老年患者行腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石術128例臨床研究

趙海生+張曉華

[摘要] 目的 探討老年患者行腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石術的效果。 方法 回顧性分析2007～2012年我院行腹腔鏡膽總管切開取石治療的老年患者128例，設立為觀察組，另選擇2007～2012年應用開腹取石術治療的老年患者100例作為對照組。 結果 與開腹膽總管切開取石術比較，觀察組患者的術中出血量少于對照組、術后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間均明顯短于對照組，觀察組術后并發癥例數明顯少于對照組（P<0.05）。 結論 腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石術恢復快、并發癥少，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 膽總管結石；膽道鏡；腹腔鏡下膽道鏡膽總管切開探查取石術

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）23-198-03

膽總管結石是臨床常見的肝膽外科疾病之一，傳統治療方法以開腹膽總管切開取石術為主，但手術創傷大、手術時間長、術后并發癥多；老年患者重要器官功能發生退行性變化，且常合并不同程度的慢性疾病，手術耐受性下降；隨著微創技術的日益發展和完善，腹腔鏡技術已廣泛應用于臨床，具有創傷小、康復時間短、并發癥少等諸多優點[1]。2007～2012年我院應用腹腔鏡膽總管切開取石治療老年膽總管結石患者128例，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007～2012年我院行腹腔鏡膽總管切開取石治療的老年患者128例，設立為觀察組，術前均行CT、B超影像學檢查確診。既往均有不同程度的右上腹疼痛病史，無嚴重的合并癥及腹部手術史。多數合并高血壓、心臟病、糖尿病，慢性支氣管哮喘等。其中男68例，女60例。年齡60～90歲，其中中轉開腹手術4例；其中急性化膿性膽管炎14例，單純膽總管結石合并膽囊炎73例，膽總管結石合并膽原性胰腺炎32例，合并左肝外側葉切除8例，肝右后葉切除1例。另選擇2007～2012年應用開腹取石術治療的老年患者100例作為對照組，兩組患者的性別、年齡、病史等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組術中經切開的膽總管進鏡檢查，如發現結石，用取石網套或在膽道鏡指導下取石。所有患者術中留置T管，126例術后6～8周返院行T管造影，經竇道膽道鏡檢查取石后，放置引流管夾閉，無腹痛、寒熱、黃疸后拔管。1例因拒絕再次膽道鏡檢查而在3周拔管出院，1例外院膽道鏡檢查，隨訪不成功。腹腔鏡進鏡方式：臍下弧形切口、劍突下2橫指切口，右側肋緣下2個切口分別長度：10mm、10mm、5mm、5mm。對照組行開腹取石術。

1.3 統計學處理

應用SPSS15.0統計分析資料，計量資料采用（）表示，并采用t檢驗；計數資料用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組128例中轉開腹4例，其中開展早期中轉開腹2例，另2例中轉開腹：1例因既往腹部手術史兩次，術中膽總管辨認困難，而中轉開腹；1例為有膽囊切除病史，手術中發現肝硬化病史，膽總管前方有冠狀血管擴張呈漫狀，行中轉開腹；觀察組一次性取石率達97.0%（125/128），術中發現膽總管或肝總管結石117例，合并肝內膽管結石68例。對照組一次性取石率達93.3%（112/120），兩組比較差異不顯著。拔T管前膽道鏡檢查，其中膽道鏡分次取石54例，均為膽總管多發性結石病歷，部分伴有肝內膽管結石，其中4例術前為膽總管結石，術中取盡結石，術后檢查（B超及膽道造影）均未見結石，但膽道鏡術后再次檢查取出結石。術后觀察組發生膽瘺1例，再次膽道感染1例。對照組發生膽瘺6例，再次膽道感染4例。兩組患者臨床觀察指標比較見表1。觀察組患者的術中出血量少于對照組、術后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間均明顯短于對照組（P<0.05）。但觀察組患者的手術時間明顯長于對照組。

3 討論

3.1 膽道鏡直視下取石的優勢及經驗

近年來，腹腔鏡技術應用較為廣泛，腹腔鏡和膽道鏡等在導管結石的手術中的使用得到了推廣[2-3]。老年患者體質較弱，應當采取創傷更小的方式，應用腹腔鏡和膽道鏡技術，其中膽道鏡直視下取石準確可靠，根據肝內膽管擴張程度的不同可到達肝臟的不同分級膽管，并可沖洗膽道，減少結石復發和殘石率；同時可檢查膽管的其他病變，可觀察判斷膽總管下端是否通暢，奧狄氏括約肌收縮功能，反流情況。但術中要充分考慮到腹腔鏡戳卡和T管放置位置、腹腔內T管的長度曲度，以免對二次竇道膽管取石有一定影響，T管放置要求應同樣要求腹內段盡量短（在保證腹壁縫合牽拉有一點富裕的前提下，避免T管從膽管內拉出），一方面有助于竇道形成，另一方面也有助與膽道鏡使用；同時T管應盡量與膽總管、肝總管保持垂直，避免形成角度過小，導致膽道鏡再次取石進入困難，或網籃無法進入通道打折處，導致操作困難。T管要充分符合膽總管直徑要求，避免T管臂段較長、過大，阻塞部分膽管，導致黃疸發生。對于直徑過細膽總管，或與術前檢查不相符的情況，術中剪開或電凝溝切開膽總管時，避免有與方向把握不準而導致切開大部分膽總管周徑，加之T管放置困難，牽拉，膽總管周徑離斷大于1/2，膽總管術后狹窄，或完全離斷膽總管，需行膽腸吻合的情況[4-6]。

3.2 中轉開腹手術

觀察組早期中轉開腹2例，LCBDE術中中轉開腹常見于二次手術、伴有肝硬化及膽總管表面布有明顯冠狀靜脈曲張網；膽囊已切除，膽囊三角處致密粘連、解剖困難，無法辨認膽總管；或發生副損傷需開腹處理；發生氣腹等影響其他臟器功能的如心肺功能改變，不能支持等，因此適時中轉開腹是術者明智的選擇，任何不顧患者的局部情況，企圖依靠腹腔鏡完成手術的觀點都是危險的；對全身情況較差，為回避風險，可考慮行膽道穿刺引流，暫緩解癥狀，擇期手術也是相當不錯的選擇[7-8]。endprint

3.3 手術風險預估與處理

（1）漏膽：①T管的短臂最好>1.5cm；②縫合最好使用無損傷細針，針距1.5～2mm，間斷縫合；③縫合完畢后向T管注水檢查有無滲漏；④為防止針眼漏膽，縫合處可噴涂醫用生物凝膠后，用大網膜粘貼；⑤拔T管時間最好長于6周，對于糖尿病、飲食和營養情況較差、高齡等患者需適當延遲[9-14]。（2）殘石：對于膽總管殘余結石術后可經竇道纖維膽道鏡取石，結石大時可通過液電碎石后取石；如術中發現膽總管下端狹窄，可術中或術后行EST。

綜上所述，腹腔鏡和膽道鏡取石術對老年患者是有效的和安全的，是老年患者治療膽囊結石合并膽總管結石有效的方法之一，值得推廣和應用。

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（收稿日期：2014-08-28）endprint