《急性胰腺炎診治指南（2014）》解讀

楊明 王春友

《急性胰腺炎診治指南（2014）》解讀

楊明 王春友

2007年發布的《重癥急性胰腺炎診治指南》（以下簡稱“2007版”），對規范我國急性胰腺炎的診療及提高其救治水平發揮了重要作用[1]。近年來，隨著急性胰腺炎基礎與臨床研究的不斷深入，人們對該病又有了新的認識，診治觀念也發生了變化。2012年在天津召開的第14屆全國胰腺外科學術會議上，中華醫學會外科學分會胰腺外科學組對國內外指南進行了研討，并擬定對我國指南進行修訂。同期，國際上眾多醫療機構和學術團體相繼更新了急性胰腺炎的診治指南。在參閱國際胰腺病協會與美國胰腺病協會發布的急性胰腺炎指南[2]以及“亞特蘭大共識”2012年修訂版[3]的基礎上，2013年胰腺外科學組草擬了《急性胰腺炎診治指南》。在廣泛征求意見后，經胰腺外科學組全體成員多次討論，于2014年底完成了《急性胰腺炎診治指南（2014）》的終稿。本次修訂遵循簡潔實用、操作性強、保持中國特色且忠實于舊版的原則，同時也強調了2007版的重要貢獻?，F將本指南修訂過程及修改的主要內容作一解讀。

1 重癥急性胰腺炎的定義與急性胰腺炎嚴重度的分級

1992年美國亞特蘭大召開的國際急性胰腺炎討論會將急性胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎[4]。但臨床上發現同是“重癥”患者，病程經過、轉歸和病死率卻有很大差別。2013年發表的“亞特蘭大共識”修訂版采用了急性胰腺炎嚴重度三分類法，將原“重癥”患者進一步分為預后較好的中重癥急性胰腺炎和病死率很高的重癥急性胰腺炎兩類[3]。實際上，我國“2007版”外科指南中指出，重癥急性胰腺炎進一步分成兩級，即無臟器功能障礙的Ⅰ級和有臟器功能障礙的Ⅱ級。Ⅱ級中，經72h內充分的液體復蘇仍出現臟器功能障礙者定義為暴發性急性胰腺炎。雖然國際上關于暴發性急性胰腺炎或早期重癥急性胰腺炎的文獻報道不少，但均未將其作為急性胰腺炎嚴重程度分類寫入指南。由此可見，我國“2007版”是最早準確評價重癥患者嚴重度存在差異、提出類似三分類法的指南。本次修訂采用“亞特蘭大共識”修訂版的三分類法及其診斷標準，保持與國際同步。修訂后的指南標題不再對急性胰腺炎的類型進行限定，但討論的范圍主要包括需要外科干預的“中重癥”和“重癥”兩型，而輕癥急性胰腺炎不在討論的范圍之內。

2 影像學評估方法

1993年“亞特蘭大共識”中將后期才可能出現的假性囊腫、膿腫等作為重癥患者的診斷要素；而未體現早期CT等影像學表現在嚴重性判斷中的價值。國內外急性胰腺炎指南采用的影像學評估方式有多種，國內“2007版”參照了Balthazar CT評分方法，其特點是簡便、操作性強[4]?，F代影像學技術在判斷炎癥損傷特征、病理損害范圍方面更加精確，合理應用這些影像學檢查圖像可以為臨床急性胰腺炎嚴重性判斷提供客觀依據。2010年意大利指南中Mortelè標準是在Balthazar CT分級基礎上加入了胰外表現，如胰周積液、胸腔積液、腹水、血管并發癥或胃腸道病變[5]。同年，日本發布急性胰腺炎指南對增強CT的分級也包含了胰外炎癥進展及胰腺壞死范圍兩個部分[6]。本次修訂則采用改良的CT指數評分方法，包括了胰腺炎癥反應程度、胰腺壞死范圍及胰外受累情況。

3 急性胰腺炎的分期

國際上多數指南將急性胰腺炎分為早期和后期。早期階段通常持續1周，也可能會延續到第2周；后期階段則以出現局部并發癥為特征。但我們認為，早期階段全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）引發全身毛細血管滲漏綜合征，繼而可發生多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）或多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF），構成了第一個死亡高峰，是治療上的難點。早期過后，隨著SIRS下調，患者出現一段時間的平穩期，此期的治療則以進一步穩定內環境、綜合防治感染、營養支持治療為重點[7]。這期對于胰腺和胰周壞死組織的演變和轉歸非常重要，我們稱之為中期。4周以后，由于腸道菌群移位等原因，局部并發癥有發生感染的風險。壞死合并感染可導致病情迅速惡化，繼發膿毒血癥、感染性休克、MODS或MOF、腹腔內出血、消化道瘺等感染相關并發癥，危及生命，由此構成了第二個死亡高峰。原則上此期應不失時機地進行外科干預。上述3個時期不同的病理、臨床表現及治療特點是我們分期的主要依據。

雖然“2007版”也分為3期，其中第3期為殘余感染期，主要是指手術時機過早導致術后壞死殘余合并感染的臨床診治過程。目前在合理掌握手術指征和手術時機的前提下，加之手術技術的進步，多數患者均能經單次手術徹底清除壞死物，或通過經皮穿刺置管引流術（percutaneous catheter drainage，PCD）等微創治療大大降低了再手術率。因殘余感染需要多次手術的病例變得極少，所以將殘余感染期改為感染期更合理。

