需要進一步考慮減重與代謝病手術指征

朱江帆

(同濟大學附屬東方醫院減重與代謝病外科，上海 200123)

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需要進一步考慮減重與代謝病手術指征

朱江帆*

(同濟大學附屬東方醫院減重與代謝病外科，上海 200123)

1991年美國國立衛生研究院(National Institutes of Health，NIH)制定的減重手術指南，是以體重指數(body mass index，BMI)作為主要確定手術治療的標準，并限制手術治療僅能用于重癥肥胖病人。這一指南在規范臨床實踐、收集數據資料、評判手術治療長期效果和風險等方面起到重要作用。然而，NIH這一指南一開始即有其局限性。Cummings等[1]2014年發表于Lancet的一篇論文中，建議NIH應該不僅基于BMI，而是根據患者所伴有的代謝性疾病等多項指標，制定新的減重與代謝病手術指南。由于歷史原因，1991年版的NIH指南沒有考慮到微創外科技術的顯著優勢和手術技術進步。這版指南發布20多年來，大家對減重手術能夠緩解代謝性疾病(特別是2型糖尿病)有了深刻的認識。由于BMI>35的2型糖尿病患者不足2%，按照基于BMI的1991年NIH指南，相當多的2型糖尿病患者不能接受手術治療。由于目前代謝綜合征已經成為減重手術的主要目的之一，BMI不再適合作為選擇手術治療的惟一標準[2]。Schauer等[3]2014年發表在《新英格蘭醫學雜志》的一組隨機對照研究資料中，比較手術與內科治療肥胖與2型糖尿病的效果，結果表明無論是胃旁路還是胃袖狀切除，手術后3年糖化血紅蛋白和空腹血糖均低于內科治療組，且手術治療組伴有顯著的體重下降，證明肥胖伴糖尿病的患者手術治療效果優于傳統的內科治療。這些研究對象包括輕度肥胖或僅僅是超重的患者。新的指南需要充分考慮到許多新技術和設備的出現，安全性不斷增加的微創技術，以及獨立于體重減輕機制的、對代謝性疾病的顯著效果。

1991年版的NIH減重手術指南主要基于BMI作為選擇手術治療的標準，要求BMI>40，或BMI>35同時伴有嚴重的合并癥，才可以考慮手術治療。NIH這一標準長期以來不僅在美國廣泛執行，而且全世界做減重手術的醫生都參照這一標準。中國人肥胖群體和程度比歐美國家少得多。中國醫師協會外科醫師分會肥胖和糖尿病外科醫師委員會2014版肥胖與2型糖尿病手術治療指南[4]，根據我國肥胖與糖尿病群體的具體情況，在確認胰島細胞仍存有一定分泌功能前提下，將BMI列為是否適合手術治療的臨床標準之一，BMI>27.5就可以作為肥胖伴有2型糖尿病的手術治療指標。并根據中國肥胖群體眾多“梨形”肥胖的特征，將腰圍也列入考慮手術治療的因素。不再以較高的BMI作為減重手術必備的條件。

值的指出的是，中國減重治療嚴重缺乏規范。病人可選擇的治療方法五花八門，包括針灸、中藥、吸脂、火罐，以及各種減肥藥物等，數不勝數。這些方法有一定程度的減重作用，但是共同的問題是短期內反彈和藥物毒性。實際上讓肥胖患者去節食、鍛煉減重都是不現實的。因為肥胖是代謝問題，進食很少也會肥胖。肥胖患者本身活動都很不方便，不可能耐受高強度的鍛煉。因此，手術治療才是有效、持久的減重方法。

談到手術治療的標準，有一點值得指出的是，過去的手術選擇標準都是基于胃轉流術。這種手術方法風險較大，手術后營養問題較多。目前廣泛采用的腹腔鏡胃袖狀切除術是相對安全、簡單的減重手術方法。這種技術不改變胃腸道生理結構，對手術后代謝和營養影響小得多[5]。Peterli等[6]的一項217例多中心隨機對照研究表明，胃旁路手術組發生嚴重并發癥(包括出血、梗阻、漏、感染)11例，而胃袖狀切除組僅2例，2組并發癥發生率分別為17.2%和8.4%，術后3年BMI下降及代謝性疾病(包括糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征、高血脂等)完全和部分緩解率無顯著差別。胃旁路術后常發生各種營養物質缺乏。Gehrer等[7]對136例減重手術進行臨床對照研究，隨訪36個月，胃旁路手術組維生素B12和維生素D顯著缺乏，部分發生甲狀旁腺激素升高；而胃袖狀切除組主要表現為葉酸水平降低，但差異并無統計學意義。因此我們沒有必要制定過高的BMI標準，從而使更多肥胖患者得到手術減重的機會。

在考慮到減重手術指征的時候，我們還會面臨這樣的問題，比如舞蹈演員的職業需求。這類特殊群體顯然不能達到減重手術的標準，但是他們的職業要求比較瘦的體型，否則他們就會被淘汰，不能從事舞蹈職業，為此很多人需要服用減肥藥物或上述各種非手術的減重治療，承受很多的毒副作用，停藥后就會復發。對于此類群體是否考慮做腹腔鏡胃袖狀切除這樣相對風險較小的減重手術，是值得思考的問題。

1 Cummings DE,Cohen RV.Beyond BMI: the need for new guidelines governing the use of bariatric and metabolic surgery.Lancet Diabetes Endocrinol,2014,2(2):175-181.

2 鄭成竹,常緒生.減重代謝手術適應證演變.中國實用外科雜志,2014,34(11):1023-1025.

3 Schauer PR,Bhatt DL,Kirwan JP,et al.Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes:3 year outcomes.N Engl J Med,2014,370(21):2002-2013.

4 中國醫師協會外科醫師分會肥胖和糖尿病外科醫師委員會.中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014).中國實用外科雜志，2014，34(11)：1005-1010.

5 朱江帆，周小鋼.腹腔鏡胃袖狀切除術臨床應用價值.中國實用外科雜志，2014,34(11)：1032-1035.

6 Peterli R，Borbély Y，Kern B，et al.Early results of the Swiss multicentre bypass or sleeve study (SM-BOSS)：a prospective randomized trial comparing laparoscopic sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass.Ann Surg，2013，258(5)：690-695.

7 Gehrer S，Kern B，Peters T，et al.Fewer nutrient deficiencies after laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) than after laparoscopic Roux-Y-gastric bypass (LRYGB)：a prospective study.Obes Surg，2010，20(4)：447-453.

(責任編輯：王惠群)

R656.6+1

A

1009-6604(2015)06-0485-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.002

2015-04-16)

* 通訊作者，E-mail:zhujiangfan@hotmail.com