結石嵌頓壞疽性膽囊炎腹腔鏡手術處理與并發癥預防(附36例報告)*

秦建民 倪 雷 趙 威 張 敏 陳 誠 潘 剛 陳 騰

(上海中醫藥大學附屬普陀醫院普外科，上海 200062)

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·臨床論著·

結石嵌頓壞疽性膽囊炎腹腔鏡手術處理與并發癥預防(附36例報告)*

秦建民**倪 雷 趙 威 張 敏 陳 誠 潘 剛 陳 騰

(上海中醫藥大學附屬普陀醫院普外科，上海 200062)

目的 探討結石嵌頓壞疽性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術的技巧與并發癥預防。 方法 2009年6月～2014年6月急診LC治療結石嵌頓壞疽性膽囊炎36例，膽囊底部穿刺減壓以顯露膽囊壺腹，減壓后顯露困難者需要切開膽囊壁取出結石，緊貼壺腹部采用刮吸鈍性分離膽囊前和后三角區，顯露膽囊管，近膽囊側夾閉、離斷膽囊管；結石嵌頓致膽囊管徑較大夾閉困難，采用4號可吸收線縫扎或膽囊頸部膽囊黏膜殘留。 結果 LC 35例，中轉開腹手術1例。手術時間45～150 min，平均55 min。術中出血量50～250 ml，平均80 ml。住院時間3～10 d，平均4.5 d。1例術后膽漏，保守治愈。無腹腔出血、感染等并發癥。31例隨訪6～18個月，平均11個月，無腹痛、黃疸、膽管狹窄和繼發性膽管結石等發生。 結論 重視術前影像學檢查，術中精細的操作和合理處理是LC治療結石嵌頓壞疽性膽囊炎的關鍵。

壞疽性膽囊炎； 結石嵌頓； 腹腔鏡膽囊切除術

急性壞疽性膽囊炎多數是由于結石嵌頓膽囊管，造成膽囊內壓力升高，膽囊張力增高，血管受壓導致血供障礙而引發膽囊缺血壞死，并發細菌感染后發生化膿性和壞疽性膽囊炎，占急性膽囊炎10%～15%，因發病急、病情嚴重、進展快、病情迅速惡化，易出現中毒性休克、膽囊穿孔、多器官功能衰竭等嚴重并發癥，治療不及時或處理不當可導致患者死亡[1]。急性膽囊炎伴有壺腹部結石嵌頓者往往伴有膽囊壞疽、膽囊管增粗、膽囊管結石、膽囊三角冰凍樣改變，不主張行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)，但隨著腔鏡器械的發展、LC操作技術的改進及手術經驗的積累，腹腔鏡處理結石嵌頓性膽囊炎是安全可行的，中轉開腹率逐漸下降為5%～10%，且術后恢復明顯優于急診開腹膽囊切除[2]。我科2009年6月～2014年6月急診LC治療結石嵌頓壞疽性膽囊炎36例，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男10例，女26例。年齡29～72歲, 平均56.2歲。右上腹疼痛伴發熱，體溫38.3～39.2 ℃，腹膜炎體征29例。B超提示膽囊結石嵌頓伴急性膽囊炎，其中膽囊頸部結石嵌頓22例，膽囊管結石嵌頓14例，膽囊腫大為(5～8)cm×(12～15)cm，嵌頓結石大小0.5～4 cm，壁厚度0.6～0.8 cm，其中26例膽囊壁呈雙邊影。18例術前直接膽紅素升高(>10 μmol/L)行增強CT檢查，10例膽總管直徑>1 cm行MRCP檢查，結果均未發現膽總管結石、膽腸內瘺或膽管狹窄。經禁食、抗炎和補液對癥治療未見好轉而手術治療，發病至手術時間3～12 d，平均5 d。實驗室檢查：白細胞(15.1～25.2)×109/L，中性粒細胞84%～95%。有腹部手術史12例，合并糖尿病8例，原發性高血壓14例，冠心病3例，肝硬變2例。

病例選擇標準：無意識障礙或腦中風致一側肢體活動障礙，無嚴重心肺功能和出凝血機制障礙，無2次以上上腹部手術史，無肝內外肝管結石和復雜膽腸內瘺，肝功能Child-Pugh分級A級。

