急癥CT掃描在肝癌破裂診治中的應用價值

茅旭平+陸建東+徐向榮+許冰弦

[摘要] 目的 探析采用急癥CT掃描在肝癌破裂診斷中的應用及其臨床價值。 方法 以我院收治的12例原發性肝癌患者作為研究對象展開分析，分別對患者進行血管造影檢查以及CT檢查，比較兩次檢查結果的確診率。 結果 12例患者中，CT檢查共確診11例，確診率為91.67%，顯著高于造影檢查結果的50.00%，比較差異具有統計學意義（P<0.05）。CT檢查的征象包括活動性對比劑外溢、腫瘤包膜中斷并伴瘤周血腫、被膜下及腹腔內高密度、去核征、假皺縮征、腫瘤突出肝表面以及腫瘤邊緣模糊毛糙。造影檢查的征象包括微動脈灑血、小動脈噴血以及毛細血管滲血。7例（58.33%）患者的CT檢查發現門靜脈癌栓或其他轉移。 結論 螺旋CT對于真性以及隱匿性肝癌出血的敏感性明顯高于造影檢查，可以更好顯示出血腫瘤的位置及更多細節，有利于評估出血范圍，避免漏診情況的出現，對于提高急性腫瘤破裂確診率具有重要作用，臨床應用價值較大，值得推廣。

[關鍵詞] CT掃描；造影；肝癌破裂；腹腔積液

[中圖分類號] R814.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）23-89-04

肝癌破裂是原發性肝癌患者最常見的一種嚴重并發癥，發病率在3%～15%范圍內[1]。原發性肝癌患者一旦出現肝癌破裂出血，病情的發展將會難以控制，有調查研究顯示，30%左右的原發性肝癌患者都是由于出現肝癌破裂并發癥而死亡[2]。因此臨床認為，不管患者的原發性肝癌處于何階段，只要發生肝癌破裂，就可以認為其屬于晚期[3]。選擇性肝動脈栓塞術是目前原發性肝癌患者發生肝癌破裂的首選治療方法，主要通過注入大劑量栓塞劑的方法來阻斷腫瘤的供血動脈，起到止血作用。肝組織以及腫瘤的血供被阻斷之后，腫瘤就會被破壞，最后液化、壞死。但是由于內部壓力的增大，肝組織也會受到更大損害，嚴重時甚至可能導致肝破裂的再次出現。由于造影不僅需要逐級進行，同時也無法準確定位發生破裂的位置，因此診斷效果受到影響，還可能延誤治療時間。國內外的肝膽內科權威專家一致認為，CT檢查在原發性肝癌患者的肝癌破裂診斷中具有非常大的應用價值，原因在于其可以對富血供的小肝癌進行準確診斷[4]。本文以我院2011年8月～2014年5月期間收治的12例原發性肝癌作為研究對象展開分析，探析采用急癥CT掃描在肝癌破裂診斷中的應用及其臨床價值，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組以我院2011年8月～2014年5月期間收治的12例急性原發性肝癌破裂作為研究對象展開分析，所有納入研究患者的病例資料均完整并且經過臨床及病理證實。其中男8例，女4例，年齡在49～62歲之間，平均為（49.3±7.3）歲。7例為病毒性肝炎肝硬化，1例為酒精性肝硬化，4例病因不明。腫瘤的直徑范圍在5～19cm之間，平均直徑為（11.8±2.1）cm。除3例患者的誘因為上腹部壓力增加外，其他無明顯誘因，主要癥狀包括頭痛、心悸、上腹部疼痛以及不同程度的休克。

