管或人工氣道建立時間<5d發生的VAP；遲發型VAP是指氣管插管或人工氣道建立時間≥5d發生的VAP[2]。

1.5 統計學方法

采用SPSS13.0統計分析軟件進行數據分析，計數資料采用行×列表x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 EOP和LOP的發生率與死亡率比較

VAP患者中早發性VAP 49例，占VAP總例數的26.78%，晚發性VAP 134例，占73.22%。183例VAP患者中好轉或治愈111例，治療無效7例，死亡65例，病死率為35.52%。VAP患者中EOP死亡10例，LOP死亡55例，病死率分別為20.41%和41.04%。經統計學分析EOP組與LOP組的病死率有統計學差異（P<0.05），LOP病死率高于EOP病死率。見表1。

2.2 VAP與性別

在183例VAP患者中，男144例，占78.69%，女39例，占21.31%；EOP中男36例，女13例；LOP中男108例，女26例。VAP患者中年齡最小1.9歲，最大99歲，平均（46.3±20.2）歲。統計學分析結果EOP組與LOP組患者在性別、年齡方面無統計學差異（P>0.05）。見表2。

2.3 VAP與APACHEⅡ評分

EOP組與LOP組患者的APACHEⅡ評分無統計學差異（P>0.05）。見表3。

2.4 VAP與GCS評分

EOP組與LOP組間的GCS評分在13～14分（x2=8.506，P=0.004）、10～12分（x2=4.599，

2.5 VAP與機械通氣前營養狀態

內臟蛋白質是評價營養狀況的重要臨床指標之一，其中的血清白蛋白濃度是影響營養狀況最明顯的生化指標[3]。本研究根據患者血清白蛋白含量將VAP患者營養狀況分為正常、營養不良和重度營養不良3種狀態，結果兩組間的營養狀態無統計學差異（P>0.05）。兩組間血糖狀態亦無統計學差異見（P>0.05）。見表5。

2.6 VAP與住院時間

住院時間小于7d時間段內EOP患者明顯多于LOP患者（x2=58.541，P=0.000）；住院時間大于14d時間段LOP患者明顯多于EOP患者（x2=20.455，P=0.000）；住院時間在7～14d時間段兩組患者無差別（x2=1.496，P=0.221）。見表6。

2.7 EOP和LOP病原譜構成情況

本調查EOP患者培養分離菌株96株，其中G+菌25株，G-菌59株，真菌12株；LOP患者培養分離菌株404株，其中G+菌93株，G-菌239株，真

菌72株。經統計學分析LOP組與EOP組之間G+菌、G-菌、真菌三者的構成比無明顯差別（x2=1.677，P=0.432）。但G-菌的構成比在LOP組及EOP組中均占優勢。見表7。

2.8 EOP和LOP主要致病菌的構成

本研究調查結果顯示EOP主要感染菌株為肺炎克雷伯菌、念珠菌屬、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌。LOP主要感染菌株為念珠菌屬、銅綠假單胞菌、鮑曼復合不動桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、嗜麥芽寡養單胞菌。嗜麥芽寡養單胞菌多見于LOP，肺炎克雷伯氏菌多見于EOP（P<0.05）。見表8。

2.9 VAP≥2種病原菌混合感染情況

EOP組與LOP組間≥2種病原菌混合感染（x2=16.010，P=0.000）、合并真菌感染（x2=31.446，P=0.000）的差異均有統計學意義。見表9。

3 討論

研究表明，VAP多發生在機械通氣治療后1周左右，發病率隨機械通氣時間的延長而升高[4]。據統計，機械通氣第10天VAP累積發病率為6.5%，第20天VAP累積發病率為19.0%[5]。在機械通氣過程中，發生VAP的危險性平均每天增加1%，約為

未行機械通氣治療患者的3～21倍[6]。薈萃研究發現，VAP的發病率為9%～68%，病死率為24%～76%[7]。本研究提示，VAP發病率為60.4%，病死率為39.34%，與各家報道結果基本相符。本研究還顯示LOP發生率明顯高于EOP，提示VAP的發生與機械通氣時間密切相關，機械通氣時間大于5d時VAP發生率顯著增加；此外LOP死亡率亦明顯高于EOP，這說明機械通氣時間較長的患者，當合并VAP時，易致呼吸功能衰竭及循環功能不全，患者死亡率明顯增加。

