注射器穿刺骨髓輸液在危重病兒中的應用

朱新宇

[摘要] 目的 評價使用一次性5mL注射器穿刺骨髓腔內輸液在危重病兒搶救中的應用價值。方法 選擇于2012年5月～2014年6月在非洲博茨瓦納共和國仰加圭醫院援外過程中，建立靜脈通道失敗危重患兒21例，用一次性5mL注射器穿刺骨髓腔內快速輸液并給予搶救藥物。分析其效果。 結果 21例危重患兒均1次骨髓腔內穿刺成功，均能在30～180s內建立有效的靜脈通道。 結論 在危重病兒急救過程中，若外周靜脈難以建立，采用一次性5mL注射器穿刺骨髓腔內輸液是一種快速安全有效的方法，操作簡單，大大提高了搶救成功率。

[關鍵詞] 骨髓腔內輸液；危重癥；注射器

[中圖分類號] R720.579 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）23-193-03

骨髓腔輸液是一種在特殊情況下建立的緊急輸液方法，是利用長骨骨髓腔中豐富的血管網將藥物和液體經骨髓腔輸入血液循環[1]。骨髓腔內輸液技術早期主要用于危重患兒的急救，現已作為美國兒科生命支持標準技能之一[2]。其可在緊急情況下建立輸液、輸血、復蘇給藥途徑，同時還可采集標本送檢，可作為暫時性應急措施，直至其他靜脈通路建立[3]。2012年3月～2014年6月在博茨瓦納共和國仰加圭醫院援外期間，成功地應用一次性5mL注射器（武漢市王冠醫療器械有限責任公司，規格5mL，7號，國藥管械（準）字2002第3150434號），給靜脈輸液失敗危重患兒建立給藥通道，為危重患者搶救贏得了時間?，F將方法介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例患者中，男12例，女9例。年齡3個月～4歲。腹瀉伴重度脫水12例，膿毒血癥休克5例，重癥腦膜炎伴DIC 1例，SSSS 1例，癲癇持續狀態2例。均存在外周靜脈連續穿刺3次以上失敗，不能快速建立血管通路以滿足搶救治療，需盡快建立輸液通路給藥。

1.2 方法

1.2.1 準備必要的器材 一支吸滿生理鹽水、消過毒的5mL注射器；另一支消過毒的5mL注射器；消毒手套；碘酒和消毒紗布；靜脈輸液用具。

1.2.2 操作步驟 （1）患兒取仰臥位，將軟墊置于患兒的膝下，使膝關節屈曲30°，腳后跟放于床上；（2）洗手，戴消毒手套；（3）用消毒液清潔穿刺部位和周圍的皮膚；（4）用左手（尚未消毒）給脛骨近端消毒，抓住穿刺部位側上方的大腿和膝蓋，用手指和大拇指握住膝部，但不要在穿刺部位的正后方；（5）再次用消毒手（右手）觸摸穿刺部位的標志：選取脛骨內側表面的中間部位，上中三分之一接合處；（6）與脛骨斜面呈90°朝向足部插入注射針頭。輕柔均勻用力，左右旋轉，慢慢推進穿刺針；（7）當感到阻力突然減小或能抽出血液時，停止進針。將穿刺針固定??；（8）拔出針芯，用5mL注射器抽取1mL骨髓內容物（看上去像血液）以確定穿刺針在骨髓腔內；（9）接上另一支吸滿生理鹽水的5mL注射器。固定穿刺針并慢慢注入3mL生理鹽水，同時觸膜周圍皮膚，是否有皮下漏液。如果無滲漏，調整滴速，注入所需藥物。（10）加蓋敷料并固定穿刺針[4]。

1.3 使用液體及藥物

本組病例輸入液體和藥液有生理鹽水、葡萄糖注射液、葡萄糖酸鈣、地塞米松、氫化可的松、20%甘露醇、多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、安定、苯巴比妥及血液成分等。

2 結果

所有病例均一次性穿刺成功，穿刺時間均在30～180s內，平均穿刺時間<60s。輸液速度能滿足患兒擴容補液和及時輸注藥物的需要。1例出現腫脹而更換部位，停止骨髓腔內輸液后1天內腫脹消失，余均無腫脹，輸液2～8h后，待循環改善，靜脈通路建立后，拔除針頭，加壓包扎。骨髓輸液留置時間2～12h，平均為5h。21例中搶救成功17例，4例死于原發病。3個月內回訪患兒無不適表現。

