老年粗隆間骨折中亞洲型PFNA使用導針擴髓與否的療效比較

竇連榮 竇 幫 朱 瑋 麻文謙 魯 淼 秦 濤

老年粗隆間骨折中亞洲型PFNA使用導針擴髓與否的療效比較

竇連榮 竇 幫 朱 瑋 麻文謙 魯 淼 秦 濤

目的比較老年股骨粗隆間骨折中亞洲型股骨近端防旋髓內釘（PFNAⅡ）使用導針擴髓與否的療效。方法2010年1月至2014年3月，應用亞洲型PFNAⅡ治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折共60例。隨機分成A、B兩組，每組30例。A組在插入PFNAⅡ前使用導針并擴髓；B組不用導針，開口后直接插入PFNAⅡ。比較兩種方法的手術時間、術中出血量、術前及術后血紅蛋白含量、術中X線暴露次數、術后并發癥及治療效果。結果A組平均手術時間為50.5 min（40.5～80 min），術中平均失血量為75 mL（45～120 mL）；術前平均血紅蛋白95 g/L（84～120 g/L），術后第2天復查為85 g/L（55～115 g/L）；A組中有2例患者因術后傷口滲血較多，給予輸注濃縮紅細胞血2單位。B組平均手術時間為39 min（30～50 min），術中平均失血量為35 mL（30～55 mL）；術前平均血紅蛋白為95.3 g/L（80～125 g/L），術后平均值為89 g/L（75～120 g/L）；術后無輸血患者。X線暴露時間，B組平均比A組每例手術少3次。所有患者術后隨訪3～12個月（平均9個月），兩組患者均達到臨床愈合標準。A組患髖關節Harris評分為84.5分（70～93分），B組評分為89.5分（80.5～95分）。兩組患者均無髖內翻、內植物切出、內固定失敗及周圍骨折等并發癥。結論亞洲型PFNAⅡ治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折，不使用導針插入擴髓比使用導針擴髓手術時間短，術中出血少，術后關節功能恢復更好。

股骨粗隆間骨折股骨近端防旋髓內釘內固定

老年骨質疏松性粗隆間骨折發病率較高，預后較差[1-3]。AO/ASIF股骨近端防旋髓內釘（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）是治療老年股骨粗隆間骨折的簡便安全的內固定器械[4]。但解剖學研究顯示，亞洲人股骨頸短、頸干角小和股骨干前弓大[5-7]。根據這些特點，AO/ASIF設計推出亞洲型PFNA（PFNAⅡ）。我們在實踐中發現，由于PFNAⅡ更加符合亞洲人股骨近端的解剖學特點，在使用PFNAⅡ治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折時，不使用導針擴髓，可取得比傳統使用導針擴髓更好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 手術材料

與原來標準的PFNA相比，PFNAⅡ的設計更為適合亞洲人的解剖特點：①主釘外側為平面，使主釘更容易插入股骨髓腔，減少對股骨外側皮質的擠壓。②彈性的尖端設計，可以達到分散主釘遠端應力的最佳效果，從而減少因釘尾擠壓股骨髓腔內皮質造成的疼痛。③外翻角從原來的6°減小為5°，進釘點為大粗隆頂點。更高的外偏點，確保主釘遠端位于髓腔正中。④主釘頂端至螺旋刀片中心距離為45 mm，釘尾帽比主釘頂端只增高2 mm，以減小釘尾對臀中肌及股外側軟組織的刺激。⑤螺旋刀片直徑由11.0 mm減小至10.5 mm，適合國人較小的股骨頸直徑。⑥主釘近端的直徑由原來的17 mm縮短為16.5 mm。⑦螺旋刀片由原來的直徑10.55 mm縮小到10.3 mm。

1.1.2 患者資料及分組

2010年1月至2014年3月，應用亞洲型PFNA治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折共60例。隨機分成A、B兩組，每組30例患者。A組患者在插入PFNAⅡ前使用導針并擴髓，B組則不用導針，在開口后直接插入PFNA。

A組30例，女25例，男5例；年齡62～90歲，平均78.5歲；左側18例，右側12例。致傷原因：摔倒28例，交通傷2例，均為閉合傷。骨折分型（AO分型）：31-A1型5例，31-A2型22例，31-A3型3例。同側橈骨遠端骨折2例。合并高血壓16例，糖尿病3例，陳舊性腦梗死3例（無后遺癥）。受傷至手術時間為1～7 d，平均3.6 d。

