腹腔鏡聯合水壓灌腸腸套疊復位術治療小兒腸套疊(附6例報告)

陳朝陽 何崇偉 劉 麗 伍 銀 林 楠

(茂名市婦幼保健院小兒外科，茂名 525000)

?

·經驗交流·

腹腔鏡聯合水壓灌腸腸套疊復位術治療小兒腸套疊(附6例報告)

陳朝陽*何崇偉 劉 麗 伍 銀 林 楠

(茂名市婦幼保健院小兒外科，茂名 525000)

2011年6月～2014年11月對6例病程>72 h且血便的小兒腸套疊行腹腔鏡聯合水壓灌腸復位治療，均成功復位。6例隨訪6～24個月，平均11個月，患兒無嘔吐、血便等腸套疊復發情況。我們認為腹腔鏡聯合水壓灌腸腸套疊復位術可以動態觀察復位過程，復位準確，安全可靠。

小兒腸套疊； 腹腔鏡； 水壓灌腸復位術

急性腸套疊是嬰幼兒期的特有疾病，以往大多采用X線監視下空氣、生理鹽水灌腸復位或超聲監視下水壓灌腸復位，但發病時間>72 h且血便的小兒腸套疊大多采用切開復位。2011年6月～2014年11月我科采用B超診斷及監視下水壓灌腸復位術治療281例小兒腸套疊，其中6例發病時間>72 h且血便的患兒接受腹腔鏡聯合水壓灌腸復位治療，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，年齡3個月～5歲，平均13個月。男4例，女2例。病程3～5 d，平均4.5 d。6例均有陣發性哭鬧及果醬樣或血水樣便，5例嘔吐、低熱。體檢：患兒一般情況較差，伴有面色蒼白，精神欠佳，5例腹部膨隆，腹肌稍緊張,4例哭鬧間歇期可觸及包塊。B超表現：套疊部橫斷面呈“同心圓征”或者“靶環”狀，縱面呈“套筒征”[1]。

病例選擇標準：發病時間>72 h，血便，B超診斷小兒腸套疊。

1.2 方法

術前糾正其紊亂癥狀，滴注抗生素。氣管插管全麻。截石位，足高頭低，將主機放置于機體足側位置，手術醫師站在手術床的左端，手術助手站在手術床的右端。臍環皺褶置入3 mm trocar，CO2氣腹壓力在6～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入30°腹腔鏡，探查套疊腸管的具體情況，腹腔鏡下左中腹的直肌外緣及左下腹反麥氏點置入第2、3枚trocar。探查腹腔，了解腸管有無壞死、穿孔，腹腔內有無糞渣等。進一步確定腸套疊類型，腸管血運情況，有無原發疾病，如腸憩室等，判斷是否需要中轉開腹。將18～20號尿管置入肛門內5 cm，水囊注水25～30 ml，膨脹后塞緊肛門防止脫落及漏水，連接電腦遙控灌腸整復儀，將生理鹽水注入腸管，整復儀瓶內裝37～40 ℃生理鹽水，最大量為100 ml/kg。根據年齡設定壓力(參考壓力：<1歲壓力10 kPa，>1～<2歲壓力12 kPa，>2歲14 kPa)。如果復位困難，用腸鉗手法輔助復位套疊腸管。若腸管漿肌層撕裂或穿孔，鏡下修補處理。術畢對切口進行縫合與關閉。

2 結果

手術時間(36.4±5.4)min，出血量(5.0±0.5)ml，靜脈營養的時間(1.6±0.9)d，術后住院時間(4±1)d。腹腔鏡下能清晰看到被套入腸管復位后血運可，部分漿肌層撕裂，無穿孔。復位成功6例，其中回結型5例,回回結型1例。6例術后隨訪6～24個月，平均11個月，患兒無嘔吐、血便等腸套疊復發情況，營養狀況好。