1.2 方法

采用氣管插管全身麻醉，頭高腳低左側臥位。膽囊減壓或結石取出后膽囊三角能夠顯露者采用三孔法LC(28例)，膽囊三角顯露困難者采用四孔法LC(8例)。臍部穿刺建立CO2氣腹，壓力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar，置入30°鏡；劍突下置入10 mm trocar；右側鎖骨中線肋緣下置入5 mm trocar。術中探查膽囊明顯腫大，漿膜充血水腫，多數被大網膜及周圍組織粘連包裹，膽囊底或體部呈灰白色或紫黑色，表面附有膿苔。先鈍性分離膽囊與周圍組織的粘連包裹，緊貼膽囊壁用電凝鉤或超聲刀分離粘連，顯露整個膽囊全貌。本組病例因結石嵌頓時間長，膽囊張力高致抓持困難，均于膽囊底部距肝緣0.5～1 cm處穿刺或切開膽囊，吸出膽囊積液(取10 ml液體做細菌培養和藥敏)，降低膽囊內張力，用分離鉗將嵌頓結石推擠入膽囊腔內，然后沿壺腹部解剖分離Calot三角區，仔細分辨“膽囊管、肝總管與膽總管三管”解剖關系。膽囊減壓后膽囊及壺腹部顯露仍困難者在右側腋前線肋緣下置入5 mm trocar，便于膽囊及三角區顯露。如果結石牢固嵌頓于膽囊壺腹部或膽囊管，無法將結石擠入膽囊腔，于嵌頓結石上外方縱行切開膽囊壁，取出結石后緊貼膽囊壁采用刮吸鈍性分離膽囊前和后三角區，沿膽囊壁尋找自然間隙分離，前后會師顯露出膽囊管，近膽囊側夾閉、離斷膽囊管；結石嵌頓致膽囊管徑較大夾閉困難，采用4號可吸收線縫扎5例。因嚴重粘連膽囊三角區無法分離，取出結石后，直視下用超聲刀切除大部分膽囊壁，保留膽囊頸部近肝面的部分膽囊壁，殘留膽囊黏膜電灼4例。術后常規于近溫氏孔處術野區放置引流管，引流液清亮<10 ml/d拔出引流管。術后6 h禁食，術后第1天進無脂半流質飲食，術后3 d進食后無特殊不適，體溫、血象恢復正常出院。

2 結果

35例LC成功，1例因膽囊管與壺腹部距離短粗，局部水腫嚴重，組織質脆無法夾閉或縫扎而果斷中轉開腹。術中診斷為Mirizzi綜合征Ⅰ型4例，無內瘺存在，僅為肝總管受壓，3例膽囊管殘端結扎，1例因膽囊管殘端水腫、質地變脆，夾閉和縫合困難而中轉開腹縫合膽囊管殘端。2例因膽囊管粗大夾閉困難4號絲線縫扎，4例因膽囊管粗大夾閉困難保留膽囊頸部膽囊壁，殘留黏膜電灼。手術時間45～150 min，平均55 min；術中出血量50～250 ml，平均80 ml；術后腹腔引流量20～150 ml，平均35 ml。引流管留置時間24～240 h，平均36 h。住院時間3～10 d，平均4.5 d。術后因迷走膽管損傷發生膽漏1例，保守治療10 d治愈出院；術后無腹腔出血、感染、繼發性膽總管結石等并發癥發生。隨訪31例，失訪5例，隨訪6～18個月，平均11個月，無腹痛、黃疸、膽管狹窄和繼發性膽管結石等發生。