B組30例，女26例，男4例；年齡60～94歲，平均年齡80.1歲；左側16例，右側14例。致傷原因：摔倒29例，交通傷1例。骨折分型（AO分型）：31-A1型8例，31-A2型20例，31-A3型2例。合并高血壓15例，糖尿病3例，慢性阻塞性肺氣腫1例，合并Ⅱ型呼吸衰竭、腦梗死2例（無后遺癥），合并心率失常10例，包括竇緩、房顫、左或右束支傳導阻滯，2例竇緩患者裝起搏器后手術。

1.2 手術方法

1.2.1 A組手術方法

患者仰臥于牽引床上，對側肢體截石位。予腰麻麻醉，少數患者采取全麻?；贾容p度外旋位，牽引恢復患肢長度，再內旋固定于中立位，然后旋轉牽引床10°左右，使患側升高，便于插釘及透視。C臂機正側位透視，確定骨折復位滿意。常規消毒鋪巾，于大轉子頂點近側切開皮膚約5 cm，切開皮下及深筋膜，鈍性分離臀中肌，用手指捫及大轉子頂點，進釘點為大轉子頂點略偏內側，用三角形開口器開口。然后插入導針，透視確認導針在髓腔內后，用空心轉頭擴髓骨折近段。擴髓后插入主釘（根據術前X片測得的股骨峽部直徑來選擇PFNAⅡ主釘的規格：測得直徑≤11 mm，則選擇直徑9 mm的主釘；＞11 mm則選擇直徑10 mm的主釘；針對31-A1、31-A2型骨折，選擇長度為170 mm的主釘，31-A3型選取長度為200 mm的主釘）。再次透視下確定主釘的深度及骨折復位情況。如滿意，則打入股骨頸內的導針，再次透視，確定導針正位位于股骨頸中偏下位置，側位盡量在股骨頸中間位置，導針頂點接近關節面下方。根據導針測量得到的結果確定螺旋刀片的長度，刀片的頂點最后位于關節面下5～10 mm。遠端使用靜態瞄準臂，轉孔后置入遠端鎖定釘。70歲上患者基本不放置尾帽。

1.2.2 B組手術方法

在牽引復位滿意后，選取相同切口。開口位置在大粗隆頂點略偏內側。用開口器開口后，需將開口器邊旋轉邊插入至其長軸與股骨長軸平行，再旋轉開口器數次，擴大進釘通道。取出開口器后，直接插入裝有手柄的已經選擇好的PFNAⅡ主釘，在插入到骨折遠端股骨髓腔內時，可以感覺到阻力明顯增大，不需再透視確認導針是否在髓腔內。剩余步驟與A組相同。

1.2.3 術后康復

術后鎮痛，生命體征監測，留置導尿，補液支持治療，未使用抗生素預防感染。根據傷口情況及時換藥。術后第1天囑患者坐起，自主進行踝、膝、髖關節的主動屈伸活動，活動幅度根據患者自身情況而異。術后復查X線片及血常規。復查X線片滿意、患者一般情況好、活動時疼痛不明顯者，術后1～2周可床邊行走，術后2周時少數患者可憑借助步器部分負重下行走。

2 結果

A組平均手術時間為50.5 min（40.5～80 min），術中平均失血量為75 mL（45～120 mL），2例患者因術后傷口滲血較多，給予輸注濃縮紅細胞血2單位。術前平均血紅蛋白95 g/L（84～120 g/L），術后第二天復查血常規平均血紅蛋白為85 g/L（55～115 g/L）。

B組平均手術時間為39 min（30～50 min），術中平均失血量為35 mL（30～55 mL），術后無輸血患者。術前平均血紅蛋白為95.3 g/L（80～125 g/L），術后復查血紅蛋白平均值為89 g/L（75～120 g/L）。1例男性患者，82歲，合并慢性阻塞性肺氣腫及Ⅱ型呼吸衰竭，經內科治療后，家屬及患者強烈要求手術治療。因其平臥加重呼吸困難，加重呼吸衰竭，術后可坐起減輕癥狀。故入院后第5天手術，用時35 min，術中出血約30 mL，術中曾出現PaO2下降至70%，但手術最終順利完成。術前HB為92 g/L，術后復查HB為86 g/L，安全出院，術后3個月骨折愈合良好。

X線暴露時間，B組平均比A組每例手術少3次，因減少了透視確認導針是否在髓腔內的步驟。圍手術期無嚴重并發癥及原有疾病加重。所有患者術后隨訪3～12個月（平均9個月），兩組患者均達到臨床愈合標準。A組髖Harris評分為84.5分（70～93分），B組評分為89.5分（80.5～95分）。兩組患者均無髖內翻、內植物切出、失敗及周圍骨折等并發癥。