3 討論

腸套疊系一部分腸管及其相應的腸系膜套入相鄰的腸腔之中，患病率高，中國是腸套疊發生率最多的國家(5000例/年)[2]。在嬰兒急腹中占首位，在全部小兒外科急腹癥中僅次于急性闌尾炎[3]。臨床上分為：①小腸型(包括空空型、回回型和空回型)；②回盲型；③回結型，占70%～80%；④結腸型；⑤復雜型或復套型，常見為回回結型，占10%～15%；⑥多發型[4]。腸套疊典型臨床表現為陣發性哭鬧、嘔吐、腹部包塊、果醬樣血便，小兒腸套疊血便少，腸梗阻明顯?；純涸缙跔I養狀況良好，多無發熱，但面色蒼白，煩躁不安，晚期表現萎靡不振，反應低下，脫水、嗜睡、發熱、反應遲鈍。大多患兒腹痛哭鬧，間歇期可觸及“臘腸樣”，稍活動并有輕壓痛的腫塊，多位于右上腹肝下或臍上，腸梗阻發生較晚，若不及時早期診斷治療，會導致腸壞死，可出現中毒性休克等癥狀。

非手術治療大多采用X線監視下空氣、生理鹽水或直接鋇劑灌腸復位，患兒受到X線傷害，且X線難以追蹤監護復位全程，對出現的問題不能及時處理。超聲有 “同心圓征”、“套筒征”2個腹部包塊橫縱斷面等特異性成像表現，并可快速與闌尾炎、腸重復畸形和先天性腸旋轉不良等疾病鑒別，但是對于發病時間>72 h且血便的患兒，B超下水壓灌腸復位導致腸穿孔或無法復位的幾率很大。腹腔鏡聯合水壓灌腸腸套疊復位術能很好地解決以上問題，并可快速與闌尾炎、腸重復畸形及先天性腸旋轉不良等疾病鑒別，可在直視下進行操作，套疊腸管復位過程直觀、安全、可靠。

腹腔鏡聯合水壓灌腸腸套疊復位的優點：①全麻后使用肌松藥，套疊腸管更容易復位，大大減少腸穿孔或無法復位等的發生概率；②具有腹腔鏡手術的微創優點[5]；③腹腔鏡下可以動態觀察復位過程，復位準確，本組復位準確率為100%；④復位全程在腹腔鏡下進行，術者可掌握患者的情況變化，影像清晰，復位成功明確，使復位更安全可靠；⑤溫生理鹽水灌腸即使出現腸穿孔，手術成功率也比鋇劑和(或)空氣灌腸高，因0.9% NaCl溶液對人體無刺激[6]，腹腔鏡下也能完成腸穿孔修補；⑥此項技術操作簡便，器材簡單，方便基層醫院開展。

1 蔡 威，孫 寧，魏光輝，主編，小兒外科學.第5版.北京：人民衛生出版社，2014.308-313.

2 Jay L. Grosfeld, James A. O’Neill, Jr. Eric W. Fonkalsrud, 等主編.吳曄明，主譯.小兒外科學.第6版.北京：北京大學醫學出版社，2009.1342-1343.

3 張金哲,主編.張金哲小兒外科學.北京：人民衛生出版社，2013.963-970.

4 陳朝陽.B超監視下水壓灌腸腸套疊復位術治療小兒腸套疊.中國保健營養,2012,11(269):69-70.

5 周曉純，陳延華，顧 均.超聲診斷和超聲監視下對小兒腸套疊水壓灌腸復位的觀察.中國超聲診斷雜志，2004,5(12)：931-933.

6 馬少鋒, 曹志清,陳江誼. 腹腔鏡下治療小兒難復性腸套疊. 中國微創外科雜志2010,10(8):739-740.

(修回日期：2015-04-29)

(責任編輯：李賀瓊)

[編者按] 本文作者對發病時間>72 h且血便的患兒擔心B超下水壓灌腸導致腸穿孔或無法復位而直接采取全麻下腹腔鏡聯合水壓灌腸復位治療，因病例數少，其經驗僅供參考。

Laparoscopy Combined with Water Pressure Enema Reduction for Pediatric Intussusception: Report of 6 Cases

ChenChaoyang,HeChongwei,LiuLi,etal.

DepartmentofPediatricSurgery,MaomingMaternalandChildHealthHospital,Maoming525000,China

Correspondingauthor:ChenChaoyang,E-mail:fuyouwaike@126.com

【Summary】 We summarized 6 cases of pediatric intussusception with more than 72 hours of duration and bloody stool from June 2011 to November 2014 in our department. Laparoscopy combined with water pressure enema reduction was given successfully. We believe that laparoscopy combined with water enema reduction is safe and reliable for intussusception, having advantages of direct vision of operation and accurate reduction.

Pediatric intussusception; Laparoscope; Water pressure enema reduction

R726.1

B

1009-6604(2015)06-0551-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.06.020

2014-12-11)

* 通訊作者，E-mail：fuyouwaike@126.com