1.2 診斷方法

分別對患者進行CT檢查以及血管造影檢查，CT檢查方法如下：使用SIMENS SOMATOM Sensation 4及SIMENS SOMATOM Definition AS MSCT行CT平掃以及三期增強掃描，由肘正中靜脈為患者進行高壓注射非離子型碘對比劑90mL，注射速率為3mL/s，分別于注射對比劑之后動脈期、門靜脈期和延遲期分別延遲30s，75s，和120s進行掃描，范圍從膈頂至恥骨聯合下緣。采用橫斷位重建層厚為5mm，間隔5mm。血管造影檢查在CT檢查完成后1～12h內進行，方法如下：所使用的為飛利浦帶數字減影功能的TD數字胃腸機并利用Seldinger技術進行檢查，由股動脈將5F肝管插至肝固有動脈或者肝總動脈進行選擇性肝動脈造影，本次研究中的部分病例根據實際情況選擇了超選擇性肝段動脈造影或者超選擇性肝葉造影。比較兩次檢查結果的確診率。

1.3 統計學方法

將以上研究數據整理并匯總后使用應用統計學軟件SPSS19.0進行分析與處理，確診率采用百分率（%）表示，進行x2檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種檢查方法的確診率結果

12例患者中，CT檢查共確診11例，確診率為91.67%，顯著高于造影檢查結果的50.00%，差異具有統計學意義（P<0.05）。肝癌破裂CT表現以間接征象為主，常顯示腫瘤突出肝臟表面、局部包膜下及腹腔內高密度影、病灶邊緣模糊等（圖1）；直接征象對比劑外滲或假性動脈瘤的出現率比較低（圖2a、2b），血管造影主要表現為毛細血管滲血、微動脈灑血及小動脈噴血征象（圖2c），但假陰性率較高。兩種檢查方法的具體征象情況，見表1。

2.2 CT并發癥顯

CT檢查同時發現58.33%（7/12）的患者出現轉移或門靜脈癌栓等并發癥：其中門靜脈癌栓3例，肝門及后腹膜淋巴結轉移3例，膈上肺內轉移2例，椎體轉移1例，并發癥的CT診斷正確率達100.00%。

患者男，56歲，持續腹痛10小時，無腫瘤病史。CT增強靜脈期顯示巨塊型肝癌伴門靜脈癌栓（黑箭），腫瘤巨大，突出肝臟表面，邊緣毛糙模糊，并形成假皺縮征（白箭），同時存在腹腔積液，血管造影檢查為陰性

3 討論

原發性肝癌具有自發性破裂傾向，破裂后將會出現急性腹腔出血問題，已經成為該病的一種嚴重并發癥。肝癌破裂的具體發生機制目前尚不清楚，認可度較高的一種說法是腫瘤的存在讓動脈獲得滋養，因此脆性增加并且腫瘤內壓力增高[5]。此外，外力作用、腫瘤大小、有無包膜以及外凹程度等也是導致腫瘤破裂的重要危險因素[6]。朱立新等通過研究證實，腫瘤破裂患者體內巨噬細胞的吞噬功能會嚴重受損，小動脈壁也會遭受嚴重損傷，抗原抗體復合物會沉積在小動脈壁中，導致血管壁彈性硬蛋白不斷增生、膠原纖維發生降解以及彈力膜斷裂等后果，致使沉積處的血管壁功能受損，血管的脆性增加、彈性減弱，血管壁的支撐力因此下降，最終導致腫瘤血管破裂。但是目前還沒有某種理論可以完全解釋清除原發性肝破裂的病因，因此大多推測其是多種因素共同發揮作用導致的結果[7]。endprint

肝癌破裂的CT圖像存在以下特點：第一，病灶較大，并且多位于肝臟邊緣位置，本組病例病灶平均大小為11.8cm，且全部位于肝包膜下；第二，病灶靠近肝包膜處的形態不規則，邊緣光整度不高，增強掃描可見腫瘤出現破口[8]；第三，形成假性動脈瘤并且造影劑外滲；第四，存在腹腔積血，積血可見上低下高的液平面，被膜下及腹腔內呈現高密度[9]；第五，門靜脈癌栓及肝內或其他部位轉移等。其中增強CT后腫瘤血管出現對比劑外溢以及“去核征”是肝癌破裂最具有價值的典型征象[10]，具體表現為腫瘤輕度環形強化，并且腫瘤假包膜被連續性中斷，內容物發生外溢，呈現楔形或者不規則征象。本次研究中，利用這一典型征象對漏診的2例肝癌破裂患者予以確診。另1例患者通過“假皺縮征”確診，原因在于“假皺縮征”出現主要是由于肝癌發生微小破裂導致腹膜內出血，腫瘤內液體減少后發生皺縮，因此，“假皺縮征”也是肝癌破裂的一個典型征象[11]。