3 討論

3.1 重視術前影像學檢查在評估膽囊三角與鄰近臟器關系

B超在預測急性結石性膽囊炎行LC難易程度方面具有較高的特異性和敏感性，B超提示結石嵌頓、膽囊明顯腫大、周圍有滲液，要考慮急性壞疽性膽囊炎可能。王川予等[3]采用彩色多普勒超聲術前檢測發現膽囊容積≥50 mm3，膽囊壁不均勻增厚≥5 mm，膽囊壁呈現為“雙邊”和膽囊壁血流豐富，膽囊頸部結石嵌頓，膽囊周圍粘連，作為預測腹腔鏡膽囊切除術難度指標，準確率為94.2%，單純膽囊周圍粘連作為預測LC難度的準確率為78.9%。王禮同等[4]通過螺旋CT掃描后采用最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、多平面重組(multi-planar reformation,MPR)、薄層最大密度投影(slab maximum intensity projection，SMIP)等后處理技術能使膽囊動脈顯示率達96.3%，其中95.1%的病例能清晰地顯示膽囊動脈與膽囊三角之間的解剖關系。陰性法CT膽胰管成像(negative CT cholangiopancreatography，N-CTCP)技術是利用血管對比劑增強肝胰實質與水樣低密度膽道之間的密度差，從而使得胰膽管顯像，該法無創、簡便、并發癥低，且能同時對膽囊動脈進行評價，已逐漸取代陽性CT膽道造影(CT cholangiography,CTC)成為重要的膽道成像方法。Sugita等[5]采用64層多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography,MSCT)對245例行N-CTCP，膽囊管顯示率為95.1%，其中62.2%能清晰顯示膽囊管。對于轉氨酶(ALT、AST)、堿性磷酸酶(AKP)升高特別是血清直接膽紅素增高或膽總管直徑超過1 cm的結石嵌頓性急性膽囊炎患者應行MRCP檢查，MRCP不僅能夠很好地顯示結石嵌頓部位，而且明確膽囊管與肝總管、膽總管三管匯合處有無狹窄或擴張，膽管內有無結石存在，指導手術方案制定和減少術中膽管損傷，本組4例均在術前行MRCP檢查提示Mirizzi綜合征可能。因此，對于結石嵌頓性急性膽囊炎患者，術前應根據患者B超檢查基礎上，進一步選擇螺旋增強CT或MRCP，不僅能夠較好地預測結石嵌頓壞疽性膽囊炎行腹腔鏡手術治療的難易程度，術前告知患者及家屬手術治療方案和難度，加強了醫患溝通，減少醫療糾紛發生，而且指導外科醫生根據預測情況制定手術治療方案，指導LC術中局部膽管或動脈解剖顯露，減少術中和術后嚴重并發癥的發生。

3.2 膽囊管、膽囊動脈的顯露是急診LC治療結石嵌頓壞疽性膽囊炎成功的關鍵

分離膽囊周圍組織粘連完全顯露膽囊后，由于結石嵌頓致膽囊三角區組織水腫、粘連，需要推擠或取出嵌頓結石以便于膽囊三角區顯露。因為膽囊動脈67.5%起行于膽囊三角內，27.5%于膽管左側越過膽管的前面和后面進入膽囊三角，約5%膽囊動脈起、行均不在膽囊三角內[6]。在解剖顯露膽囊動脈時，應緊貼膽囊壁用電鉤或分離鉗直視下分離三角區結蹄組織，由淺入深薄層提起組織電凝切開，遇到出血時用吸引器輕輕鈍性刮吸鈍性分離，遇到細小的條索狀結構不要急于夾閉離斷，需要仔細追蹤走向[7]。若前面有膽囊管遮擋影響顯露，此時應先分離顯露膽囊管，待膽囊管離斷后再繼續顯露此條索狀結構，注意分離幅度和牽拉張力不宜太大，以免撕脫損傷動脈引起出血。膽囊動脈變異較大，不能僅滿足一只膽囊動脈顯露，要考慮有其他分支可能，在LC中因變異膽囊動脈引起的出血發生率為0.26%[8]。因此，在三角區內外應仔細分離辨認，不要輕易用電鉤離斷任何細小條索狀結構，而且還要注意少部分患者膽囊動脈細小或缺如，沒有可視的動脈血管，如果在三角區內和附近未發現動脈結構，不要刻意追求一定要找到膽囊動脈，損傷鄰近結構，增加并發癥。本組6例未發現膽囊動脈，膽囊管離斷后緊貼膽囊壁剝離膽囊，未發生出血。

