術中發現醫源性膽管損傷：附3例報告

張 斌 毛盛名 吳君正 肖 強

(暨南大學附屬清遠醫院肝膽外科，清遠 511518)

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·經驗交流·

術中發現醫源性膽管損傷：附3例報告

張 斌*毛盛名 吳君正 肖 強

(暨南大學附屬清遠醫院肝膽外科，清遠 511518)

本文回顧性分析我院2011年1月～2013年11月術中發現3例醫源性膽管損傷(bile duct injury，BDI)的臨床資料。3例均術中發現并診斷，術中2例行膽管端端吻合術，1例行修補術。1例術后17個月行膽腸Roux-Y吻合術，2例術后恢復順利。3例術后分別隨訪17、18、35個月，均無發熱、腹痛、黃疸等癥狀。我們認為術中認真檢查膽囊三角是降低BDI漏診的關鍵。

醫源性膽管損傷； 腹腔鏡膽囊切除術

醫源性膽管損傷(bile duct injury，BDI)是膽道手術最嚴重的并發癥之一，雖然經過百年來外科學家的不懈努力，發生率已降低至0.2%～0.3%[1]，但是最近20余年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的普遍開展，損傷發生率為0.2%～0.8%[2]，而且一旦發生，情況非常嚴峻。醫源性BDI發現、處理越早，術后效果越好。為避免LC造成的BDI遺漏，術中及時發現，正確處理,現將我院2011年1月～2013年11月475例LC中及時發現的3例BDI的體會報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例l：男，44歲。因反復上腹痛1年，加重3 d入院。劍突下及右上腹壓痛明顯，Murphy’s征(+)。入院時B超提示膽囊大小正常，壁不厚，可見25 mm×10 mm強光團，后方伴聲影，改變體位可移動。CT示膽囊稍大，膽囊頸可見不規則高密度結節灶，大小1.4 cm×1.1 cm，膽總管未見明顯擴張，考慮膽囊結石，膽囊炎。

病例2：男，78歲。因反復上腹痛半年，再次發作20余天入院。右上腹局部壓痛，入院后CT示膽囊囊壁增厚，囊腔可見直徑約1.2 cm圓形致密影，考慮膽囊結石合并慢性膽囊炎。B超示膽囊壁厚約4 mm，可見約15 mm×9 mm強光團，后方伴聲影，改變體位未見明顯移動，膽總管上段內徑約7 mm。

病例3：男，37歲。因反復右上腹痛3個月入院。右上腹輕壓痛，Murphy’s征(+)。入院后CT示膽囊充盈欠佳，內可見斑點狀高密度影，壁增厚，密度較高，肝內外膽管未見擴張，考慮膽囊結石，膽囊炎。B超示膽囊壁厚約6 mm，可見約22 mm×9 mm強光團，后方伴聲影，膽囊腔充盈欠佳。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉，仰臥位(取頭高足低30°體位)。常規建立氣腹，腹內壓維持在12～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。采用三孔法：觀察孔位于肚臍下緣，置入30°腹腔鏡，主操作孔位于劍突下，右鎖骨中線與右肋緣交點為輔助操作孔。

2 結果

病例1：術中膽囊三角解剖清楚。術中明確“膽總管、肝總管及膽囊管”三者關系后，剪刀離斷“膽囊管”，在切除膽囊過程中，發現有一管道進入肝臟，遂逆行切除膽囊，不離斷所見管道結構，充分游離后發現右肝管與肝總管并行約2 cm，膽囊管與右肝管匯合后再匯入膽總管，遂中轉開腹，5-0 Prolene行膽管對端吻合。手術時間210 min，術中出血量50 ml，術后住院12 d出院。引流管于膽總管內行支撐引流6個月后行支撐管造影，膽總管、肝總管及左右肝管顯影可見造影劑進入小腸，吻合口通暢，遂拔除支撐管，患者恢復順利。術后隨訪18個月，未訴畏寒、發熱，肝功能及黃疸未見異常，B超未見肝內膽管明顯擴張。

病例2：術中發現膽囊三角致密，膽囊與網膜稍有粘連。切除膽囊后，無菌干潔紗布印壓創面時發現紗布上有點狀黃染，檢查后發現右肝管管壁1個針眼大小穿孔，無明顯缺損，邊緣整齊，遂腹腔鏡下5-0 Prolene線行膽管縫合修補，放置文氏孔引流管，以便觀察術后是否膽漏。手術時間140 min，術中出血量100 ml。術后引流管未見膽汁樣液體流出，術后第3天拔除腹腔引流管，術后住院14 d出院。術后1年未訴不適，復查肝臟CT，肝臟未見明顯變化。隨訪35個月，無畏寒、發熱、黃疸等不適。