3 討論

3.1 不使用導針擴髓的合理性

目前，PFNA已成為治療老年股骨粗隆及粗隆周圍骨折的安全有效的方法，療效良好[4，8-10]。但隨著病例數的增加及隨訪時間延長，發現PFNA與亞洲患者股骨近端幾何形狀不匹配帶來的一些不良后果，如釘尾過長造成的髖部疼痛[11]，圓形主釘近端對外側壁及股骨頭頸骨塊的壓力，造成復位丟失，股骨頭頸部骨塊內翻畸形[12]。PFNAⅡ對此進行了相應的改進。在選擇對股骨粗隆周圍骨折固定的內置物時，是否造成外側壁的骨折應作為關鍵的考慮因素[2]。而PFNAⅡ設計上的一個重要特點就是主釘外側壁的平面設計。通過CT掃描和手術對比證明，PFNAⅡ與PFNA比較，可減少對股骨外側壁的擠壓[13-14]。但也有觀點認為，PFNAⅡ是否造成對股骨外側壁的加壓，主要是手術技巧的問題，把插釘的開口點更加偏向股骨粗隆頂點，可減少主釘對外側壁的擠壓[15]。我們認為，手術技巧和內植物的設計同樣重要。如果我們選擇大粗隆頂端偏內側一點為進釘點，在不使用導針擴髓的情況下，可以把PFNAⅡ放置于理想的位置，并且取得良好的治療效果。因為根據設計，進釘點在大粗隆點，外翻角5°為理想的方向和角度。在使用導針的情況下，可以選擇先用開口器開口，再插入導針、擴髓，或者先打入導針，再開口擴髓。在理想狀態下，會形成一條主釘非常匹配的骨性隧道，可以把主釘放置于非常符合股骨近端解剖形態的位置上。但是，實際操作中，由于骨折形態上的特點，少數病人外展位更易復位，髖關節大粗隆上方軟組織的阻擋，特別是一些較肥胖的患者，手術鋪巾、醫生站在患者側方操作、擴髓套筒較粗，這些因素都加大了擴髓時導針及擴髓轉頭向側方偏離的角度。因此，很難把導針和擴髓轉頭放置在這個位置。而且，在開始擴髓時，由于股骨粗隆部位多已經骨折分開，或者有碎骨塊，在擴髓時只是把骨片擠開。從而造成的結果是開口點在大粗隆頂點，擴髓后只是形成了一個偏向外側的進釘隧道。

而不使用導針擴髓，則可以克服隧道外偏的缺點。因為開口錐為剛性工具，可以消除由于軟組織阻擋造成的外偏移位。因此，在大粗隆定點開口后，當邊旋轉邊插入股骨粗隆部分，開口器的手柄與股骨長軸平行時，保持這一深度，再旋轉手柄數次，由于骨折老人的骨質疏松，就可以擠壓擴大，形成能讓PFNAⅡ主釘尾部通過的隧道，而不是產生偏向外側的隧道。裝好手柄后，主釘只能沿著這一隧道前進。即使在剛插入主釘時，造成對外側壁的擠壓，隨著主釘進入加深，由于主釘外側壁的平面設計和整個主釘與股骨近端解剖形態的匹配，在主釘尾部與大粗隆頂端達到水平位置時，其對外側壁的壓力反而減小。而且，在主釘進入骨折遠側股骨的髓腔時有明顯的阻力，不需要再透視確認導針是否在髓腔內。我們沒有擴髓，但三角形的開口錐多次旋轉后也已經形成隧道。在主釘插入髓腔后，只有主釘尾部會對外側大粗隆頂端的皮質四周形成壓力，造成一個擠壓形成的不規則的圓形，而不會對粗隆外側壁和股骨外側壁有太大的壓力。PFNAⅡ主釘近端部分直徑縮小為16.5 mm也減輕了對周圍皮質的壓力。B組術后X線片顯示，沒有擴髓主釘尾部也沒有造成骨折斷端向外側的分離移位，設計為平面的主釘外側也沒有形成對股骨外側壁的壓力，主釘的長軸與股骨髓腔的長軸平行，釘子的遠端也沒有形成對股骨內外側皮質的擠壓。