4 急性胰腺炎全身和局部并發癥

本次修訂增加了對全身并發癥的描述。SIRS引發全身毛細血管滲漏綜合征導致MODS甚至MOF是中重癥急性胰腺炎及重癥急性胰腺炎的典型病理過程，認識這一過程對指導臨床治療意義重大。同時強調早期識別和處理腹腔間室綜合征對降低病死率的重要意義。器官功能衰竭的評估采用了改良的Marshall評分系統，這一系統簡單易行，易于客觀地對疾病的嚴重程度進行評估，已被國際多個中心應用。

現代影像學技術特別是多層螺旋CT大大提高了胰腺壞死和病變的辨識精度，因而國際急性胰腺炎分類工作組對以往無法區分的積液進行了分類描述。如將出血、脂肪和（或）組織壞死歸為非液體的積聚。根據有無壞死，將病程4周以內的積液分為急性胰周液體積聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）和急性壞死性液體積聚（acute necrotic collection，ANC）。4周后持續存在的APFC一旦形成囊壁包裹則稱為胰腺假性囊腫，ANC被囊壁包裹則稱為包裹性壞死。區分上述各類型積液的意義在于指導臨床個體化治療，比如APFC是微創PCD引流的指征。本次修訂保持與上述定義一致，刪除了“胰腺膿腫”和“胰腺內假性囊腫”的概念。

5 急性胰腺炎早期治療

病因治療是預防急性胰腺炎復發的必要手段，但顯然不是急性期治療的重點。對于膽源性急性胰腺炎，雖然提及多種外科方法，但即使是內鏡微創治療也一定要恰當掌握其適應證，多數患者可延期處理。中重癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎病程早期，胰外臟器損害的嚴重性及其在臨床治療的重要性遠遠超出胰腺病變本身。SIRS導致的SCL會使機體出現嚴重的液體分布異常和容量復蘇過程中的液體正平衡即液體扣押現象，成為重癥急性胰腺炎早期基礎治療的重點[8]。器官功能衰竭的治療需要多學科的綜合參與，本外科指南未作詳細描述。感染的綜合防治對降低病死率具有突出的意義，分階段的營養支持治療可顯著降低壞死感染的發生率，是防治感染的重要一環。預防性應用抗生素尚存爭議，但依據我國國情，本次修訂對于易感人群建議使用抗生素治療。

6 手術治療時機和指征

20世紀80年代和90年代，“延遲”手術原則改善了壞死性急性胰腺炎的手術療效。1997年Mier等[9]采用隨機對照研究證明，延遲手術對降低病死率有優勢，從而基本明確手術干預時機的問題。另一項系統分析11篇文獻、1 136例患者資料的文章中指出，手術越早、病死率越高[10]。壞死合并感染是手術指征，無菌性壞死原則上不手術治療。當懷疑或證實壞死感染，如一般情況尚穩定，在觀察的同時給予抗生素保守治療也是可行的方案。胰腺壞死組織清除應盡量避免隨意性和"計劃性"多次手術。多次清創性切除尚未充分液化、與正常組織分界不清的失活組織會增加術后出血、消化道瘺等并發癥的發生率。因此，需要充分評估、密切觀察和耐心等待。量化評估患者的一般情況、營養狀態、發病時機等綜合因素，對手術決策具有明確的指導意義[11]。

7 開放壞死組織清除與微創手術治療

最近國內外發表了一系列采用微創技術治療壞死性急性胰腺炎的報道。如PCD、微創腹膜后入路胰腺壞死組織清除術[12]、經皮穿刺引流必要時后續腹膜后入路行微創壞死組織清除術即微創遞進法（Step-up）[13]、經胃、經腹腔等途徑微創壞死組織清除等。由于多數需要外科干預患者的壞死組織涉及胰腺、胰周、腹膜后及左右結腸旁溝等多處，而微創對面積大、病灶多的患者實施壞死灶清除和引流常難達到理想的效果，多次微創清創多點引流又增加了發生并發癥的危險。因此，微創治療選擇病例時對壞死物的范圍、液化狀態要充分予以考慮。微創治療適用于：（1）局限于胰周及小網膜囊的壞死病變與積液；（2）腹膜后單腔壞死且范圍不大；（3）壞死液化充分或合并感染的腹膜后膿腫。2008年Rodriguez等[14]報道感染者開放手術的病死率為15%，無菌壞死者已降至4.4%，該報道認為傳統開放手術（經腹腔或經腹膜后）仍是有效的手術方式。國內外大的胰腺?？浦行拈_放性壞死組織清除單次手術成功率在80%以上，且并發癥發生率及病死率低。綜合而言，微創術式與開放手術并不矛盾，充分發揮各自的優勢，合理選擇適應證，從現有研究來看，采用互補原則綜合應用兩種方式則是最合理的策略。

8 結語

近年來，多個國家或醫學團體對急性胰腺炎指南進行了更新與修訂，這與近年來急性胰腺炎研究進展有關，特別是大量的臨床研究為指南的修訂提供了一系列新的證據。我國尚缺乏有關急性胰腺炎的隨機對照試驗結果，因而本次修訂暫未標注證據級別與推薦等級。本次修訂原則上與國際上急性胰腺炎相關的重要共識與指南保持一致，同時根據國內的經驗保持了中國特色。

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（本文轉載自《中華外科雜志》2015年第53卷第1期）

430022 武漢，華中科技大學同濟醫學院協和醫院胰腺外科