病例3：術中探查膽囊充血水腫，膽囊壁明顯增厚，膽囊三角呈慢性纖維化改變。術中游離出“膽囊管”后，未放松膽囊，予以剪刀離斷，切除膽囊后發現創面漏膽，取出標本，發現標本上有2個管腔開口，遂中轉開腹，術中證實為膽總管橫斷，缺損約15 mm，行膽總管對端吻合+引流管支撐引流。手術時間300 min，術中出血量100 ml，術后住院27 d出院。術后3個月，支撐管脫落，患者反復出現畏寒、發熱。術后5個月在上級醫院行鼻膽管引流，患者癥狀稍有緩解，但仍間歇性出現畏寒、高熱。術后17個月行肝門部膽管整形+膽腸吻合術。

3 討論

BDI輕者給患者造成痛苦和經濟負擔，重者可造成多次手術痛苦，甚至死亡。醫源性BDI與膽囊及膽管存在復雜多變的解剖結構和膽囊特殊疾病造成的病理性結構變異有一定關系，但更重要的致傷因素是術中的錯誤判斷和不當操作[3]。張東等[4]認為手術經驗是至關重要的，年輕醫師必須在訓練有素、經驗豐富、膽道手術熟練的高年資普外科醫師的指導下進行操作。Krahenbühl等[5]認為慢性炎癥時BDI發生率為0.18%，急性炎癥時增加至0.36%，慢性萎縮性膽囊炎時增高至2.97%。

當前我們面對的BDI往往沒有在術中被及時發現而延誤最佳的修復時機，或是看似“順利”完成的初次修復病例卻在不遠的將來再次出現膽道狹窄，這些病例可引發反復膽管感染、肝內膽管結石，直至膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥，而這些都是BDI治療中最大的困惑和難點[6]。術者猶豫不決時便是中轉手術的時機，切不可認為LC經驗豐富或存有“應該不會”的僥幸心理等主觀因素，不果斷中轉開腹造成嚴重后果。

將膽總管誤認為“膽囊管”進而離斷是LC所致的BDI的典型致傷機制，若術者未能及時意識到，在后續的操作中只有將與膽總管相連的肝總管作為Calot三角區上方的“結締組織”而離斷，才能移出膽囊，這樣造成的肝總管損傷平面常常高達肝門橫溝，造成肝門部膽管狹窄，甚至左右肝管匯合部缺失，后續修復手術面臨復雜性和艱巨性[6]。剪斷的膽管斷端圓整，管壁薄而均勻，腔內黏膜平整光滑，膽囊管因肌層明顯厚于肝總管或者膽總管，故斷端管壁明顯較厚，管壁厚薄不均，此為膽管與膽囊管端口鑒別特征之一。離斷膽管后，分離所謂的Calot三角時，有一與膽囊頸部相連的管狀物通向肝門，若沿其分離，該管道既連續又完整[7]。病例1術中剪刀離斷“膽囊管”后，在切除膽囊過程中，發現離斷的“膽囊管”上段進入肝臟，充分解剖后發現右肝管與肝總管并行約2 cm，遂中轉開腹，此例患者考慮術中判斷錯誤，雖然明確膽總管、肝總管及膽囊管三者關系，但對膽管的變異缺乏警惕。

大部分醫源性BDI是術后發現，30%左右能在術中發現[8，9]。對懷疑有醫源性BDI的病例，不能掉以輕心或存在僥幸心理，延誤發現時間，造成嚴重后果?！霸纭本挖A得主動，贏得安全。在炎癥較嚴重或術中發現Calot解剖有變異時，術者應更加小心，當存在疑慮時，應及時中轉開腹。在Calot三角區操作盡量輕柔，如果使用電凝鉤，保持電凝鉤上結構清晰無管道結構，保持電凝鉤后方空虛，電凝鉤緊貼膽囊壁進行分離；如果在肝門部操作創面上出現局部組織或紗布“黃染”，發現有金黃色膽汁外滲，不能心存僥幸將此誤認為毛細膽管漏，應意識到BDI。病例2術中采用電凝鉤分離，在手術結束時干紗布印壓創面，發現紗布點狀黃染，經仔細檢查，發現右肝管處一針眼大小破口漏膽汁，考慮可能術中分離時，電凝鉤后方接觸右肝管所致。