本次研究對患者分別進行血管造影檢查以及CT檢查，結果顯示，CT檢查的總確診率達到91.67%，明顯高于對照組的50.00%。原因在于螺旋CT檢查方法具有快速、簡單的特點，敏感性和特異性都比較高[12]，可利用多平面重建技術對患者病變部位進行多角度觀察，讓更多的細節呈現出來，有效觀察到患者的隱匿性破裂出血，避免漏診情況的出現。同時，晚期肝癌患者常常合并門靜脈癌栓、血運行及淋巴道轉移等并發癥，CT均能明確診斷，為臨床選擇治療方案及預后評估提供有效依據。另外，由于本組病例數較少，且所有病例都是在CT檢查完成后12h內進行的血管造影檢查，在此時間內肝癌破裂的出血小血管可能會收縮或形成微小的血栓，導致動脈造影時出血部位的影像表現不如CT明顯，也是影響血管造影檢查陽性率的一個因素。由于大多數肝癌破裂患者并無明顯臨床表現，因此該病的早期發現與確診并不容易，對于存在原發性肝癌病史的患者，當出現突發腹痛或者休克癥狀時，應考慮發生肝癌破裂的可能并及時進行CT檢查。

綜上所述，螺旋CT對于真性以及隱匿性肝癌出血的敏感性明顯高于造影檢查，可以更好顯示出血腫瘤的位置及更多細節，有利于評估出血范圍，避免漏診情況的出現，對于提高急性腫瘤破裂確診率具有重要作用，同時可以明確門靜脈癌栓及轉移等并發癥，臨床應用價值較大，值得推廣。

[參考文獻]

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[12] 呂瑞光.肝癌破裂出血15例診治分析[J].中國誤診學雜志，2012，12（7）：1694-1695.

（收稿日期：2014-08-28）endprint

肝癌破裂的CT圖像存在以下特點：第一，病灶較大，并且多位于肝臟邊緣位置，本組病例病灶平均大小為11.8cm，且全部位于肝包膜下；第二，病灶靠近肝包膜處的形態不規則，邊緣光整度不高，增強掃描可見腫瘤出現破口[8]；第三，形成假性動脈瘤并且造影劑外滲；第四，存在腹腔積血，積血可見上低下高的液平面，被膜下及腹腔內呈現高密度[9]；第五，門靜脈癌栓及肝內或其他部位轉移等。其中增強CT后腫瘤血管出現對比劑外溢以及“去核征”是肝癌破裂最具有價值的典型征象[10]，具體表現為腫瘤輕度環形強化，并且腫瘤假包膜被連續性中斷，內容物發生外溢，呈現楔形或者不規則征象。本次研究中，利用這一典型征象對漏診的2例肝癌破裂患者予以確診。另1例患者通過“假皺縮征”確診，原因在于“假皺縮征”出現主要是由于肝癌發生微小破裂導致腹膜內出血，腫瘤內液體減少后發生皺縮，因此，“假皺縮征”也是肝癌破裂的一個典型征象[11]。

本次研究對患者分別進行血管造影檢查以及CT檢查，結果顯示，CT檢查的總確診率達到91.67%，明顯高于對照組的50.00%。原因在于螺旋CT檢查方法具有快速、簡單的特點，敏感性和特異性都比較高[12]，可利用多平面重建技術對患者病變部位進行多角度觀察，讓更多的細節呈現出來，有效觀察到患者的隱匿性破裂出血，避免漏診情況的出現。同時，晚期肝癌患者常常合并門靜脈癌栓、血運行及淋巴道轉移等并發癥，CT均能明確診斷，為臨床選擇治療方案及預后評估提供有效依據。另外，由于本組病例數較少，且所有病例都是在CT檢查完成后12h內進行的血管造影檢查，在此時間內肝癌破裂的出血小血管可能會收縮或形成微小的血栓，導致動脈造影時出血部位的影像表現不如CT明顯，也是影響血管造影檢查陽性率的一個因素。由于大多數肝癌破裂患者并無明顯臨床表現，因此該病的早期發現與確診并不容易，對于存在原發性肝癌病史的患者，當出現突發腹痛或者休克癥狀時，應考慮發生肝癌破裂的可能并及時進行CT檢查。