正常情況下，膽囊管從膽囊頸行向左后下方并于肝外膽管全長的中1/3處匯入肝總管右側壁，但也可直接匯入左或右肝管，或直接匯入肝總管左側壁等，膽囊管變異發生率為18%～23%[9]。結石嵌頓導致正常膽囊管變短、變粗或無膽囊管，局部炎癥刺激使組織質脆或粘連致密，此時顯露膽囊管必須沿結石或壺腹部膽囊壁分離，明確膽囊漏斗與膽囊管結合部，緊貼膽囊壁從膽囊壺腹和膽囊管交界處外側采用刮吸鈍性向下分離膽囊前和后三角區，由淺入深，盡量遠離肝管或膽總管，逐層分離組織，顯露一側膽囊管壁自然間隙后，在壺腹部后使前后三角區間隙會師，而后沿膽囊壁分離周圍組織，將膽囊管管壁順膽囊管走行方向進行縱向擴張以增加膽囊管顯露的長度。如果膽囊漏斗與膽囊管結合部粘連致密，無間隙進行分離，此時在壺腹部切開膽囊壁，取出嵌頓結石，若有膽汁溢出，尋找開口插入微導管行膽管造影，明確肝內外膽管走向后再分離，若無膽汁溢出，不必強行分離解剖膽囊管，以防進一步強行分離損傷鄰近結構。本組病例采用上述方法術中解剖膽囊三角區，能夠很好地在腹腔鏡下完成膽囊管和膽囊動脈的解剖顯露，未引起鄰近結構損傷。

3.3 術中出血、膽管損傷及鄰近臟器損傷的處理與預防

由于結石嵌頓引起的膽囊壞疽，膽囊體部、頸部局部炎癥重，膽囊與網膜、結腸肝區、十二指腸、胃體或胃竇等鄰近組織器官粘連嚴重，局部組織充血水腫、質脆、易出血，因此，分離時應緊貼膽囊壁，利用電凝或超聲刀將粘連組織清晰分離、切斷，一旦發現膽囊與結腸、十二指腸或胃粘連致密無法分離，可將膽囊腔打開，直視下切除部分粘連膽囊壁；若發現膽囊與空腔臟器存在瘺或損傷空腔臟器，腹腔鏡下縫合修補，若修補困難應立即中轉開腹修補瘺口。

正常人雙支膽囊動脈占24.24%，3支為0.64%[10]。26.37%的人膽囊床后面有一支肝中靜脈的重要屬支通過，該靜脈與膽囊床的距離不到l mm，內徑為2.1～4.3 mm[11]。膽囊動脈和肝中靜脈的解剖變異是導致LC術中出血的危險因素，尤其在結石嵌頓導致膽囊三角局部解剖結構改變和膽囊周圍炎癥反應，更增加膽囊動脈解剖分離和膽囊剝離時操作難度。因此，在膽囊三角區分離時遇到任何條索狀結構均予以保留，仔細分離追蹤，明確進入膽囊后方可夾閉、離斷。離斷膽囊管后充分顯露膽囊三角區，應緊貼膽囊壁由淺入深仔細解剖，直徑超過1 mm走向膽囊壁的條索狀結構均應逐一分離夾閉離斷。膽囊床剝離應嚴格緊貼膽囊壁分離，無法與肝臟實質分離時應打開膽囊腔，保留致密粘連膽囊壁，黏膜燒灼破壞，切忌強行分離或電凝鉤直接切割分離。一旦出現膽囊床、膽囊動脈撕裂或意外剪斷出血，應迅速吸凈凝血塊，直視下夾閉動脈斷端或破口，切忌血泊中盲目電凝止血，出血兇猛時應立即中轉開腹止血。