為避免因過度牽拉膽囊，造成膽管移位，在剪刀離斷“膽囊管”前，放松膽囊，保持肝總管、膽總管原位，再次確認肝總管、膽總管、膽囊管三管的關系后，方可離斷。如果存在疑慮，可以稍微剪切部分膽囊管，若發現金黃色膽汁則表明是膽總管，這可以將損傷降低到最低程度，避免完全橫斷[10]。病例3切除膽囊后發現漏膽，取出標本發現膽囊上有2個管腔，遂中轉開腹，證實為膽總管完全橫斷。

BDI重在預防，加強預防措施。如果Calot三角區致密，不能明確三管的關系或者存在疑問，經分離仍難以分辨三管關系，千萬不可強行分離，我們的經驗是采用逆行操作，并遵循沿膽囊壁精細分離的原則，術中對任何管道保持高度警惕，保證電凝鉤上將分離的組織為薄膜狀，在未明確三管的關系前，不離斷任何管道，明確三管關系后，再處理膽囊管。膽囊切除后即時復查膽囊三角，明視肝總管、膽囊管殘端、膽總管的關系，用無菌干潔紗布印壓術野，檢查是否有膽汁外滲；手術臺上解剖檢查膽囊標本，特別是術中有困難或者有疑問的，有無雙管結構及有無異常開口，如果結扎處有2個異常開口，則表明有BDI，切不可存有任何僥幸心理，與其亡羊補牢，不如未雨綢繆。

1 Andersson R, Eriksson K, Blind PJ, et al. Iatrogenic bile duct injury-a cost analysis. HPB(Oxford),2008,10(6):416-419.

2 李秀東，李 濱，王雙佳，等.腹腔鏡膽囊切除術中膽(肝)總管橫斷傷的即刻吻合修復. 中華普通外科雜志,2012,27(8):678-679.

3 吳階平，裘法祖，主編.黃家駟外科學. 北京：人民衛生出版社，2005.1272.

4 張 東，馮德元，吳 輝，等.15000例腹腔鏡膽囊切除術中膽管損傷5例分析.肝膽胰外科雜志,2010,22(3):246-247.

5 Krahenbühl L, Sclabas G, Wente MN, et al. Incidence, risk factors, and prevention of biliary tract injuries during laparoscopic cholecystectomy in Switzerland. World J Surg,2001, 25 (10):1325-1330.

6 嚴佶祺，彭承宏.復雜高位膽管損傷外科處理.中國實用外科雜志,2011,31(7)：610-612.

7 楊彤翰，劉錫能，李 靖,等.腹腔鏡膽囊切除膽管損傷的術中非影像診斷.中華肝膽外科雜志,2006,12(3):207-208.

8 Tamaki I, Hiroyuka M, Kuniyuka T, et al. Endoscopic management of laparoscopic cholecystectomy-associated bile duct injuries. J Hepatobiliary Panreat Sci,2010,10(7):534-540.

9 傅振超，梁 東，汪明慧,等.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷40例原因分析與防治.中國微創外科雜志,2008,8(1):37-38.

10 孫登群，龔仁華，王敬民,等.單中心腹腔鏡膽囊切除致膽管損傷近年變化及特點分析.中華消化內鏡雜志,2010,27(4):193-195.

(修回日期：2015-01-14)

(責任編輯：李賀瓊)

Intraoperative Treatment of Iatrogenic Bile Duct Injury: Report of 3 Cases

ZhangBin,MaoShengming,WuJunzheng,etal.

DepartmentofHepatobiliarySurgery,JinanUniversityAffiliatedQingyuanHospital,Qingyuan511518,China

Correspondingauthor:ZhangBin,E-mail: 1554406618@qq.com

【Summary】 Clinical data of 3 cases who suffered from iatrogenic bile duct injury from January 2011 to November 2013 were collected and retrospectively analyzed. Bile duct injuries were found and diagnosed during the processes of laparoscopic cholecystectomy. Two cases were initially treated with end-to-end bile duct anastomosis, while 1 case received repair operation of bile duct surgery. Postoperatively, 1 patient received a bile-intestinal Roux-Y anastomosis after 17 months and 2 patients recovered smoothly. All the 3 cases were followed up for 17, 18, and 35 months, respectively. No postoperative complications, such as fever, abdominal pain, and jaundice, were observed. We deem that examination of the Calot’s triangle is the key to prevent the misdiagnosis of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy.

Bile duct injury; Laparoscopic cholecystectomy

R657.406

B

1009-6604(2015)06-0546-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.018

2014-11-20)

* 通訊作者，E-mail：1554406618@qq.com