3.2 不使用導針擴髓的優勢

①手術時間短，透視次數少。因為術中省略掉打入導針和擴髓兩個步驟，手術時直接用開口錐開口后插入主釘即可，當阻力增大時即證明已經進入股骨遠端髓腔，不需要透視確認主釘和導針是否在髓腔內，減少了總的透視次數。②對大粗隆頂端軟組織損傷減少，因為不擴髓，則可以采用更小的切口，不必擔心軟組織分離不夠而使導針及擴髓的套筒過多偏向外側，也不會有轉頭對大粗隆上方軟組織的磨損。所以傷口愈合快，沒有因軟組織損傷造成的髖關節疼痛。③減少術中和術后失血，特別是術后失血。比較Gamma3、PFNA、DHS三種內固定方式治療老年股骨粗隆間骨折。使用DHS，切口大，時間長，術中出血多。使用Gamma3、PFNA，切口小，時間短，術中出血少，但隱性失血多，應引起重視。其中一個重要的原因是開放髓腔擴髓失血較多[16]。我們的兩組患者也發現，B組術后出血明顯少于A組，術后傷口敷料基本保持干燥，沒有術后輸血。而A組傷口敷料多當日即被滲血浸濕，個別患者需要輸血。

3.3 本研究的不足

本對比研究在選取患者時，沒有按照相同骨折分型的粗隆間骨折來進行對比，設計不夠精確。有報道指出，PFNAⅡ直釘與中國患者的股骨前弓不匹配，認為需進一步改進設計[17]。我們的患者中并沒有發現因直釘與患者股骨前弓不匹配，而產生股骨疼痛的并發癥，故未對該問題進行討論。另外，本組病例樣本數不夠大，隨訪時間不夠長，需多中心多樣本更長時間的隨訪，來對我們的結果進行進一步驗證。

總之，我們認為，PFNAⅡ是治療老年粗隆間骨折的最佳方法。在牽引可以復位的情況下，完全可以省略導針及擴髓的步驟，從而達到比擴髓手術更快，損傷更小，失血更少，術后恢復更好的治療效果。

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Comparison of the Asian Proximal Femoral Intramedullary Nail Anti-rotation(PFNA II)with and without Using Guide Wire and Reaming for the Treatment of Elderly Osteoporosis Intertrochanteric Fractures

DOU Lianrong, DOU Bang,ZHU Wei,MA WenQian,LU Miao,QIN Tao.Department of Orthopedics,Shanghai Songjiang Central Hospital, Shanghai 201600,China.Corresponding author:MA WenQian(E-mail:mawq2000@163.com).

ObjectiveTo compare the outcomes of Asian proximal femoral intramedullary nail anti-rotation(PFNAⅡ)with and without using guide wire and reaming for the treatment of elderly osteoporosis intertrochanteric fractures.MethodsFrom January 2010 to March 2014,60 elderly patients with osteoporosis intertrochanteirc fractures were treated with PFNAⅡ.They were randomly divided into group A and group B(n=30).In group A,guide wire and reaming were used before inserting the nail, while not used in group B.The operation time,intraoperative blood loss,pre-and post-operative hemoglobin,X-ray exposure times and postoperative outcomes between the two groups were compared.ResultsThe average operation time of group A was 50.5 min(40.5-80 min),average intraoperative blood loss was 75 mL(45-120 mL),average pre-operative hemoglobin was 95 g/L (84-120 g/L),and 85 g/L(55-115 g/L)post-operative.2 patients accepted concentrated red blood cells transfusion of 2 units for blood loss.The average operation time of group B was 39 min(30-50 min),average intraoperative blood loss was 35 ml(30-55 mL)with no post-operative blood transfusion,average pre-operative hemoglobin was 95.3 g/L(80-125 g/L),and 85 g/L(75-120 g/L)post-operation.No patients received blood transfusion.X-ray exposure times in group B was 3 times less than in group A for each patient on average.All the patients were followed up for 3-12 months(mean,9 months).The Harris hip score was 84.5(70-93)in group A and 89.5(80.5-95)in group B.No varus hip deformities,screw cutouts,femoral shaft fractures or failure of internal fixation were observed.ConclusionWhen PFNAⅡis used to treat osteoporosis interonchanteric fractures of elderly patients,comparing with using guide wire and reaming,not using guide wire and reaming has the advantages of shorter operation time,less intraoperative and post-operative blood loss,and better results.

Femur;Intertronchanteric fracture;Proximal femoral intramedullary nail anti-rotation;Internal fixation

R683.42

A

1673-0364（2015）05-0327-04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.05.011

2015年4月22日；

2015年7月8日）

201600上海市上海市第一人民醫院松江分院骨科。

麻文謙（E-mail：mawq2000@163.com）。