3 討論

3.1 骨髓腔內輸液的理論依據

危重病的患兒存在著不同程度的外周循環不良狀態，往往不能迅速建立血管通路，延誤搶救時機。靜脈切開和中心靜脈穿刺操作時間長，操作成功率低，技術要求高，對操作人員有準入要求，不便實施；氣管插管內給藥劑量不易掌握，液體應用受限。出生后至5歲小兒，所有的骨髓均為紅骨髓。骨髓腔內充滿網狀的海綿狀靜脈竇，經中央管、滋養靜脈和導靜脈與全身循環相通。經骨髓注入液體和藥物可很快進入體循環。骨髓腔在小兒血容量減少或周圍循環衰竭時并不萎縮，可以說是永不塌陷的靜脈。有實驗結果早已證實，骨髓腔在小兒容量減少或周圍循環衰竭時并不萎縮，經此途徑靜注藥物的藥動學、藥效學與靜脈用藥極為相似[5]。

3.2 骨髓腔內輸液技術的標準

3.2.1 適應證 有休克癥狀，不能迅速建立血管通路者；因缺血缺氧，血管壁通透性增加，周圍小靜脈不能滿足大量快速輸液者；心跳驟停、病情危重需緊急復蘇、搶救者，反復靜脈穿刺3次失敗者或在90s內未穿刺成功者[6]。

3.2.2 禁忌證 （1）穿刺部位存在活動性感染；（2）穿刺位置懷疑或存在骨折；（3）懷疑或存在骨硬化癥或成骨不全[6]。有文獻報道骨硬化癥或成骨不全不是絕對的禁忌證[7]。

3.2.3 輸注部位的選擇 骨髓輸液技術與骨穿刺相似，用腰穿針或骨穿針插入骨髓腔內，有落空感和抽出少量骨髓后，即可外接輸液器進行輸注。理想的穿刺位點應該具有較薄的骨皮質以利于被穿透、較明顯的骨性標志以利于被識別定位、較少的皮下肌肉和脂肪組織以利于在各種困難條件下進行穿刺操作等[8]。針對患兒的年齡和骨骼發育特點，多數文獻推薦脛骨近端為患兒骨髓腔內穿刺輸注的首選部位[8-9]。本組病例選擇脛骨內側表面的中間部位，上中三分之一接合處，定位明顯，均能順利穿刺進針。

3.2.4 多種用途 骨內血竇具有較大的通透性，可以快速大量補液，并可使用任何藥物，包括輸血及血制品[10]。還可以在給藥前通過該途徑獲取混合靜脈血樣，用于血生化、血氣、血型及交叉配型等實驗室檢查[11]。endprint

3.3 研究結果和分析

20世紀40年代，骨髓輸液在歐美各地曾廣泛使用，開展靜脈輸液以后，骨髓輸液技術被淘汰。由于建立靜脈通道困難，目前在國外急救過程中骨內通道作為安全、有效的靜脈替代途徑已廣泛應用。根據《2005年美國心臟學會（AHA）心肺復蘇與心血管急救指南》兒科高級生命支持中提出的在嬰兒和兒童急救中，如果不能很快建立有效的靜脈通路（連續3次嘗試靜脈穿刺失敗或90s內未能穿刺成功者），則建立骨髓腔內通道[12]。骨髓腔輸液采用的穿刺工具多為專用的EZIO骨髓腔內注射系統或骨穿包的骨穿針。非洲醫療資源匱乏，沒有專用的骨穿針，救治時間緊迫，病情危重，采用一次性5mL注射器進行骨髓腔輸液。其耗材成本低；取材方便；穿刺時間短，能快速建立輸液通道，其補液速度與外周靜脈輸液無差異，可達到與外周靜脈通道一樣的快速穿刺效果。