本研究觀察顯示，雖然LOP組、EOP組中比較男性患者均多于女性患者，LOP組與EOP組之間比較性別的差異無顯著性，提示性別差異尚不是早發和晚發VAP的誘發因素。男性患者的發病構成比較高可能與男性在整體危重病患者中的構成比較高有關。意識障礙患者多存在中樞神經系統的局限性和彌漫性病變，如病變累及大腦半球、腦干或小腦則可出現昏迷?；杳允遣∏槲Ｖ氐男盘?，是常見的危重急癥，死亡率高，臨床上如能迅速做出正確的診斷和及時的處理，患者往往可能轉危為安。對患者的昏迷程度做出正確的評估是搶救和治療的關鍵。GCS評分通過眼動、語言和運動三項的量化對昏迷程度進行評分，能夠準確反映意識障礙狀況。而且對于機械通氣患者，GCS評分與VAP的發生密切相關。在GCS評分13～14分、10～12分時EOP發生的幾率較大，GCS評分6～9分時LOP發生的幾率增加。GCS評分6～9分的患者更易發生LOP，可能的原因是該類患者的中樞神經系統病變多靠近呼吸中樞，對呼吸功能的影響較明顯，致使高危因素增加。相關研究[8]報道，在ICU住院時間較長的危重患者受感染的可能性要比住2～4d的患者高3倍，出現重度感染的概率明顯增加，且存在交叉感染的機會。本研究結果顯示住院時間小于7d時間段內EOP患者明顯多于LOP患者，住院時間大于14d時間段LOP患者明顯多于EOP患者，表明住院時間小于7d時LOP發生率較低，住院時間大于14d時LOP發生率增高。

本研究結果顯示EOP組與LOP組間的年齡、營養狀況、血糖狀態、APACHEⅡ評分等均無統計學差異。提示這些因素是否為EOP與LOP的誘發因素尚不能確定，還需進一步觀察研究。

本研究統計結果顯示自VAP患者中分離到的病原菌主要為革蘭陰性（G-）桿菌，共298株，占59.6%；在G-桿菌中，銅綠假單胞菌感染率居于首位。其他依次為鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌和嗜麥芽寡養單胞菌。分離到的革蘭氏陽性（G+）菌118株，占23.6%；以葡萄球菌感染率居于首位，革蘭陽性球菌感染中占前四位的細菌是金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌和表皮葡萄球菌。分離到的真菌84株，占16.8%，以念珠菌屬感染為主。EOP培養分離菌株96株，LOP培養分離菌株404株，均以G-桿菌感染為主。統計顯示LOP組與EOP組之間G+菌、G-菌、真菌三者的構成比無明顯差別。但G-菌的構成比在VAP組、LOP組及EOP組中均占優勢。EOP主要感染菌為肺炎克雷伯氏菌、念珠菌屬、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希氏菌。LOP主要感染菌為念珠菌屬、銅綠假單胞菌、鮑曼氏復合不動桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏菌及嗜麥芽寡養單胞菌。統計還顯示嗜麥芽寡養單胞菌多見于LOP，肺炎克雷伯氏菌多見于EOP。針對LOP和EOP感染的這些常見細菌采取預防性抗感染措施是十分必要的。

本調查顯示LOP患者在≥2種病原菌混合感染及合并真菌感染方面均多于EOP患者，可見LOP患者更易出現混合感染及合并真菌感染，原因是隨著機械通氣時間的延長，氣道開放時間越長，病原菌就越容易侵入下呼吸道，VAP的發生率就愈高。Chervet等[9]研究認為，機械通氣時間延長是VAP發生和病死的主要原因。Rello[10]和Vincent[11]也曾報道機械通氣時間是醫院內獲得性肺炎發病的獨立危險因素。另有報道指出，VAP的危險性隨機械通氣時間的延長平均每天增加2%左右[12]。本研究結果表明，遲發性VAP的發病率（73.22%）明顯高于早發性VAP組（26.78%），說明機械通氣時間長短是影響VAP發病率和病情嚴重程度重要因素之一。

因此提高對EOP和LOP的認識，早期診斷，盡量避免LOP相關危險因素，嚴密動態監測病原菌，并根據臨床經驗和藥物敏感試驗結果早期、足量、合理選用有效抗生素，對降低VAP的發生率和病死率具有重要意義。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J].中華結核和呼吸雜志，1999，22（4）：201-202.

[2] 陳婷.呼吸機相關肺炎[J].國外醫學（呼吸系統分冊），2002，22（6）：321-323.

[3] 劉大為.危重病醫學[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2000：339-340.

[4] 俞森洋.現代機械通氣的理論和實踐[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2000：458-483.

[5] Bregeon F，Ciais V，Carret V，et al. Is ventilator-associated pneumonia an independent risk factor for death[J].Anesthesiology，2001，94（4）：551-553.

[6] Papazian L， Bregeon F， Thirion X， et al. Effect of ventilator-associated pneumonia on mortality and morbidity[J].Am J Respir Crit Care Med，2006，154： 91-97.

[7] Nicolas Bercault， Thierry Boulain. Mortality rate attributable to ventilator-associated nosocomial pneumonia in an adult intensive care unit： A prospective case-control study[J].Crit Care Med， 2001，29（12）：2303-2309.