膽管損傷是LC最嚴重和常見的并發癥，LC開展早期膽管損傷發生率高達0.32%～2.8%，隨著技術日益成熟和臨床經驗積累，膽管損傷發生率下降為0.2%～0.6%[12，13]。在結石嵌頓于壺腹或膽囊管時，由于結石擠壓導致膽囊管變短，局部炎癥反應和纖維蛋白滲出機化使膽囊壺腹部與肝總管、膽總管間組織水腫或致密粘連，膽囊三角區解剖分離時過度牽拉易將膽總管誤認為膽囊管夾閉而切斷，或膽囊后三角強行分離易損傷與膽囊管緊密粘連的肝總管或右肝管，尤其在Mirizzi綜合征分離膽囊管時更易發生膽管損傷。由于膽囊三角區組織炎癥存在分離時易出血，通過間斷沖洗和紗布壓迫等措施必須保持術野清晰，直視下進行每一步操作，對預防膽管損傷至關重要。對于術前或術中懷疑Mirizzi綜合征的患者取出結石后，觀察局部“三管一壺腹”解剖關系，必要時術中插管膽道造影，了解肝內外膽管解剖關系，指導局部解剖和膽囊管顯露。如果沿膽囊壁分離已鄰近膽總管側壁仍找不到膽囊管，宜保留膽囊頸部膽囊壁，殘端黏膜燒灼破壞后間斷縫合關閉，無法關閉則開放，以免縫合過深損傷肝總管或膽總管；在膽囊三角區除正常膽囊管外，若發現仍存在其他管狀結構，應懷疑副肝管或迷走膽管存在，沿膽囊壁仔細分離管狀結構走向，剝離膽囊時盡量將其與膽囊壁分離，若此管狀結構匯入膽囊壁，應靠近膽囊壁夾閉離斷。膽囊管粗大夾閉困難時用4號絲線縫扎或圈套器結扎，因為勉強用夾子夾閉質脆的膽囊管易致術后夾子脫落發生膽漏。術畢徹底沖洗術區創面，用干紗布壓迫5 min無出血或膽漏，于溫氏孔處術區創面常規放置引流管。本組除1例因術中膽囊管粗大夾閉困難，縫合時組織水腫撕裂嚴重而中轉開腹縫合膽囊管，其余病例均完成LC，術中無出血和膽管損傷發生。

值得注意的是，結石嵌頓伴壞疽性膽囊炎行急診LC時，應清醒認識到因結石嵌頓膽囊三角區解剖改變和炎癥影響，LC手術風險高于開腹和無炎癥時膽囊切除，不能完全代替開腹膽囊切除，術中一旦發現膽囊三角呈“冰凍樣”致密粘連，解剖層次不清，或存在Ⅱ～Ⅳ型Mirizzi綜合征，無法在腹腔鏡下糾正解剖變異，或術中出現難以控制的出血，其他鄰近臟器損傷無法腔鏡下完成修補，立即中轉開腹是預防LC嚴重并發癥最重要的選擇。

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(修回日期：2015-03-11)

(責任編輯：李賀瓊)

Operational Management and Complication Prevention of Laparoscopic Cholecystectomy for Gangrenous Cholecystitis Caused by Incarcerated Gallstones: Report of 36 Cases

QinJianmin，NiLei,ZhaoWei,etal.

DepartmentofGeneralSurgery，PutuoHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Shanghai200062，China

Correspondingauthor:QinJianmin,E-mail:jianminqin68@hotmail.com

Objective To explore the operational management and complication prevention of laparoscopic cholecystectomy for gangrenous cholecystitis caused by incarcerated gallstones. Methods Laparoscopic cholecystectomy was urgently performed in 36 patients with gangrenous cholecystitis caused by incarcerated gallstones. The puncture was performed to decompress the gallbladder at the bottom of the gallbladder in order to reveal the gallbladder ampulla. The gallbladder wall was opened to take out stones when the gallbladder ampulla could not be revealed after decompression. The front and rear gallbladder triangles were bluntly dissected adjacent to the gallbladder ampulla to reveal the cystic duct. Then the cystic duct was clipped and cut off near the gallbladder ampulla. The cystic duct was closed with 4-0 absorbed stitches or left open with residual gallbladder mucosa in the gallbladder neck. ResultsLaparoscopic cholecystectomy was performed in 35 patients, with a conversion to open cholecystectomy performed in 1 patient. The operation time was 45-150 min, with a mean of 55 min. The mean intraoperative blood loss was 80 ml (range, 50-250 ml). The hospital stay was 3-10 d, with a mean of 4.5 d. The bile leakage occurred in 1 patient after operation, which was cured with conservative treatment. There were no complications such as abdominal bleeding or infection in all the patients. A total of 31 patients were followed up for 6-18 months (mean, 11 months). No abdominal pain, jaundice, bile duct stricture, or secondary bile duct calculus occurred in all the patients. Conclusion It is crucial in laparoscopic cholecystectomy for gangrenous cholecystitis caused by incarcerated gallstones that preoperative imaging examination, fine intraoperative performance, and rational management are emphasized.

Gangrenous cholecystitis; Incarcerated gallstones; Laparoscopic cholecystectomy

上海市普陀區肝膽胰重點?？苹痦椖?項目編號：2012-B-162)

R657.406

A

1009-6604(2015)06-0505-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.007

2015-02-04)

** 通訊作者，E-mail：jianminqin68@hotmail.com