3.4 骨髓腔內輸液的注意事項

（1）本研究采用的7號注射針頭為空心針，在觸及骨質時即固定針螺旋推進以防斷針及堵針的情況發生。（2）應盡量避免在同一塊骨上多次操作，以免發生潛在滲漏的危險。（3）一般留置時間不超過24h，最好不超過6h。有報道骨髓輸液超過12h骨髓炎的發生率有所增加。該項技術只是對急危重患兒的急救手段，一旦患兒病情好轉，循環改善，應嘗試建立外周或中心靜脈通路，及時停止骨髓通路[13]。（4）妥善固定穿刺針，進針深度較淺，嬰幼兒一般在0.5cm，以防止針尖脫滑和污染。輸液不暢時可用含有肝素的鹽水沖洗，保持管路通暢。用無菌紗塊覆蓋穿刺部位。（5）骨髓腔內輸液并發癥的發生率不足1%，其主要并發癥有骨髓炎、肌筋膜間隙綜合征、骨折、皮下腫脹、骨骺損傷、脂肪栓塞等，其中最常見的為輸液漏入皮下組織產生皮下腫脹。有學者報告在4270例患者中，僅27例發生骨髓炎，其發生率僅為0.6%[14]。本組中治愈的13例患兒，經3個月隨訪均無局部感染和其他不良反應發生。（6）嚴格無菌操作，穿刺時準確迅速。穿刺成功后，回抽見血后方可注射液體，避免氣體進入。

本組病例表明骨髓腔快速輸液能夠滿足液體復蘇及靜脈用藥的需要，是一種有效的靜脈替代途徑，且具有解剖標志易于識別，穿刺成功率高；操作方法簡單，易于掌握等特點。而傳統的深靜脈置管和靜脈切開，存在技術難度高，耗時長，不適宜急診搶救。所以對于無法建立外周靜脈輸液通道患兒，采用一次性5mL注射器穿刺骨髓腔內輸液行骨髓腔輸液不失為一種有效、安全、快速、經濟的搶救技術，值得在臨床工作中推廣。

[參考文獻]

[1] 漢瑞娟，陸皓.骨髓輸液研究進展[J].西北國防醫學雜志，2012，33（1）：79-80.

[2] Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J].Part 10：pediatric advanced life support.Circulation，2000，102（9）：342.

[3] 中華醫學會，臨床技術操作規范·兒科學分冊[M].北京：人民軍醫出版社，2004：67.

[4] 戴耀華.醫院患兒管理（袖珍本）兒童常見病管理指南[S].北京：人民衛生出版社，2009：332-334.

[5] 何莉軍.骨髓輸液在基層醫院兒科危重患兒搶救中的應用[J].中國社區醫師（醫學專業），2011，13（10）：175-176.

[6] Reades R，Studnek JR，Vandeventer S，et al.Intraosseous versus intravenous vascular access during out-of-hospital cardiac arrest：Arandomized controlled trial[J].Ann Emerg Med，2011，58（6）：509-516.

[7] Hansen M，Meckler G，Spiro D，et al.Intraosseous line use，complications，and outcomes among a population-based cohort of children presenting to California hospital[J].Pediatr Emerg Care，2011，27（10）：928-932.

[8] Katz DS，Wojtowyca AR.Tibial fracture：a complication of intraosseous infusion[J].Am J Emerg Med，1994，12（2）：258-259.

[9] Rosetti VA，Thompson BM，Miller J，et al.Intraosseous infusion：an alternative route of pediatric intravascular access.Ann Emerg Med，1985，14（9）：885-888.

[10] Thim T，Grove E L，Krarup N H，et al.Intraosseous infusion[J].Ugeskr Laeger，2011，173（21）：1496-1498.

[11] Ummenhofer W，Frei FJ，Urwyler A，et al.Are laboratory values in bone marrow aspirate predictable for venous blood in pediatric patients[J].Resuscitation，1994，27（2）：123-128.

[12] 鄭成中，張麗，錢方毅，等.2005年美國心臟學會（AHA）心肺復蘇與心血管急救指南解讀（23）[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2008，3（9）：552.

[13] Wright C，Mahoney P，Hodgetts T，et al.Fluid resuscitation：A Defence Medical Services Delphi study into current practice[J].J R Army Med Corps，2009，155（2）：99-104.

[14] Hurren JS，Dunn KW.Intraosseous infusion of burns resuscitation[J].1995，21（4）：285-286.

（收稿日期：2014-09-17）endprint