綜上所述，螺旋CT對于真性以及隱匿性肝癌出血的敏感性明顯高于造影檢查，可以更好顯示出血腫瘤的位置及更多細節，有利于評估出血范圍，避免漏診情況的出現，對于提高急性腫瘤破裂確診率具有重要作用，同時可以明確門靜脈癌栓及轉移等并發癥，臨床應用價值較大，值得推廣。

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[12] 呂瑞光.肝癌破裂出血15例診治分析[J].中國誤診學雜志，2012，12（7）：1694-1695.

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肝癌破裂的CT圖像存在以下特點：第一，病灶較大，并且多位于肝臟邊緣位置，本組病例病灶平均大小為11.8cm，且全部位于肝包膜下；第二，病灶靠近肝包膜處的形態不規則，邊緣光整度不高，增強掃描可見腫瘤出現破口[8]；第三，形成假性動脈瘤并且造影劑外滲；第四，存在腹腔積血，積血可見上低下高的液平面，被膜下及腹腔內呈現高密度[9]；第五，門靜脈癌栓及肝內或其他部位轉移等。其中增強CT后腫瘤血管出現對比劑外溢以及“去核征”是肝癌破裂最具有價值的典型征象[10]，具體表現為腫瘤輕度環形強化，并且腫瘤假包膜被連續性中斷，內容物發生外溢，呈現楔形或者不規則征象。本次研究中，利用這一典型征象對漏診的2例肝癌破裂患者予以確診。另1例患者通過“假皺縮征”確診，原因在于“假皺縮征”出現主要是由于肝癌發生微小破裂導致腹膜內出血，腫瘤內液體減少后發生皺縮，因此，“假皺縮征”也是肝癌破裂的一個典型征象[11]。

本次研究對患者分別進行血管造影檢查以及CT檢查，結果顯示，CT檢查的總確診率達到91.67%，明顯高于對照組的50.00%。原因在于螺旋CT檢查方法具有快速、簡單的特點，敏感性和特異性都比較高[12]，可利用多平面重建技術對患者病變部位進行多角度觀察，讓更多的細節呈現出來，有效觀察到患者的隱匿性破裂出血，避免漏診情況的出現。同時，晚期肝癌患者常常合并門靜脈癌栓、血運行及淋巴道轉移等并發癥，CT均能明確診斷，為臨床選擇治療方案及預后評估提供有效依據。另外，由于本組病例數較少，且所有病例都是在CT檢查完成后12h內進行的血管造影檢查，在此時間內肝癌破裂的出血小血管可能會收縮或形成微小的血栓，導致動脈造影時出血部位的影像表現不如CT明顯，也是影響血管造影檢查陽性率的一個因素。由于大多數肝癌破裂患者并無明顯臨床表現，因此該病的早期發現與確診并不容易，對于存在原發性肝癌病史的患者，當出現突發腹痛或者休克癥狀時，應考慮發生肝癌破裂的可能并及時進行CT檢查。

綜上所述，螺旋CT對于真性以及隱匿性肝癌出血的敏感性明顯高于造影檢查，可以更好顯示出血腫瘤的位置及更多細節，有利于評估出血范圍，避免漏診情況的出現，對于提高急性腫瘤破裂確診率具有重要作用，同時可以明確門靜脈癌栓及轉移等并發癥，臨床應用價值較大，值得推廣。

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[12] 呂瑞光.肝癌破裂出血15例診治分析[J].中國誤診學雜志，2012，12（7）：1694-1695.

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