[8] Vincent JL， Bihari DJ， Suter PM， et al. The prevalencle of nosocomial infection in intensive care units in Europe[J].JAMA， 1995，274（5）：639-664.

[9] Chevret S， Hemmer M， Carlet J， et al. Incidence and risk factors of pneumonia acquired in intensive care unit[J].Intensive Care Med，1993，19： 256-264.

[10] Rello J， Ollendorf， DA， Oster G， et al. VAP Outcomes Scientific Advisory Group：Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database[J].Chest，2002，122（6）：2115-2121.

[11] Vincent JL， Lobo S， Struelens M. Ventilator associated pneumonia： risk factors and preventive measures[J].J Chemother，2001，13：211-217.

[12] George DL， Falk PS， Wunderink RG， et al. Epidemiology of ventilator-acquired pneumonia based on protected bronchoscopic sampling[J].Am J Respir Crit Care Med， 1998，158：1839-1847.

（收稿日期：2014-09-23）

[參考文獻]

[1] 中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J].中華結核和呼吸雜志，1999，22（4）：201-202.

[2] 陳婷.呼吸機相關肺炎[J].國外醫學（呼吸系統分冊），2002，22（6）：321-323.

[3] 劉大為.危重病醫學[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2000：339-340.

[4] 俞森洋.現代機械通氣的理論和實踐[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2000：458-483.

[5] Bregeon F，Ciais V，Carret V，et al. Is ventilator-associated pneumonia an independent risk factor for death[J].Anesthesiology，2001，94（4）：551-553.

[6] Papazian L， Bregeon F， Thirion X， et al. Effect of ventilator-associated pneumonia on mortality and morbidity[J].Am J Respir Crit Care Med，2006，154： 91-97.

[7] Nicolas Bercault， Thierry Boulain. Mortality rate attributable to ventilator-associated nosocomial pneumonia in an adult intensive care unit： A prospective case-control study[J].Crit Care Med， 2001，29（12）：2303-2309.

[8] Vincent JL， Bihari DJ， Suter PM， et al. The prevalencle of nosocomial infection in intensive care units in Europe[J].JAMA， 1995，274（5）：639-664.

[9] Chevret S， Hemmer M， Carlet J， et al. Incidence and risk factors of pneumonia acquired in intensive care unit[J].Intensive Care Med，1993，19： 256-264.

[10] Rello J， Ollendorf， DA， Oster G， et al. VAP Outcomes Scientific Advisory Group：Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database[J].Chest，2002，122（6）：2115-2121.

[11] Vincent JL， Lobo S， Struelens M. Ventilator associated pneumonia： risk factors and preventive measures[J].J Chemother，2001，13：211-217.

[12] George DL， Falk PS， Wunderink RG， et al. Epidemiology of ventilator-acquired pneumonia based on protected bronchoscopic sampling[J].Am J Respir Crit Care Med， 1998，158：1839-1847.

（收稿日期：2014-09-23）

[參考文獻]

[1] 中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）[J].中華結核和呼吸雜志，1999，22（4）：201-202.

[2] 陳婷.呼吸機相關肺炎[J].國外醫學（呼吸系統分冊），2002，22（6）：321-323.

[3] 劉大為.危重病醫學[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2000：339-340.

[4] 俞森洋.現代機械通氣的理論和實踐[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2000：458-483.

[5] Bregeon F，Ciais V，Carret V，et al. Is ventilator-associated pneumonia an independent risk factor for death[J].Anesthesiology，2001，94（4）：551-553.

[6] Papazian L， Bregeon F， Thirion X， et al. Effect of ventilator-associated pneumonia on mortality and morbidity[J].Am J Respir Crit Care Med，2006，154： 91-97.

[7] Nicolas Bercault， Thierry Boulain. Mortality rate attributable to ventilator-associated nosocomial pneumonia in an adult intensive care unit： A prospective case-control study[J].Crit Care Med， 2001，29（12）：2303-2309.

[8] Vincent JL， Bihari DJ， Suter PM， et al. The prevalencle of nosocomial infection in intensive care units in Europe[J].JAMA， 1995，274（5）：639-664.

[9] Chevret S， Hemmer M， Carlet J， et al. Incidence and risk factors of pneumonia acquired in intensive care unit[J].Intensive Care Med，1993，19： 256-264.

[10] Rello J， Ollendorf， DA， Oster G， et al. VAP Outcomes Scientific Advisory Group：Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database[J].Chest，2002，122（6）：2115-2121.

[11] Vincent JL， Lobo S， Struelens M. Ventilator associated pneumonia： risk factors and preventive measures[J].J Chemother，2001，13：211-217.

[12] George DL， Falk PS， Wunderink RG， et al. Epidemiology of ventilator-acquired pneumonia based on protected bronchoscopic sampling[J].Am J Respir Crit Care Med， 1998，158：1839-1847.

（收稿日期：2014-09-23）